潘曉明

[摘要]目的 探討不同分娩方式對巨大兒妊娠結局的影響。方法 隨機選取2014年1月—2014年11月在該院住院分娩巨大兒的患者100例，回顧性分析剖宮產(chǎn)和陰道分娩對妊娠結局的影響。結果 剖宮產(chǎn)組嬰兒的出生體重1、5 min的apgar評分與陰道分娩組相比無明顯差異。經(jīng)產(chǎn)婦在陰道分娩組中所占的比例（38.30%）明顯高于剖宮產(chǎn)組（3.77%）（P<0.05）。陰道分娩組發(fā)生難產(chǎn)的概率19.15%明顯高于剖宮產(chǎn)組0.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 對可疑巨大兒的患者，陰道試產(chǎn)是安全的，只要密切關注產(chǎn)程進展，積極處理，不會給母嬰造成較大傷害。

[關鍵詞]巨大兒；剖宮產(chǎn)；陰道分娩

[中圖分類號]R4 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）03（c）-0073-02

[Abstract]Objective To research the impact of different ways of delivery on macrosomia pregnancy outcome.Methods 100 patients of macrosomia who were hospitalized in our hospital from January 2014 to November 2014 were selected randomly . Ways of delivery，cesarean section or vaginal delivery was analyzed retrospectively to find if they had impact on the pregnancy outcome. Results There were no obvious differences in babys birth weight， 1 minutes， 5 minutes of apgar scores between the cesarean section group and the vaginal delivery group. The proportion of multipara in the vaginal delivery group（38.30%） was significantly higher than in the cesarean section group （3.77%） （P< 0.05）. The incidence of dystocia in the vaginal delivery group （19.15%） was significantly higher than in the cesarean section group（0.00%）（P<0.05）.Conclusion As to patients who were suspected of macrosomia， vaginal delivery was safe. If we paid close attention to the progress of labor and deal with it positively， there would not bring big damage to mother and baby.

[Key words]Macrosomia；Cesarean section； Vaginal delivery

巨大兒指胎兒體重達到或超過4000 g，歐美國家定義為胎兒體重達到或超過4500 g，由于國人營養(yǎng)過甚，導致巨大兒的發(fā)生率組件升高，我國發(fā)生率約為7%[1]。巨大兒對母兒均有不利影響，如增加剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)道裂傷、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、新生兒窒息等。巨大兒的診斷需出生后才能確診，雖然宮高、腹圍、B超等檢查能反映胎兒體重的大小，但目前尚無方法在出生前準確預測胎兒的體重，故給分娩方式的選擇帶來的一定的困難。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2014年1月—2014年11月在該院住院分娩巨大兒的患者100例，入選之前已排除因合并臀位、疤痕子宮、骨盆骨折、產(chǎn)程停滯、頭盆不稱等產(chǎn)科因素而選擇剖宮產(chǎn)的患者?；颊吣挲g22～42歲，平均30.34歲，孕周38～41周，平均39.41周，其中剖宮產(chǎn)54例，陰道分娩例46例。

1.2 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用c2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

剖宮產(chǎn)組嬰兒的出生體重為（4293.55±276.21）g（4000～5000g），略高于陰道分娩組嬰兒的出生體重（4177.78±187.77）g（4000～4700g），但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。剖宮產(chǎn)組1 min、5 min的apgar評分與陰道分娩組相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

經(jīng)產(chǎn)婦在陰道分娩組中所占的比例38.30%明顯高于剖宮產(chǎn)組3.77%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。其中20例經(jīng)產(chǎn)婦中有19例第一胎都不是巨大兒，有1例患者第一胎的嬰兒出生體重為4 000 g，此患者第二次分娩選擇陰道分娩，嬰兒出生體重為4250 g。

陰道分娩組發(fā)生難產(chǎn)的概率19.15%明顯高于剖宮產(chǎn)組（0.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。陰道分娩組發(fā)生的難產(chǎn)均為肩難產(chǎn)，通過采取屈大腿法+恥骨上加壓法，胎兒均順利娩出，未發(fā)生子宮破裂、會陰撕裂等產(chǎn)婦并發(fā)癥，也未發(fā)生鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、新生兒窒息等新生兒并發(fā)癥。

3 討論

研究表明，巨大兒的陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息及肩難產(chǎn)發(fā)生率均較高[2-4]。為了減少巨大兒分娩的并發(fā)癥，進行必要且準確的產(chǎn)前預測是極其重要的[5]。但目前仍無一種方法可以準確的預測胎兒出生前的體重，故給分娩時機和分娩方式的選擇帶來了一定的困難。故一些專家表示為了減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，巨大兒可放寬剖宮產(chǎn)指征[6]。endprint

