李來，孫國鋒，辛建軍，周巖冰

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普通外科，山東 青島 266042； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科)

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FTS理念對胃癌腹腔鏡術(shù)后病人免疫功能影響

李來1，孫國鋒1，辛建軍1，周巖冰2

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普通外科，山東 青島 266042； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科)

目的 探討加速康復(fù)外科(FTS)理念對行腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人術(shù)后免疫功能影響。方法 2012年10月—2014年10月，于青島大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科選擇因遠(yuǎn)端胃癌行腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的病人80例,隨機(jī)分為FTS組和對照組。FTS組采用FTS理念指導(dǎo)圍手術(shù)期處理，對照組給予傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理。比較兩組病人術(shù)后1、3 d C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)以及T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+T細(xì)胞及CD4+/CD8+)水平。結(jié)果 兩組病人術(shù)前各指標(biāo)差異均無顯著性(P>0.05)。術(shù)后1 d，兩組病人CRP水平均較術(shù)前增高，但FTS組低于對照組(t=2.032,P<0.05)。術(shù)后1、3 d，兩組病人IL-6水平均高于術(shù)前，但FTS組低于對照組(t=2.248、2.368,P<0.05)。術(shù)后1、3 d，兩組病人IgM水平均較術(shù)前下降，對照組下降更為明顯(t=2.832、2.444,P<0.05)。術(shù)后1、3 d，兩組病人CD3+和CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+均明顯低于術(shù)前，除術(shù)后3 d CD3+T細(xì)胞外，對照組下降更為明顯(t=2.152～4.744,P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用FTS理念指導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)，能夠減輕胃癌病人術(shù)后炎癥反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體的免疫功能，可能對病人的術(shù)后康復(fù)及預(yù)后起到積極作用。

加速康復(fù)外科；胃腫瘤；腹腔鏡檢查；免疫活性

加速康復(fù)外科(FTS)理念由丹麥外科醫(yī)生KEHLET提出[1]，近年來在歐美國家被極力推廣，并逐漸被國內(nèi)同行接受。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理對圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)重視不足，導(dǎo)致手術(shù)本身及麻醉等應(yīng)激影響病人術(shù)后康復(fù)。而FTS是將圍手術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合在一起，采取優(yōu)化的臨床路徑,強(qiáng)調(diào)減少手術(shù)及圍手術(shù)期處理導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)器官功能早期康復(fù)。FTS對開腹的結(jié)腸癌有明顯加速康復(fù)的作用，但目前FTS理念指導(dǎo)腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的臨床隨機(jī)對照研究較少。本研究旨在探討FTS理念對行腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人機(jī)體免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年10月—2014年10月，選擇于青島大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科因遠(yuǎn)端胃癌行腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)及胃腸吻合術(shù)的病人80例，年齡39～66歲。入組前均獲醫(yī)院倫理委員會、病人及病人家屬的同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行新輔助化療者；有自身免疫性疾病、代謝性疾病、腎炎、高血壓、糖尿病、心腦血管病病史者；有嚴(yán)重器官功能障礙者；中轉(zhuǎn)開腹者；有其他可能影響病人免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)的疾病。利用SPSS 10.0編程生成隨機(jī)數(shù)字表并按照1∶1的比例將病人分為FTS組和對照組，每組40例。

1.2 圍手術(shù)期處理方法

FTS組采用FTS理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理。對照組采用傳統(tǒng)方法處理。兩種處理方法見表1。

表1 兩種圍手術(shù)期處理方法比較

1.3 手術(shù)操作

術(shù)前由兩位副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師共同進(jìn)行術(shù)前評估，確定手術(shù)指征。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。均采用全身麻醉，取仰臥位頭高足低人字形體位，均行腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)及胃腸吻合術(shù)。對照組有3例因為術(shù)中損傷血管或粘連嚴(yán)重、止血困難而中轉(zhuǎn)開腹，1例術(shù)中出現(xiàn)心力衰竭，以上4例予以排除。

1.4 觀察指標(biāo)

所有病人均于手術(shù)前及術(shù)后1、3 d清晨采集空腹靜脈血，用于檢測以下指標(biāo)。①炎癥反應(yīng)指標(biāo)：采用免疫散射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)，采用集成芯片法檢測白細(xì)胞介素6(IL-6)。②免疫狀態(tài)指標(biāo)：采用免疫散射比濁法檢測血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)，采用免疫熒光法檢測病人外周血T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+T細(xì)胞及CD4+/CD8+比值)。③手術(shù)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組病人術(shù)前CRP、IL-6水平比較差異均無顯著性(P>0.05)。術(shù)后1 d，兩組病人CRP水平均較術(shù)前增高，但FTS組低于對照組(t=2.032,P<0.05)；術(shù)后3 d，兩組病人CRP水平較術(shù)后1 d降低，但仍高于術(shù)前，兩組之間比較差異無顯著意義(P>0.05)。術(shù)后1、3 d，兩組病人IL-6水平均高于術(shù)前，但FTS組低于對照組(t=2.248、2.368,P<0.05)。見表2。

