張國輝

跟骨骨折是足部較常見的骨折，約占足部骨折 的75%，全身骨折的2%［1］，常見于高處墜落后導(dǎo)致足跟部的高能量損傷，治療方法對骨折預(yù)后和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)密切相關(guān)［2］。目前多采用手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，此方法對骨折顯露較好，復(fù)位準(zhǔn)確，但由于軟組織剝離較多，易發(fā)生皮瓣壞死、骨髓炎等并發(fā)癥。隨著人們對跟骨骨折生物力學(xué)認(rèn)識的不斷提高，對微創(chuàng)技術(shù)的逐步嫻熟，應(yīng)用撬撥閉合復(fù)位空心螺釘治療跟骨骨折越來越多，此方法有效減少切開復(fù)位內(nèi)固定并發(fā)癥多的弊端。筆者分析本院應(yīng)用撬撥閉合復(fù)位空心螺釘固定和切開復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定治療的43例跟骨骨折的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年3月至2013年11月收治的43例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者，均為非開放性跟骨骨折。經(jīng)患者知情同意和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，按數(shù)字表法隨機(jī)分成2組。撬撥復(fù)位空心螺釘固定組(A組)22例，男21例，女性1例;年齡19～65歲，平均32.6歲;致傷原因:高處墜落傷21例，車禍傷1例;Sanders分型Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型1例。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組(B組)21例，男性20例，女性1例;年齡20～67歲，平均34.5歲;致傷原因:高處墜落傷19例，摔傷1例、其他1例;Sanders分型Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅳ型1例。術(shù)前常規(guī)X線攝跟骨側(cè)位、軸位片及CT掃描。2組年齡、性別、致傷原因、骨折分型、治療前病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 撬撥閉合復(fù)位空心螺釘固定組(A組) 患者行腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位，患肢常規(guī)消毒后鋪手術(shù)巾單。在C臂機(jī)透視監(jiān)控下進(jìn)行手術(shù)。首先根據(jù)術(shù)前DR和CT檢查結(jié)果設(shè)計(jì)好進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針方向。于跟骨結(jié)節(jié)后下方用4.0斯氏針垂直鉆入，并向后下外側(cè)翻轉(zhuǎn)牽引，糾正跟骨的內(nèi)翻短縮，在C臂機(jī)透視下自跟骨結(jié)節(jié)經(jīng)皮再旋入1枚導(dǎo)針，先將骨折固定。于跟腱止點(diǎn)后外側(cè)用1枚斯氏針自跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)上方，斜坡進(jìn)針，術(shù)中透視見針尖進(jìn)入跟骨距前骨折間隙處可感阻力頓減，一手握斯氏針行撬撥，將塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊撬起，糾正 B?hler角和Gissane角，在C臂機(jī)透視下用1～2枚導(dǎo)針自撬撥針下鉆入并固定骨折塊，C臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意，沿導(dǎo)針擰入空心螺釘1～2枚。再沿跟骨結(jié)節(jié)處導(dǎo)針擰入空心釘。拔出所有導(dǎo)針，縫合針孔，踝背側(cè)跖屈石膏外固定。

1.2.2 切開復(fù)位鋼板組(B組) 采用跟骨改良外側(cè)“L”形切口，一次切開皮膚和皮下組織，緊貼跟骨外側(cè)骨膜下銳性分離，牽開皮瓣。先用斯氏針打入跟骨結(jié)節(jié)，向后向外牽引外翻復(fù)位跟骨，短縮內(nèi)翻畸形。用骨膜剝離器翻開外側(cè)壁，探查關(guān)節(jié)面的骨折情況，以距下關(guān)節(jié)面為參照復(fù)位塌陷骨折塊，用細(xì)克氏針臨時(shí)固定骨折塊，透視見恢復(fù) B?hler角及Gissane角，選擇合適的可塑形鈦鋼板內(nèi)固定，對缺損嚴(yán)重的可取自體骨移植植骨。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)測量術(shù)前及術(shù)后X線片的B?hler角及Gissane角變化。(2)功能評價(jià)采用Maryland評分系統(tǒng)［3］評分:總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，≤49分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后2組患者B?hler角及Gissane角比較

