楊 振，張劍鋒

·論著|ORIGINAL ARTICLES·

多發(fā)傷患者不同病程感染病原菌的差異分析

楊 振1，2，張劍鋒1，2

目的 探索多發(fā)傷患者不同病程并發(fā)感染時主要病原菌的差異。方法 回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的174例多發(fā)傷患者感染病原菌情況，選擇構(gòu)成比最高的四種病原菌進行統(tǒng)計分析，按其分離時患者的住院時間分為≤9 d、10～19 d、20～29 d、≥30 d四組，觀察不同住院時間組四種病原菌的頻率分布，并采用Fisher確切概率法對各住院時間組間四種病原菌頻率分布進行兩兩比較。結(jié)果 共分離病原菌130株，革蘭陰性菌占66.2%，主要為肺炎克雷伯桿菌16.9%、銅綠假單胞桿菌13.8%、鮑曼不動桿菌12.3%；革蘭陽性菌占9.2%；真菌占24.6%，全部為念珠菌。不同住院時間組內(nèi)四種病原菌的分布有明顯差異(P<0.001)?！? d與10～19 d、≤9 d與≥30 d、10～19 d與≥30 d等不同住院時間組間的病原菌分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001，P<0.001，P<0.001)。結(jié)論 不同病程多發(fā)傷患者并發(fā)感染時主要病原菌不同，臨床在經(jīng)驗性抗菌治療時可結(jié)合患者病程合理選用抗菌藥物。

多發(fā)傷；感染；病原菌；病程

多發(fā)傷患者傷后感染發(fā)生率高，易誘發(fā)膿毒癥，進而引起多器官功能障礙綜合征，甚至死亡，這是多發(fā)傷患者渡過急性期后最主要的死亡原因[1]。因此，在獲得多發(fā)傷并發(fā)感染患者病原學(xué)檢查結(jié)果之前能否正確選用抗菌藥物，具有重要意義。雖然已有研究揭示了多發(fā)傷患者院內(nèi)感染病原菌分布的特點[2]，但在不同病程多發(fā)傷患者感染病原菌的差異尚不清楚。筆者通過分析在不同病程多發(fā)傷患者感染病原菌的差異，為多發(fā)傷并發(fā)感染時經(jīng)驗性選用抗菌藥物提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 檢索廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者電子病歷系統(tǒng)，收集2012-06至2014-06的多發(fā)傷患者病歷資料。參考《多發(fā)傷救治學(xué)》中多發(fā)傷的定義，納入標(biāo)準(zhǔn)：機體在單一致傷因素作用下，同時或相繼遭受2個或2個以上解剖部位的損傷，其中一處損傷即使單獨存在也可危及生命或肢體。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有慢性肝腎疾病、糖尿病、腫瘤性疾病；(2)長期接受放療、化療及服用激素；(3)入院時間晚于24 h，入院48 h內(nèi)死亡；(4)臨床資料不全。共有174例多發(fā)傷患者納入本研究，其中男134例，女40例，年齡4～80歲，平均(37.78±15.30)歲。

1.2 方法 查閱患者住院病歷，記錄病原學(xué)檢查標(biāo)本采集時患者的住院時間、標(biāo)本種類、檢查結(jié)果。同一患者，若兩個相同菌種標(biāo)本采集時間間隔小于7 d，無論標(biāo)本來源是否相同，均視為同一菌株。依據(jù)標(biāo)本采集時患者的住院時間分為≤9 d、10～19 d、20～29 d、≥30 d四組，統(tǒng)計分析在不同住院時間組內(nèi)，構(gòu)成比最高的前四種病原菌的分布有無差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。對不同住院時間感染病原菌的描述，采用頻率及頻率分布；對不同住院時間主要感染的四種病原菌的頻率分布有無差異，采用Fisher確切概率法進行檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05；當(dāng)各住院時間組間的四種病原菌頻率分布進行兩兩比較時，檢驗水準(zhǔn)為0.05/6。