陰道分娩是人類自然分娩的一種方式，它有著恢復快、產(chǎn)后可立即進食、并發(fā)癥少等優(yōu)點。巨大兒經(jīng)陰道分娩的最嚴重并發(fā)癥是肩難產(chǎn)，發(fā)生率約1.4% [7]。對母親，如處理不當可發(fā)生嚴重的陰道損傷和會陰裂傷、甚至子宮破裂、子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血、尿瘺或糞瘺。對胎兒，可引起顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷，嚴重時甚至死亡。剖宮產(chǎn)雖然在一定程度上減少了母兒并發(fā)癥的發(fā)生，但是，剖宮產(chǎn)存在許多缺點。近期并發(fā)癥有術后恢復時間長、產(chǎn)后出血發(fā)生率高、術后子宮切口血腫、周圍臟器損傷、胎兒損傷、新生兒濕肺、腹壁切口愈合不良、產(chǎn)褥病率增加[8]。遠期并發(fā)癥有盆腔粘連致下腹不適、月經(jīng)時間延長、再次妊娠需嚴格避孕2年以上、再次盆腔手術時增加手術難度等。故是否應該為了避免巨大兒陰道分娩時1.4%的肩難產(chǎn)率而對所有巨大兒行剖宮產(chǎn)結束分娩，目前仍存在不少爭議。第8版婦產(chǎn)科學建議當估計胎兒體重超過4 000 g且合并糖尿病的患者，建議行剖宮產(chǎn)術，如不合并糖尿病，可陰道試產(chǎn)，但需適當放松剖宮產(chǎn)指征[1]。

該研究通過對剖宮產(chǎn)分娩和陰道分娩的巨大兒的比較，發(fā)現(xiàn)兩組間的出生體重、1 min、5 min的apgar評分均無顯著差異。雖然陰道分娩組發(fā)生難產(chǎn)的概率高于剖宮產(chǎn)組，但通過積極處理，均未對母兒造成嚴重的不利影響，且80%以上的患者陰道分娩過程順利。因此，不能對所有懷疑巨大兒的孕婦都單純地放寬剖宮產(chǎn)指征，產(chǎn)前應正確評估胎兒體重與產(chǎn)婦骨盆的關系，進行充分的陰道試產(chǎn)。本研究表明，經(jīng)產(chǎn)婦組選擇陰道分娩的比例明顯高于初產(chǎn)婦組，故對那些經(jīng)產(chǎn)婦，可鼓勵其充分陰道試產(chǎn)。當可疑巨大兒孕婦進行陰道試產(chǎn)時，需嚴密關注產(chǎn)程進展，做好產(chǎn)鉗助產(chǎn)及處理肩難產(chǎn)的準備工作，一旦產(chǎn)程進展異常，立即積極處理，必要時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。即使發(fā)生了肩難產(chǎn)，經(jīng)過積極的處理，如進行會陰切口或加大切口、屈大腿法、恥骨上加壓法，均可順利分娩。

隨著二胎的放開，剖宮產(chǎn)造成的疤痕子宮對產(chǎn)科帶來越來越多的挑戰(zhàn)，因此我們盡可能地給病人創(chuàng)造陰道分娩的條件。對那些可疑巨大兒的患者，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)是安全的，只要密切關注產(chǎn)程進展，積極處理，不會給母嬰造成較大傷害，必要時可中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)結束妊娠。總之，巨大兒的治療應該預防為主，加強產(chǎn)前檢查時的宣教與指導，做到孕期營養(yǎng)合理化、科學化，并鼓勵孕婦適量運動，預防巨大兒發(fā)生[3]，降低剖宮產(chǎn)率和陰道分娩時的難產(chǎn)率，改善母兒預后。

[參考文獻]

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：116-118.

[2] 陳佩芬. 分娩巨大兒產(chǎn)婦的相關因素及妊娠結局分析[J].吉林醫(yī)學，2014，35（4）：768-769.

[3] 任延巍.128例巨大兒分娩方式及妊娠結局的臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014（4）： 540-541.

[4] 寧飛燕. 肩難產(chǎn)35例預防及處理臨床分析[J].中國婦幼保健，2012 27（6）： 949-950.

[5] 陳珂. 巨大兒分娩方式與母兒并發(fā)癥的探討[J].安徽醫(yī)藥，2014（1）： 140-141.

[6] 李淑霞， 常艷. 96例巨大兒分娩方式與并發(fā)癥的臨床分析[J].甘肅醫(yī)藥，2014 （6）： 424-425，426.

[7] Mansor A， Arumugam K， Omar SZ. Macrosomia is the only reliable predictor of shoulder dystocia in babies weighing 3.5 kg or more[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，149（1）： 44-46.

[8] 楊林， 何玉玫. 剖宮產(chǎn)并發(fā)癥臨床分析[J].臨床醫(yī)學，2012，32（6）：77-78.

（收稿日期：2014-12-27）endprint