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脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)在腰椎爆裂骨折治療中的應(yīng)用

2015-05-05 11:11都江勝趙毓軍王小鐵
實(shí)用骨科雜志 2015年9期
關(guān)鍵詞:導(dǎo)航系統(tǒng)椎弓螺釘

都江勝,趙毓軍,王小鐵

(晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨二科,山西 晉城 048006)

脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)在腰椎爆裂骨折治療中的應(yīng)用

都江勝,趙毓軍,王小鐵*

(晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨二科,山西 晉城 048006)

目的 探討脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)在腰椎爆裂骨折固定中的應(yīng)用效果。方法 40 例腰椎爆裂骨折患者,其中男性28 例,女性12 例;年齡34~56 歲,平均42 歲。22 例采用脊柱導(dǎo)航(導(dǎo)航組)、18 例采用傳統(tǒng)X線透視法(傳統(tǒng)組)行椎弓根螺釘固定術(shù),并評(píng)估術(shù)后椎體高度改善程度,分析比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量和螺釘位置精準(zhǔn)度。結(jié)果 導(dǎo)航組平均手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)組相似、出血量低于傳統(tǒng)組,螺釘位置優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)組。兩組未發(fā)現(xiàn)手術(shù)近期并發(fā)癥。結(jié)論 脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)使腰椎爆裂骨折椎弓根螺釘固定手術(shù)更簡(jiǎn)便、精確和安全,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

導(dǎo)航;脊柱;腰椎爆裂骨折

腰椎爆裂型骨折是臨床常見(jiàn)的脊柱創(chuàng)傷,多由高能量暴力所致,如高處墜落傷、車禍傷等。椎體爆裂型骨折對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞較多,常累及脊柱三柱,骨塊侵占椎管,壓迫脊髓并繼發(fā)椎管狹窄,治療目標(biāo)主要是脊髓及神經(jīng)根的減壓和脊椎穩(wěn)定性重建以及生理曲度的恢復(fù)。計(jì)算機(jī)輔助外科導(dǎo)航系統(tǒng)于20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于脊柱外科[1],隨著臨床病例報(bào)道的增多,計(jì)算機(jī)輔助骨科導(dǎo)航技術(shù)顯示了較好的優(yōu)越性。本文收集我科自2010年10月至2014年10月,在脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下采用前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰椎爆裂型骨折22 例,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2010年10月至2014年10月腰椎爆裂性骨折共40 例,其中男性28 例,女性12 例;年齡34~56 歲,平均42 歲。40 例均為高處墜落傷。ASIA分級(jí):B級(jí)8 例,C級(jí)25 例,D級(jí)7 例。損傷節(jié)段:L1椎14 例,L2椎16 例,L3椎10 例。并發(fā)有血胸的27 例,出現(xiàn)失血性休克8 例,并發(fā)下肢多發(fā)骨折的4 例。術(shù)前均行腰椎X線、CT檢查,均表現(xiàn)為不穩(wěn)定的爆裂骨折,累及三柱。在40 例患者中22 例在計(jì)算機(jī)輔助骨科導(dǎo)航系統(tǒng)下行前后路聯(lián)合手術(shù)治療(導(dǎo)航組),另18 例在傳統(tǒng)的術(shù)中X線定位下行前后路聯(lián)合手術(shù)治療(傳統(tǒng)組)。

1.2 手術(shù)方法及典型病例示意

1.2.1 合并癥治療 術(shù)前有27 例患者合并有胸腔積血,對(duì)于大量胸腔積血的患者術(shù)前給予胸腔閉式引流術(shù),合并下肢骨折的患者術(shù)前給予臨時(shí)制動(dòng),對(duì)于有手術(shù)指證的患者二期給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),合并有失血性休克的患者入院時(shí)即開始積極抗休克治療。