2 結(jié) 果

2.1 菌株標(biāo)本來源情況 174例多發(fā)傷患者中有58例(33.3%)發(fā)生感染。共分離菌株130株(剔除重復(fù)菌株)，菌株標(biāo)本來源：呼吸道分泌物61.5%、尿液13.1%、體腔引流物10.0%、創(chuàng)口分泌物9.2%、血液6.2%。菌株科室來源：EICU 44.6%、中醫(yī)科23.1%、神經(jīng)外科14.6%、創(chuàng)傷骨科7.7%、康復(fù)科6.2%、其他科室3.8%。

2.2 多發(fā)傷感染病原菌分布構(gòu)成比 所分離130株菌株中各病原菌構(gòu)成比見表1。構(gòu)成比最多的前四種病原菌為肺炎克雷伯桿菌16.9%、銅綠假單胞桿菌13.8%、鮑曼不動桿菌12.3%、念珠菌24.6%，不同住院時間組內(nèi)四種病原菌的菌株數(shù)見表2。

2.3 不同住院時間組內(nèi)四種病原菌的分布情況比較 經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，不同住院時間組內(nèi)四種病原菌的頻率分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。采用Fisher確切概率法進行不同住院時間組間病原菌頻率分布的兩兩比較?！? d與10～19 d、≤9 d與≥30 d、10～19 d與≥30 d住院時間組的病原菌分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001，P<0.001，P<0.001)?！? d與20～29 d、10～19 d與20～29 d、20～29 d與≥30 d時間組的病原菌分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014，P=0.499，P=0.030)?！? d時間組主要感染病原菌為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌；10～19 d時間組主要感染病原菌為念珠菌；≥30 d時間組主要感染病原菌為銅綠假單胞桿菌。

表1 174例多發(fā)傷感染病原菌分布構(gòu)成比 (n；%)

表2 174例多發(fā)傷患者不同住院時間組內(nèi)四種病原菌的分布情況 (株)

3 討 論

多發(fā)傷患者感染發(fā)病率高，并隨著病程的延長而增加，且感染形式復(fù)雜，患者可在同一時間混合感染不同種類病原菌，也可在不同的病程階段感染不同種類病原菌[3]。本研究結(jié)果顯示，多發(fā)傷感染病原菌以革蘭陰性菌最多(66.2%)，其中以肺炎克雷伯桿菌為主(16.9%)，其次為銅綠假單胞桿菌(13.8%)、鮑曼不動桿菌(12.3%)等；革蘭陽性菌比例較少(9.2%)；真菌占24.6%。革蘭陽性菌比例較少，這可能與我院對開放性損傷患者早期實施徹底清創(chuàng)、充分引流、規(guī)范換藥以及開展負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)有關(guān)，也可能是多發(fā)傷患者感染病原菌譜變遷的結(jié)果[4]。真菌構(gòu)成比例明顯增多[2,3]，可能是因我院對真菌感染的警惕性高，特別是在ICU患者中開展連續(xù)監(jiān)測，每周至少取2次標(biāo)本行病原學(xué)檢查，一份標(biāo)本同時行細(xì)菌培養(yǎng)加真菌培養(yǎng)，提高了真菌的檢出率；也可能是由于近年來在多發(fā)傷患者中真菌感染呈上升趨勢[2]。

本研究中鮑曼不動桿菌感染較多發(fā)生于住院≤9 d。此階段內(nèi)的多發(fā)傷患者在經(jīng)受嚴(yán)重創(chuàng)傷打擊后，免疫功能處于相對抑制狀態(tài)，體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)較遲鈍，易受病原菌感染[6]。而鮑曼不動桿菌常定植在各種醫(yī)療器械表面，如氣管套管，靜脈導(dǎo)管等，極易造成院內(nèi)感染，尤其是ICU患者，本研究中源自EICU的標(biāo)本比例最多(44.6%)。多項研究顯示，氣管切開、機械通氣、各種體腔引流管、中心靜脈置管等侵入性操作是影響鮑曼不動桿菌感染的危險因素[6,7]。而在病程早期，利用中心靜脈置管監(jiān)測血流動力學(xué)及大量補液，氣管切開呼吸機治療等是大部分多發(fā)傷患者的主要治療措施。肺炎克雷伯桿菌存在于人體上呼吸道和腸道，是臨床重要的條件致病菌，其感染危險因素與鮑曼不動桿菌相似[8,9]，因而感染出現(xiàn)時間與鮑曼不動桿菌類似，易發(fā)生在病程的早期。

