鐘莉莉，郭迎雪，吳 凡，趙銀龍

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130041）

妊娠期急性脂肪肝病情觀察及臨床分析

鐘莉莉，郭迎雪，吳 凡，趙銀龍＊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130041）

妊娠期急性脂肪肝（acute fattyliver ofpregnancy，AFLP）是發(fā)生在妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于初產(chǎn)婦，發(fā)病率為1／7 270－1／13 000。該病主要病變?yōu)楦闻K脂肪變性，常急性發(fā)病，病情兇險(xiǎn)，并伴有多臟器損傷，母嬰死亡率可高達(dá)20%左右［1］。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院自2008年6月－2014年6月共收治AFLP患者8例，其中初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。經(jīng)積極搶救，有7例存活，1例死亡。主要臨床資料詳見表1、表2。

表1 患者入院時(shí)臨床資料

1.2 癥狀與體征 8例患者均有不同程度的乏力以及胃腸道癥狀，如：惡心、嘔吐、厭食、上腹部不適等，并伴有進(jìn)行性加重的黃疸。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及超聲檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞升高、血小板下降、凝血指標(biāo)異常及血糖不同程度下降，如：血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)陽性，纖維蛋白原下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，低蛋白血癥，肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高，尿膽紅素陰性，總膽紅素升高等［2］。

8例患者中前5例行肝組織穿刺，光鏡下可見：肝細(xì)胞大部分濁腫，小葉結(jié)構(gòu)仍存在，胞漿疏松，肝竇狹窄，毛細(xì)膽管內(nèi)可見膽栓，有炎性浸潤(rùn)，呈氣球樣變，水樣變性，并可見微泡脂樣空泡。3例肝組織冰凍后進(jìn)行油紅“○”染色，結(jié)果顯示陽性。電鏡下可見：部分肝組織已經(jīng)發(fā)生變性，胞質(zhì)中有大量大小不等的脂肪空泡，溶酶體增多，線粒體呈長(zhǎng)桿狀，可見巨大線粒體，核膜形狀不規(guī)則，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，微絨毛消失。

表2 患者分娩伴隨癥狀

1.4 治療經(jīng)過 患者入院后，立即對(duì)其進(jìn)行了相關(guān)輔助檢查，包括：血尿常規(guī)、乙肝血清學(xué)檢測(cè)、肝腎功能、血液生化指標(biāo)檢測(cè)、凝血功能檢測(cè)、心電圖、腹部超聲、胎兒監(jiān)護(hù)等。結(jié)合臨床及輔助檢查，8例患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為妊娠期急性脂肪肝。所有患者均給予還原型谷胱甘肽（雙益?。?，進(jìn)行保肝治療，以改善肝細(xì)胞的代謝功能；輸注血液制品，如新鮮血漿，冷沉淀，凝血酶原復(fù)合物等，以補(bǔ)充凝血因子，改善凝血功能及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），同時(shí)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。8例患者術(shù)中均發(fā)生不同程度出血，其中2例患者出血量比較大，且有凝血功能障礙，故剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠的同時(shí)行子宮切除術(shù)。8例患者術(shù)后全部轉(zhuǎn)入ICU觀察病情，繼續(xù)給予保肝治療，輸注血液制品，同時(shí)預(yù)防感染以及加強(qiáng)一般支持療法。其中1例患者入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重肝損傷，并伴有頑固性腹水，凝血功能障礙，術(shù)后圍生兒死亡，產(chǎn)婦出現(xiàn)肝腎功能衰竭，肝性腦病，搶救無效死亡。另有4例患者在治療過程中出現(xiàn)腎功能障礙，糾正水、電解質(zhì)紊亂，預(yù)防酸中毒，給予適量利尿劑，減輕水潴留和心臟負(fù)荷，進(jìn)行血漿置換和血液透析治療，經(jīng)過上述治療措施，患者惡心、腹痛水腫等癥狀緩解，黃疸減退。經(jīng)血液凈化治療后患者相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有所恢復(fù)，復(fù)查超聲可見：肝實(shí)質(zhì)回聲和肝臟體積均趨于恢復(fù)。8例患者中除1例由于病情嚴(yán)重，產(chǎn)婦和圍生兒死亡外，其余7例患者經(jīng)治療均預(yù)后良好，圍生兒情況穩(wěn)定。