2.2 兩組免疫狀態(tài)指標(biāo)比較

兩組病人術(shù)前各免疫指標(biāo)差異均無顯著意義(P>0.05)。術(shù)后1 d，兩組病人IgM較術(shù)前下降，對照組下降更為明顯(t=2.832,P<0.05)；術(shù)后3 d，F(xiàn)TS組與術(shù)前相比無顯著變化，對照組仍低于術(shù)前，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.444,P<0.05)。兩組病人術(shù)后IgA和IgG比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。術(shù)后1 d，兩組病人CD3+、CD4+T細(xì)胞及CD4+/CD8+比值明顯低于術(shù)前，對照組下降更為明顯(t=2.152～2.421,P<0.05)。術(shù)后3 d，兩組病人CD3+T細(xì)胞仍低于術(shù)前，但兩組間比較差異無顯著性(P>0.05)；兩組CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+均低于術(shù)前，對照組降低更為明顯(t=2.392、4.744,P<0.05)。見表4。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

FTS組2例病人、對照組5例病人術(shù)后第4天腹腔引流量仍在200 mL以上，予以繼續(xù)引流，引流量減少至拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除引流管。FTS組1例病人術(shù)后拔除引流管后出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)12.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.825，給予抗生素治療3 d后復(fù)查好轉(zhuǎn)。FTS組病人未見因術(shù)前禁食禁飲時間縮短導(dǎo)致的食管反流窒息。兩組病人均未出現(xiàn)胰腺及腸管損傷、腸瘺、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組病人手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)的比較

表3 兩組病人手術(shù)前后免疫球蛋白水平比較

表4 兩組病人手術(shù)前后T細(xì)胞亞群的變化

3 討 論

FTS理念在結(jié)直腸外科領(lǐng)域首先被應(yīng)用并最為成功，取得的經(jīng)驗也最多，但時至今日，F(xiàn)TS理念已從早期的胃腸外科傳統(tǒng)手術(shù)逐步擴(kuò)展到腹腔鏡下多學(xué)科專業(yè)。臨床試驗及薈萃分析均表明，F(xiàn)TS指導(dǎo)的腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)的腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)相比，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，常見并發(fā)癥發(fā)生率低[2-3]。有研究表明，對于行胃癌根治術(shù)的病人，F(xiàn)TS可顯著縮短住院時間，減少住院費用，降低術(shù)后病率、再入院率和病死率，提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量[5]。該研究同時指出，F(xiàn)TS能減輕胰島素抵抗，如果能夠認(rèn)真貫徹實施，可能對糖尿病病人更為有利。在臨床試驗的基礎(chǔ)上，F(xiàn)TS對術(shù)后機(jī)體免疫功能的影響也日益受到重視。外科手術(shù)的創(chuàng)傷以及傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理均可導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致術(shù)后免疫功能受損。機(jī)體免疫主要機(jī)制為體液免疫和細(xì)胞免疫，其中體液免疫主要通過補(bǔ)體和免疫球蛋白實現(xiàn)，細(xì)胞免疫為機(jī)體抗腫瘤主要免疫機(jī)制，其效應(yīng)是通過體內(nèi)的免疫活性細(xì)胞，主要是NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞完成，細(xì)胞免疫的狀態(tài)直接反映機(jī)體的抗瘤免疫功能。CD3+T細(xì)胞代表總T淋巴細(xì)胞，根據(jù)T細(xì)胞上CD4、CD8表達(dá)，可分為CD4+、CD8+T細(xì)胞，CD4+/CD8+可反映機(jī)體免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，比值降低說明機(jī)體免疫功能低下。CRP客觀體現(xiàn)機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度[4]。有作者認(rèn)為，傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理，術(shù)前長時間禁飲食以及機(jī)械灌腸等腸道清潔準(zhǔn)備，可能會導(dǎo)致腸道正常生理功能紊亂，菌群失調(diào)、細(xì)菌易位，加重感染發(fā)生的概率[5-6]。同時，術(shù)前長時間的禁飲食也會導(dǎo)致機(jī)體體液丟失、電解質(zhì)紊亂、術(shù)中低糖血癥及有效循環(huán)血容量不足，使術(shù)中輸液量增大，心、肺、腎功能負(fù)擔(dān)加重，從而加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。而FTS對機(jī)體術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞免疫功能影響較小，臟器功能恢復(fù)較快。有研究顯示，F(xiàn)TS組病人的抗生素使用時間、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)均好于傳統(tǒng)處理組[7-8]。FTS對胃癌病人體液免疫影響較小,更有利于術(shù)后康復(fù)。官豐菊等[9]認(rèn)為，胃癌病人抑郁情緒因素屬于不良刺激，影響疾病臨床康復(fù)，而FTS理念旨在降低不良情緒帶來的應(yīng)激，減輕不良應(yīng)激可能導(dǎo)致的免疫抑制。

