寧小玲

廣西壯族自治區(qū)南寧市茅橋中心醫(yī)院，廣西 南寧 530023

濕性愈合理論治療難免性壓瘡1例體會(huì)

寧小玲

廣西壯族自治區(qū)南寧市茅橋中心醫(yī)院，廣西 南寧 530023

通過(guò)運(yùn)用濕性愈合理論對(duì)1例難免性壓瘡的成功護(hù)理病例進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)對(duì)這種病情重、癥狀重且傳統(tǒng)處置比較棘手的患者，護(hù)理人員在具備細(xì)致的臨床觀察能力和高度的責(zé)任心的同時(shí)，更需要具備豐富的?？浦R(shí)，應(yīng)用先進(jìn)的護(hù)理技術(shù)和護(hù)理理念，才有助于患者早日康復(fù)。

難免性壓瘡；護(hù)理；濕性愈合理論

壓瘡既往也稱作褥瘡，是因?yàn)榫植拷M織長(zhǎng)期受壓，持續(xù)性的缺血、缺氧和營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致皮膚及深部組織的損傷。難免性壓瘡是指有些疾病需要限制翻身，或因患者一些自身?xiàng)l件(如嚴(yán)重水腫、惡病質(zhì)、強(qiáng)迫體位等)，采用現(xiàn)有護(hù)理干預(yù)難以預(yù)防的壓瘡。筆者在2014年9月，采用濕性愈合理論治愈1例Ⅳ期難免性壓瘡患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，34歲，未婚。因“頸椎外傷后18天，頸椎手術(shù)后15天?！庇?014年7月11日平車入院。入院時(shí)患者神志清醒，精神差，形體消廋，查體：T 37.3℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 114/60mmHg，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅳ。骶尾部見一10cm×10cmⅣ期壓瘡，壓瘡內(nèi)各組織比例為75%為黃色腐肉，25%為紅色組織，創(chuàng)面輕度水腫，11～12點(diǎn)鐘方向有一約2cm的潛行竇道。

2 護(hù)理措施

2.1 評(píng)估患者的皮膚情況 預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步是積極評(píng)估患者皮膚情況。根據(jù)Braden評(píng)分量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)患者發(fā)生的危險(xiǎn)因素做定性定量的綜合分析。表1為Braden評(píng)分量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

表1 Braden 量表

該表的分?jǐn)?shù)值為6～23 分，按分值可分為4個(gè)不同等級(jí)，越低提示危險(xiǎn)性越大。15～18分為輕度危險(xiǎn)；13～14分為中度危險(xiǎn)；10～12分為高度危險(xiǎn)；9分以下為極度危險(xiǎn)。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)為患者評(píng)分：感覺為完全受損，1分；潮濕為經(jīng)常潮濕，2分；活動(dòng)為臥床，1分；移動(dòng)為完全不自主，1分；營(yíng)養(yǎng)為缺乏，2分；摩擦力和剪力1分，共評(píng)分8分，屬于極度危險(xiǎn)的患者。

2.2 壓瘡護(hù)理方法 根椐壓瘡發(fā)生的主要因素及促發(fā)因素著手，積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免局部組織長(zhǎng)期受壓，受到潮濕刺激，以及剪切力、摩擦力的發(fā)生。應(yīng)用氣墊床，同時(shí)配合全身的抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。嚴(yán)格交接班并開展健康指導(dǎo)。建立持續(xù)性壓瘡評(píng)估及匯報(bào)體系，每周定期對(duì)壓瘡情況進(jìn)行評(píng)分和反饋，并據(jù)以調(diào)整應(yīng)對(duì)措施。

在濕性愈合理論指導(dǎo)下，根據(jù)傷口顏色和滲液情況，采用新型輔料處理傷口：①黃色傷口：傷口基底有大量黃色分泌物及壞死組織，先根據(jù)瘡面壞死組織情況給予相應(yīng)的清創(chuàng)方式處理，滲液較多時(shí)，用美鹽條貼在創(chuàng)面上后外裹紗布，每日更換紗布；滲液較少時(shí)，以藻酸鹽類敷料填充，外敷有邊型美皮康敷料；根據(jù)滲液吸收情況可以每1天至2天更換一次敷料；②紅色傷口：即肉芽生長(zhǎng)期，先用0.5%碘伏消毒皮膚，再用0.9%生理鹽水沖洗并擦拭干燥，根據(jù)傷口的大小裁剪超過(guò)邊緣2cm的有邊型美皮康粘貼敷傷口，當(dāng)滲出液達(dá)到敷料的三分之二時(shí)，予以更換。