2 討論

2.1 病因 妊娠期急性脂肪肝的病因不明，可能機(jī)制為：①長(zhǎng)鏈3－羥酰CoA脫氫酶（LCHAD）缺乏：LCHAD是參與線粒體脂肪酸氧化過程的必需酶，LCHAD的缺乏可導(dǎo)致胎兒線粒體脂肪酸氧化功能障礙（Mitochondrial fatty acid oxidation disorders，MFAOD），代謝產(chǎn)物在患者體內(nèi)大量沉積，繼而導(dǎo)致肝臟損傷。以往研究表明：LCHAD缺乏的胎兒，產(chǎn)婦易患AFLP，發(fā)病率可達(dá)15%－25%［3］。②感染：曾有文獻(xiàn)報(bào)道：在AFLP患者的肝臟中可檢測(cè)到病毒、細(xì)菌、真菌等病原微生物，考慮AFLP可能與細(xì)菌、真菌感染有關(guān)［4］。如Luzar等曾報(bào)道過1例AFLP患者，28歲，妊娠28周，因?qū)m頸感染單純皰疹病毒（HSV），導(dǎo)致爆發(fā)性HSV性肝炎，并有AFLP的特征表現(xiàn)［5］。③妊娠期激素水平變化：孕婦體內(nèi)的雌激素、孕激素、生長(zhǎng)激素、去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等激素水平升高，使體內(nèi)脂肪動(dòng)員增加，進(jìn)入肝臟的脂肪酸增加，三酰甘油在肝臟中的合成增加，均導(dǎo)致脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積，引起AFLP［6］。④另外，也有研究認(rèn)為AFLP與妊娠期高血壓，藥物，營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)［7］。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①典型的臨床表現(xiàn)：妊娠晚期突發(fā)惡心、嘔吐、厭食、乏力、腹痛、有出血傾向及進(jìn)行性黃疸加重；②孕婦無肝炎和其他肝病史。③實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血小板計(jì)數(shù)減少，持續(xù)低血糖，凝血功能障礙，低蛋白血癥，肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高，尿膽紅素陰性，總膽紅素升高等。

2.3 治療措施 妊娠期急性脂肪肝的患者在確診后，應(yīng)立即給予保肝治療，如適量應(yīng)用雙益健，肝得健等；積極改善凝血功能，如補(bǔ)充凝血因子；同時(shí)盡快終止妊娠，以挽救母兒生命，改善預(yù)后；術(shù)后注意預(yù)防大出血，感染，肝腎功能衰竭，肝性腦病等并發(fā)癥，同時(shí)給予支持和對(duì)癥治療。另外，妊娠期急性脂肪肝的患者易發(fā)生DIC，治療過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血小板和血紅蛋白的情況，預(yù)防及早期治療DIC［8］。

2.4 結(jié)論 對(duì)于妊娠期急性脂肪肝的患者，早期診斷，早期治療，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠以及轉(zhuǎn)入ICU支持治療是現(xiàn)階段挽救孕婦生命的最好方法；治療過程中以糾正肝功能為基礎(chǔ)，同時(shí)治療相關(guān)并發(fā)癥；對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎衰竭患者可行血漿置換和血液透析治療；另外應(yīng)該加強(qiáng)孕婦妊娠期間的健康教育，增加孕產(chǎn)婦對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，從而做到早期診斷，早期治療，降低孕婦與圍生兒死亡率。

［1］陳郭金，孫 雯.妊娠急性脂肪肝的早期識(shí)別［J］.中華產(chǎn)科急救電子雜志，2014，3（3）：183.

［2］符 偉.妊娠期急性脂肪肝的特點(diǎn)研究［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（5）：345.

［3］Goel A，Jamwal KD，et al.Pregnancy－related liver disorders［J］.J Clin Exp Hepatol，2014，4（2）：151.

［4］劉雙蓮，劉麗華.急性妊娠脂肪肝的臨床分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2010，25（2）384.

［5］Douah A，Atbi F.Acute fatty liver of pregnancy［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2014，33（12）：705.

［6］陳 宇，黃亞絹，顧京紅，等.早期診斷和綜合治療妊娠期急性脂肪肝11例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（7）：544.

［7］鮑俊翠，曹炎培，于 琳.妊娠期急性脂肪肝26例臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2013，28（19）：3112.

［8］王夫川，龐秋梅.妊娠期急性脂肪肝21例臨床分析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥，2012，10（15）：35.

2014－11－01）

1007－4287（2015）09－1570－02

＊通訊作者