1.2.2 手術(shù)治療流程

1.2.2.1 計(jì)算機(jī)輔助骨科導(dǎo)航系統(tǒng)下前后路聯(lián)合手術(shù)治療流程 全身麻醉,先俯臥位后路切開顯露傷椎相鄰的兩個(gè)椎的棘突,在傷椎上位椎棘突安裝導(dǎo)航Tracker并注冊(cè),3D-C型臂球頭Tracker注冊(cè),同軸掃描傷椎節(jié)段并傳輸至導(dǎo)航儀,注冊(cè)校準(zhǔn)工具和其他工具。隨后在導(dǎo)航圖像引導(dǎo)下,結(jié)合直視技術(shù)根據(jù)棘突、關(guān)節(jié)突和椎板等解剖學(xué)標(biāo)志定位。鉆孔后探針探測(cè)“五壁”證實(shí)椎弓根骨道完整,分別在傷椎相鄰椎兩側(cè)椎弓根擰入椎弓根螺釘,在椎弓根釘尾開口部安裝經(jīng)預(yù)彎前凸連接桿,擰入固定螺帽,以糾正后凸成角。隨后行縱向撐開,以恢復(fù)椎體及椎間隙高度,安裝橫向連接桿。改右側(cè)臥位,切口選自第12肋骨腋后線起點(diǎn)沿12肋骨下緣表面至肋骨尖。繼續(xù)向臍上方向延長(zhǎng)至腹直肌外側(cè)緣,切開皮膚和皮下脂肪,沿肋骨方向切斷背闊肌、前鋸肌,切開肋骨骨膜并剝離,撐開肋骨并顯露膈肌和肋膈角,沿下段切口方向切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,腹膜后間隙鈍性分離,顯露腰大肌,鈍性剝離,沿腰大肌走行分離并分別顯露傷椎椎體、上下間盤結(jié)構(gòu),切除傷椎體以及上下椎間盤、終板,顯露終板骨面,根據(jù)撐開長(zhǎng)度截選鈦網(wǎng),網(wǎng)內(nèi)填入切下的椎體松質(zhì)骨碎塊,并將鈦網(wǎng)植入椎體之間,隨后在傷椎上下臨椎體內(nèi)平行植入單釘棒前路固定螺釘,連接棒嵌入后尾端尾帽螺釘鎖定,逐層縫合、術(shù)畢。

1.2.2.2 傳統(tǒng)X線定位下前后路聯(lián)合手術(shù)治療流程 手術(shù)流程省略導(dǎo)航術(shù)前注冊(cè)的步驟,術(shù)中椎弓根定位采用X線定位下進(jìn)行,手術(shù)過(guò)程大致同上述的手術(shù)流程。

1.2.2.3 術(shù)后康復(fù)計(jì)劃 術(shù)后早期即開始下肢康復(fù)鍛煉,如踝泵練習(xí)及股四頭肌及功能鍛煉,6周內(nèi)臥床休息,預(yù)防臥床并發(fā)癥,6周后開始在胸腰部支具保護(hù)下逐步下地活動(dòng),術(shù)后3個(gè)月拍片復(fù)查,骨折愈合良好后可去支具恢復(fù)日常活動(dòng)。

1.2.3 典型病例 患者女性,50 歲,高處墜落傷,診斷為:L2椎體爆裂骨折,脊髓損傷ASIA分級(jí)為C級(jí),為不穩(wěn)定爆裂骨折,遂行腰椎前后路聯(lián)合手術(shù)。術(shù)前檢查CT、術(shù)后復(fù)查X線片見(jiàn)圖1~4)。術(shù)后3個(gè)月患者自行步入病房,下肢肌力恢復(fù)正常,大小便恢復(fù)正常,復(fù)查X線片可見(jiàn)椎體高度較術(shù)后即刻拍片無(wú)變化,內(nèi)固定物位置良好。

圖1 術(shù)前腰椎CT掃描可見(jiàn)椎管受壓60%以上

圖2 術(shù)前CT掃描可見(jiàn)L2椎體爆裂骨折,累及3柱

圖3 術(shù)后3 d復(fù)查正側(cè)位X線片可見(jiàn)腰椎前凸恢復(fù),鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置良好

術(shù)后進(jìn)行隨訪,觀察患者術(shù)后有無(wú)腰部疼痛,下肢肌力、感覺(jué)恢復(fù)情況,大小便有無(wú)障礙;觀察術(shù)后傷椎高度變化,脊柱有無(wú)再發(fā)后凸畸形改變,內(nèi)固定有無(wú)松脫、斷裂。評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后椎體高度壓縮率采用Lee等[2]的方法,其中傷椎高度采用測(cè)量側(cè)位X線骨折椎體前壁、中間和后壁高度,并取三者高度的平均值,壓縮前椎體高度取相鄰兩個(gè)椎體高度的平均值。評(píng)價(jià)椎弓根螺釘植入后精確度采用術(shù)后腰椎X線/CT檢查,以未穿過(guò)椎弓根五壁,固定的深度超過(guò)椎體的2/3但未穿過(guò)椎體前緣為優(yōu);其余只要穿過(guò)即記為偏。

圖4 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查正側(cè)位X線片可見(jiàn)骨折愈合 良好,內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng),椎體前凸無(wú)丟失

2 結(jié) 果

全部患者均獲3~48個(gè)月的隨訪,平均25個(gè)月?;颊邿o(wú)腰部疼痛,復(fù)查X線片可見(jiàn)植骨融合椎體無(wú)塌陷,內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng),神經(jīng)功能恢復(fù)明顯。8 例ASIA B級(jí)患者恢復(fù)為D級(jí),25 例ASIA C級(jí)患者中有18 例恢復(fù)為E級(jí),7 例恢復(fù)為D級(jí),7 例ASIA D級(jí)患者全部恢復(fù)為E級(jí)。