肢體康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理?；颊咭?yàn)轭i椎損傷后右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床。針對(duì)患者病情，每天予患者行四肢肌肉等長(zhǎng)收縮及關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)配合肌肉按摩，防止靜脈血栓形成和肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。護(hù)理操作時(shí)維持有效牽引，并注意預(yù)防褥瘡。頸部和頭用自制海綿小枕和沙袋固定，防止頸部向兩側(cè)移動(dòng)。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)周密的觀察和細(xì)致的護(hù)理，患者住院2個(gè)月后壓瘡痊愈，精神癥狀明顯緩解，能重新站立并行走，生活能自理。

4 討論

壓瘡多發(fā)生于足跟部、骶尾部和髖部等骨突處，在脊髓損傷、活動(dòng)受限、急重癥患者、體弱者以及老年患者身上最為常見。壓瘡的產(chǎn)生不僅會(huì)使患者原有病情加重，甚至還會(huì)因繼發(fā)感染而危及生命[2]。傳統(tǒng)的治療方法是干燥理論，即定時(shí)局部消毒，保持創(chuàng)面干燥，但因?yàn)楦稍锏膫诃h(huán)境易使細(xì)胞脫水，從而阻礙傷口的愈合。

4.1 濕性理論指導(dǎo)下新型輔料的使用 濕性傷口愈合理念是使創(chuàng)面在密閉性及半密閉性敷料下，保持其適度濕潤(rùn)的環(huán)境和適宜的溫度，以促進(jìn)傷口的愈合。濕性療法是在濕性愈合環(huán)境理論指導(dǎo)下產(chǎn)生的新療法，該療法在2000年被美國(guó)食品藥物管理署(FDA)確定為傷口處理的標(biāo)準(zhǔn)方法。該療法公認(rèn)的優(yōu)點(diǎn)是傷口小，疼痛少，愈合快。其關(guān)鍵是通過(guò)新型濕性敷料的使用，促進(jìn)壞死組織軟化溶解以及清除，同時(shí)營(yíng)造出有利于愈合的微環(huán)境[3]。

用于濕性愈合的新型濕性敷料有以下幾種：①美皮康：通過(guò)保持傷口濕潤(rùn)，創(chuàng)造出有利于傷口愈合的濕度和pH值，從而有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生。而且其固定用的粘膠能加快受壓部位的皮膚血液循環(huán)，改善局部血流狀況，加上其外層光滑防水、透氣，可減輕局部皮膚的剪切力和摩擦力[2]。②美鹽是一種飽含氯化鈉溶液的非紡織物，能在吸收傷口滲出物的同時(shí)，通過(guò)釋放出的氯化鈉溶液，溶解與吸收被感染的壞死組織，清潔傷口，縮短炎癥期，加速傷口愈合；③藻酸鹽：是在海藻中提取的一種天然多糖碳水化合物，是一種天然纖維素，該敷料能在傷口滲出液周圍能形成一層柔軟的凝膠，為傷口愈合提供理想的條件，從而促進(jìn)傷口愈合，緩解傷口疼痛。

4.2 積極評(píng)估患者情況是預(yù)防和護(hù)理壓瘡的關(guān)鍵 Braden評(píng)估量表在預(yù)防壓瘡的發(fā)生上有重要的臨床意義。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，通過(guò)使用Braden評(píng)分法，對(duì)高?；颊卟扇♂槍?duì)性措施后，可使壓瘡的發(fā)生率下降50%～60%。臨床評(píng)估時(shí)要注意逐項(xiàng)的進(jìn)行資料收集，不能主觀臆斷，尤其是針對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦及剪力、潮濕度三方面的評(píng)估要特別詳細(xì)，要與臨床患者體征相吻合。

4.3 避免局部長(zhǎng)期受壓 壓瘡患者傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓。同時(shí)，翻身是必不可少的，使用各種器械和敷料都不能替代翻身。對(duì)于長(zhǎng)期臥床不起的患者，側(cè)臥位時(shí)最好傾斜30°，側(cè)臥斜體位可有效消除大轉(zhuǎn)子及股骨部位的局部壓力，對(duì)預(yù)防壓瘡的效果較為理想。采用這種體位時(shí)，要注意保護(hù)患者，可在股骨上、肩胛骨下墊一枕頭，另兩膝之間放一枕頭。每日應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全身肢體的按摩，可以有效促進(jìn)傷口愈合。

[1]李玉清.一例難免性壓瘡患者的護(hù)理[J].青海醫(yī)藥雜志，2011，41 (9)：56-58.

[2]薛莉娜，吳越香，蘇永利.濕性愈合理論在壓瘡中的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，23(3)：331-332.

[3]蔣琪霞.傷口護(hù)理實(shí)踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2004：62-205.

[4]于虹，葛龍梅，馬忠秀.提高臨床壓瘡評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確性的督導(dǎo)體會(huì)[J].醫(yī)療裝備，2014，(5)：109-110.

寧小玲，主管護(hù)師。

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2015.01.19)