2組手術(shù)后B?hler角及Gissane角均較術(shù)前明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組術(shù)后B?hler角及Gissane角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后2組B?hler角和Gissane角比較(±s)

表1 手術(shù)前后2組B?hler角和Gissane角比較(±s)

注:與同組術(shù)前比較aP＜0.05;A組為撬撥閉合復(fù)位空心螺釘固定組，B組為切開復(fù)位鋼板組

B?hler Gissane組別 例數(shù) 角 角術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A 組 22 14.21±2.52 31.83±3.64a 90.31 ±6.82 127.84 ±11.02a B 組 21 13.62±2.18 31.12±3.81a 89.15 ±5.96 130.92 ±10.23a

2.2 優(yōu)良率比較

所有患者均隨訪0.5～3年，平均隨訪18個(gè)月。2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表22組優(yōu)良率比較(例)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

A組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。B組術(shù)后3例發(fā)生皮膚邊緣壞死，1例發(fā)生傷口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為19.04%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量及住院時(shí)間比較

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量、住院時(shí)間均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量及住院時(shí)間比較(±s)

表3 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量及住院時(shí)間比較(±s)

注:與B組比較aP＜0.05;A組為撬撥閉合復(fù)位空心螺釘固定組，B組為切復(fù)發(fā)位鋼板組

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中術(shù)后出血量(ml) 住院時(shí)間(d)A 組 22 1.0±0.5a 30 ±10a 7±3a 21 2.0 ±1.0 150 ±50 16 ±4 B組

3 討論

跟骨骨折治療的目的是恢復(fù)正常的足部外形及關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和B?hler角及Gissane角的正常角度，避免出現(xiàn)骨折后畸形、疼痛和跛行等后遺癥［4］。跟骨骨折后應(yīng)恢復(fù)跟骨軸線和內(nèi)側(cè)壁，從而恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力平衡，負(fù)重重新恢復(fù)到載距突和內(nèi)側(cè)壁上，使距下關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定性，從而提高患者的生活質(zhì)量。

尤其是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)固定材料和手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)逐漸成為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的主要方法，該方法能夠較好地恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)B?hler角和Gissane角，恢復(fù)跟骨高度、寬度及長度。鋼板固定更為牢靠，可早期進(jìn)行功能鍛煉，減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生［5］。但該手術(shù)對軟組織損傷較大，有學(xué)者報(bào)道術(shù)后切口局部皮膚壞死的概率高達(dá)25%［6］。本組有3例發(fā)生皮膚邊緣壞死，1例發(fā)生切口感染，發(fā)生率為 19.04%，與楊輝等［7］報(bào)道的19.7%相似。且手術(shù)切開需等待患足腫脹消退，術(shù)前等待時(shí)間較長，Tennent等［8］認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后用藥時(shí)間長，而且要在骨折愈合后二次取出內(nèi)固定，費(fèi)用較高，痛苦大，二次手術(shù)增加了軟組織并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Forgon等［9］最先報(bào)道了經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定治療跟骨骨折。Abdelgaid［10］采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療60例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，認(rèn)為此術(shù)式適用于大部分跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是存在軟組織條件不良時(shí)。Rammelt等［11］采用經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折68例，術(shù)后無一例發(fā)生軟組織并發(fā)癥，距下關(guān)節(jié)鏡證實(shí)距下關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位，隨訪期間臨床療效滿意;認(rèn)為經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明，2種方法均可治療絕大多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，兩者在術(shù)后功能優(yōu)良率、術(shù)后B?hler角及Gissane角恢復(fù)角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但閉合復(fù)位空心螺釘組術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯優(yōu)于切開復(fù)位鋼板固定組。

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