導(dǎo)航組平均手術(shù)時(shí)間為(190±20) min,傳統(tǒng)組平均手術(shù)時(shí)間為(175±14) min,導(dǎo)航組平均手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。導(dǎo)航組平均手術(shù)出血量為(578±35) mL,傳統(tǒng)組平均手術(shù)出血量為(745±40) mL,導(dǎo)航組平均手術(shù)出血量較傳統(tǒng)組相比明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。40 例患者術(shù)前傷椎的平均椎體壓縮率為(53.2±9.6)%,術(shù)后即刻拍片復(fù)查椎體平均壓縮率為(6.5±7.5)%,術(shù)后18個(gè)月后復(fù)查為(5.7±3.5)%。術(shù)后椎體壓縮率較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。術(shù)后18個(gè)月后椎體壓縮率較術(shù)后即刻差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

22 例患者后路椎弓根螺釘在計(jì)算機(jī)輔助骨科導(dǎo)航下進(jìn)行置入,共置入132枚螺釘,其中位置優(yōu)良為127枚,5枚椎弓根螺釘發(fā)生偏移,優(yōu)良率為96.4%;18 例患者采用傳統(tǒng)X線定位下置入椎弓根螺釘108枚,其中位置優(yōu)良的為96枚,優(yōu)良率為89.5%,兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腰椎爆裂骨折是較為嚴(yán)重的脊柱損傷,常伴有椎管內(nèi)占位和脊髓損傷,需行減壓手術(shù)。對(duì)于涉及三柱的腰椎爆裂骨折采用前后路聯(lián)合手術(shù)比較適宜,單純的后路減壓固定效果不夠,而且椎體前中柱呈“空殼樣表現(xiàn)”,影響穩(wěn)定性,容易發(fā)生內(nèi)固定折斷、椎體高度丟失及后凸畸形,結(jié)合前路手術(shù),可以達(dá)到前方椎管的徹底減壓。本次研究中的40 例患者,不論采用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航或者傳統(tǒng)的X線定位,椎管減壓均很徹底且神經(jīng)功能恢復(fù)明顯,損傷節(jié)段上下椎體間進(jìn)行鈦網(wǎng)植骨,恢復(fù)了椎體高度及脊柱矢狀面的平衡。從理論上講,根據(jù)Load-sharing分型[3],評(píng)分在7分或以上并有脊椎脫位的應(yīng)行前后聯(lián)合手術(shù)。

在同一個(gè)椎體置入的椎弓根螺釘越多其置釘?shù)臏?zhǔn)確性要求越高,多次定位調(diào)整釘?shù)赖奈恢脮?huì)導(dǎo)致釘?shù)涝鰧?,螺釘容易松?dòng),固定的穩(wěn)定性受到影響,而且錯(cuò)誤位置的螺釘可能會(huì)引起神經(jīng)、血管損傷。因此,準(zhǔn)確的置入螺釘成了手術(shù)成功的保證。隨著20世紀(jì)90年代脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)在脊柱外科的成功應(yīng)用,脊柱導(dǎo)航下置入椎弓根螺釘準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)得到充分的展現(xiàn)。

本研究中,導(dǎo)航組的螺釘位置優(yōu)良率達(dá)到96.4%,與國(guó)外報(bào)道[4]的脊柱導(dǎo)航下植入螺釘?shù)膬?yōu)良率相近,并且節(jié)省了反復(fù)定位及廣泛的軟組織剝離,使植入螺釘?shù)臅r(shí)間更短、患者的出血量減少。國(guó)內(nèi)徐林等[5]也報(bào)道,采用脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)較傳統(tǒng)的方法在椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入率、操作時(shí)間、手術(shù)出血量上有顯著性優(yōu)勢(shì)。雖然導(dǎo)航手術(shù)在植入椎弓根螺釘前準(zhǔn)備工作較多,但并不增加總的手術(shù)時(shí)間。而且良好位置的椎弓根螺釘,特別對(duì)于椎體高度低于平均水平的患者來(lái)說(shuō),為前路手術(shù)在椎體側(cè)方植入椎體前路螺釘提供了更大的空間。與此同時(shí),患者與手術(shù)醫(yī)師也減少了術(shù)中放射量的攝入,臨床優(yōu)勢(shì)明顯。

總之,采用計(jì)算機(jī)輔助骨科導(dǎo)航技術(shù)治療腰椎爆裂骨折,在術(shù)中能夠經(jīng)后路精確植入椎弓根螺釘,減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。前后路聯(lián)合手術(shù)減壓徹底,患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好,椎體高度無(wú)丟失。脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合前后路手術(shù)是治療重度腰椎爆裂骨折的良好方法。

[1]田偉.使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助脊柱骨折和不穩(wěn)定的固定手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(11):1218-1219.

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1008-5572(2015)09-0828-04

R683.2

B

2014-12-10

都江勝(1968- ),男,副主任醫(yī)師,晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨二科,048006。

*本文通訊作者:王小鐵

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