本研究中念珠菌感染主要發(fā)生于住院10～19 d，感染高峰期出現(xiàn)較鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯桿菌晚，可能是病程早期大量使用多聯(lián)、廣譜抗生素[10]，口腔、腸黏膜等原有念珠菌寄居的部位微生態(tài)環(huán)境失衡所致。三代頭孢菌素類藥物抗菌譜廣，可強力地抑制腸道菌群以致菌群失調(diào)，導(dǎo)致念珠菌的移位、定植、感染[11]。為盡可能避免多發(fā)傷患者感染念珠菌，在病程早期，應(yīng)注意避免頻繁更換及隨意組合使用抗生素，積極行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)用藥[11]。

多發(fā)傷患者病程后期主要感染為銅綠假單胞菌。本研究中銅綠假單胞桿菌感染多發(fā)生于住院≥30 d組，患者入院時病情較重，ISS>25分者占90%，在病程早、中期有更多的機會接受侵入性操作及長時間抗生素治療，這可能是銅綠假單胞菌感染的主要危險因素[12]，且患者在較長病程中，與醫(yī)護人員的接觸導(dǎo)致感染銅綠假單胞菌的機會將明顯增加[12]。本研究中，患者在感染銅綠假單胞菌前，已使用4種及以上抗生素者占70%，最高者達11種，且平均每人抗生素用藥時間大于30 d。

由于各主要病原菌的自然分布、毒力等特性存在差異，且在不同病程期間多發(fā)傷患者所處病理過程也不同，隨著病程進展及各種治療的進行，患者易感因素發(fā)生變化，因而不同病程感染病原菌種類分布有差異。臨床上進行經(jīng)驗性抗感染治療時，可結(jié)合患者的病程，合理選用抗菌藥物，從而縮短住院時間、減少治療費用。

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(2014-12-31收稿 2015-01-09 修回)

(責(zé)任編輯 羅發(fā)菊)

Analysis on the difference of pathogens isolated from patients with multiple trauma complicated with infection in different hospitalization day

YANGZhen1，2andZHANGJianfeng1，2.

1.DepartmentofEmergency, 2.KeyLaboratoryofEmergencyMedicineinGuangxiCollegesandUniversities，TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530007,China

ZHANGJianfeng，E-mail：zhangjianfeng930@163.com

Objective To investigate the difference of main pathogens isolated from patients with multiple trauma complicated with infection in different hospitalization day. Methods Infection situations of patients with multiple trauma treated in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University were retrospectively analyzed．Four pathogens with the highest constituent ratio were statistically analyzed．Pathogens were divided into four groups according to the different hospitalization day(≤9 d, 10-19 d, 20-29 d, ≥30 d) when they were isolated．Distribution of four pathogens in different hospitalization day groups was observed, and comparison between the four pathogens were analyzed by fisher’s exact test. Results Overall, 130 strains of pathogens were isolated. Among 130 strains of pathogens, gram negative bacteria accounting for 66.2%, main of which were Klebsiella pneumonia 16.9% follow by pseudomonas aeruginosa 13.8%, Acinetobacter baumannii 12.3%; gram positive bacteria accounting for 9.2%; fungus accounting for 24.6%，all were candida. There was a significant difference in distribution of four pathogens in different hospitalization day groups(P<0.001). Hospitalization day groups between ≤9 d and 10-19 d, ≤9 d and ≥30 d, 10-19 d and ≥30 d had a different distribution of pathogens(P=0.001,P<0.001,P<0.001). Conclusions For patients complicated infection with multiple trauma, there was a difference of the main pathogens in different hospitalization day, empirical antibacterial therapy should take the hospitalization day into account.

multiple trauma; infection; pathogen; hospitalization day

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.01.002

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃課題(桂科攻14124003-7)

楊 振，碩士，住院醫(yī)師，E-mail:814599172@qq.com

530021 南寧，廣西壯族自治區(qū)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.急診科，2.廣西高校急診醫(yī)學(xué)重點實驗室

張劍鋒，E-mail:zhangjianfeng930@163.com

R605.975