本研究結(jié)果顯示，采用FTS理念與傳統(tǒng)理念指導(dǎo)胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期處理，術(shù)后1 d病人的炎癥反應(yīng)指標(biāo)較術(shù)前明顯升高，術(shù)后3 d部分指標(biāo)開始降低，但仍高于術(shù)前水平。總體來說，F(xiàn)TS組炎癥反應(yīng)指標(biāo)低于對照組，表明FTS組炎癥反應(yīng)較輕。FTS組術(shù)后3 d CD3+T細(xì)胞略低于術(shù)后1 d，而對照組術(shù)后3 d CD3+T細(xì)胞已經(jīng)開始回升，術(shù)后3 d FTS組CD3+T細(xì)胞雖然高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本數(shù)量少有關(guān)。兩組病人其他各項細(xì)胞免疫指標(biāo)均于術(shù)后1 d下降，于術(shù)后3 d開始回升，尤其是FTS組CD4+/CD8+術(shù)后3 d已基本恢復(fù)到術(shù)前水平?？傮w來看，術(shù)后FTS組各項細(xì)胞免疫指標(biāo)優(yōu)于對照組，說明FTS組有較好的細(xì)胞免疫狀態(tài)，提示其術(shù)后抗腫瘤的能力可能優(yōu)于對照組。FTS組術(shù)后IgM高于對照組，但兩組病人術(shù)后IgA、IgG差異無顯著性，可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)，另外IgG半衰期長，血液中IgG水平并不能反映機(jī)體即時的免疫功能狀況。IgG、IgA是機(jī)體抗感染免疫的主力抗體，本文結(jié)果表明FTS對病人術(shù)后短期的體液免疫功能可能無明顯影響。

綜上所述，胃癌病人應(yīng)用FTS理念指導(dǎo)腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，較傳統(tǒng)腹腔鏡下手術(shù)能夠減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體的免疫功能，可能對病人的術(shù)后康復(fù)及預(yù)后起到積極作用。

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(本文編輯 馬偉平)

EFFECT OF FAST TRACK SURGERY ON IMMUNE FUNCTION AFTER LAPAROSCOPIC SURGERY FOR PATIENTS WITH GASTRIC CANCER

LILai,SUNGuofeng,XINJianjun,ZHOUYanbing

(Department of General Surgery, The Second Affi-liated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266042, China)

ObjectiveTo investigate the effect of fast track surgery (FTS) on immune function in patients after laparoscopic radical resection for gastric cancer.MethodsDuring October 2012—October 2014, 80 patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy for distal-end gastric cancer in our department were enrolled in this study, the patients were randomized to FTS group and control group. The patients in the FTS group received perioperative FTS care, and those in the control group were offered conventional care. The levels of CRP, IL-6, IgA, IgG, IgM, CD3+, CD4+, and CD4+/CD8+were detected, before and one and three days after surgery. The results were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in all the parameters between the two groups before operation (P>0.05). One day after surgery, CRP in both groups was higher than before surgery, but that in the FTS group was lower than that in the control group (t=2.032,P<0.05). One and three days after surgery, the findings of several parameters were as follows: IL-6 in both groups was higher than before surgery, but that in the FTS group was lower versus the control (t=2.248,2.368;P<0.05); IgM level in both groups was lower than before surgery, but that in the control group was much lower (t=2.832,2.444;P<0.05); CD3+, CD4+and CD4+/CD8+decreased significantly in both groups, that in the control group were much obvious, except CD3+three days after surgery (t=2.152-4.744,P<0.05).ConclusionApplying fast-track surgery philosophy to guide laparoscopic surgery can relieve postoperative inflammatory reaction in patients undergoing surgery for gastric cancer, protect patient’s immune function, and play an active role in rehabilitation and prognosis.

fast track surgery; stomach neoplasms; laparoscopy; immunocompetence

2015-03-28;

2015-05-29

李來(1974-)，男，博士研究生，主治醫(yī)師。

周巖冰(1964-)，男，碩士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。

R619

A

1008-0341(2015)04-0451-04