彭庚 謝文燕 劉東亮 董艷彩 胡新榮

急診PCI術(shù)前靜脈應(yīng)用替羅非班聯(lián)合術(shù)中冠脈內(nèi)小劑量給藥的臨床研究

彭庚 謝文燕 劉東亮 董艷彩 胡新榮

目的 探討急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)前靜脈應(yīng)用替羅非班聯(lián)合術(shù)中冠脈內(nèi)小劑量給藥的療效和安全性。方法 102例行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者, 隨機(jī)分為研究組(52例)和對(duì)照組(50例)。研究組術(shù)前應(yīng)用替羅非班, 對(duì)照組術(shù)前未應(yīng)用。比較兩組梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)自發(fā)再通率, PCI術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生率, 術(shù)后7 d主要心血管事件(MACE)及出血事件發(fā)生率。結(jié)果 研究組介入治療前冠脈造影提示IRA自發(fā)再通率高于對(duì)照組, 術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流的發(fā)生率要低于對(duì)照組, 組間比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組術(shù)后7 d的MACE事件的發(fā)生率低于對(duì)照組, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重出血事件。結(jié)論 急診PCI術(shù)前靜脈應(yīng)用替羅非班聯(lián)合術(shù)中冠脈內(nèi)小劑量給藥的方法在IRA血流改善方面優(yōu)于術(shù)中冠脈內(nèi)給藥, 同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

急性心肌梗死；介入治療；替羅非班

急診PCI可以迅速開(kāi)通STEMI患者罪犯血管, 但術(shù)中易發(fā)生“慢血流”和“無(wú)復(fù)流”, 嚴(yán)重影響STEMI患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后, 而血管遠(yuǎn)端微循環(huán)血栓栓塞是其發(fā)生的主要機(jī)制。替羅非班是一種非肽類(lèi)小分子血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(GPI), 作用在血小板聚集的最后環(huán)節(jié), 具有非常強(qiáng)的抗血小板聚集作用, 可以減少“慢血流”和“無(wú)復(fù)流”的發(fā)生, 改善急診PCI患者預(yù)后。目前術(shù)前靜脈給藥與術(shù)中冠脈內(nèi)給藥的療效比較仍存在爭(zhēng)議, 而兩者研究的有效性及安全性尚不明確。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照, 觀察急診PCI術(shù)前靜脈應(yīng)用替羅非班聯(lián)合術(shù)中冠脈內(nèi)小劑量給藥的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月～2014年3月在本院行急診PCI的STEMI患者共102例, 記錄患者性別、年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、既往心肌梗死病史、梗死部位、心功能等基線(xiàn)資料。根據(jù)術(shù)前是否聯(lián)合靜脈應(yīng)用替羅非班, 分為研究組(52例)和對(duì)照組(50例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)及急診PCI手術(shù)指征；②同意接受急診PCI治療；③符合醫(yī)院倫理, 并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)替羅非班過(guò)敏；②近1年具有臨床意義的出血史；③近1年腦卒中病史；④合并惡性腫瘤病史；⑤嚴(yán)重肝腎功能、凝血功能異常。兩組患者性別、年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、既往心肌梗死病史、梗死部位、心功能等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入院時(shí)一般資料及臨床特征比較

表1 兩組患者入院時(shí)一般資料及臨床特征比較

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；與對(duì)照組比較, P＞0.05

項(xiàng)目研究組(n=52)對(duì)照組(n=50)P年齡(歲)57.11±9.21 57.89±9.01 0.86性別(男)34(65.38)32(64.00)0.93高血壓21(40.38)21(42.00)0.81血脂異常23(44.23)22(44.00)0.90糖尿病9(17.31)9(18.00)0.92既往心肌梗死5(9.62)4(8.00)0.32心電圖提示梗死部位前壁28(53.85)26(52.00)0.65前間壁5(9.62)5(10.00)0.89下壁19(36.54)19(38.00)0.42 LVEF(%)0.51±0.06 0.50±0.06 0.96

1.2 治療方法 研究組給予國(guó)產(chǎn)替羅非班注射液(欣維寧,武漢遠(yuǎn)大)10 μg/kg(3 m in內(nèi))負(fù)荷劑量靜脈推注, 續(xù)以0.1～0.15 μg/(kg·min)劑量維持靜脈滴注36 h, 同時(shí)PCI術(shù)中指引導(dǎo)絲通過(guò)后冠脈內(nèi)注射替羅非班3 μg/kg。對(duì)照組患者PCI術(shù)中指引導(dǎo)絲通過(guò)后冠脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg, 續(xù)以0.1～0.15 μg/(kg·min)劑量維持靜脈滴注36 h。所有患者術(shù)前均完善常規(guī)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。PCI僅處理IRA, PCI操作按標(biāo)準(zhǔn)PCI術(shù)實(shí)施, 術(shù)中均置入藥物洗脫支架(DES)。兩組患者術(shù)后均按STEMI指南急診PCI術(shù)后常規(guī)用藥。術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥均按照指南處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 IRA血流改善 ①I(mǎi)RA自發(fā)再通：介入治療前冠脈造影提示罪犯血管已再通, 恢復(fù)TIMI 2或3級(jí)血流。②IRA慢血流、無(wú)復(fù)流：PCI術(shù)后冠脈血管腔達(dá)到再通, 無(wú)顯著殘余狹窄或夾層, 仍然存在前向血流障礙(TIMI血流≤2級(jí)),其中TIMI 1～2級(jí)為慢血流, TIMI 0級(jí)為無(wú)復(fù)流。

1.3.2 有效性及安全性終點(diǎn) 有效性終點(diǎn)為術(shù)后7 d MACE包括心源性死亡、非致死性再梗死、心絞痛再發(fā)作、靶血管再次血運(yùn)重建的發(fā)生率；安全性終點(diǎn)為術(shù)后7 d出血事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IRA自發(fā)再通率及慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生率比較 研究組介入治療前冠脈造影提示IRA自發(fā)再通率高于對(duì)照組,術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流的發(fā)生率要低于對(duì)照組, 組間比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)的比較［n(%)］

2.2 兩組有效性終點(diǎn)及安全性終點(diǎn)比較 兩組有效性終點(diǎn)術(shù)后7 d MACE的發(fā)生率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但研究組指標(biāo)較好。研究組術(shù)后7 d有2例穿刺處皮下輕度淤血、血腫, 對(duì)照組有1例穿刺處皮下輕度淤血、血腫, 兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥, 兩組安全性終點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后7 d MACE發(fā)生情況及出血情況比較［n(%)］

3 討論

急診PCI術(shù)是指南推薦的STEMI患者首選治療策略, 而術(shù)中發(fā)生慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象, 直接影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后［1］。GPI通過(guò)占據(jù)GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合位點(diǎn), 阻礙纖維蛋白原與其結(jié)合, 在最終環(huán)節(jié)抑制了血小板的聚集, 可以有效的預(yù)防冠脈內(nèi)血栓形成, 減少慢血流、無(wú)復(fù)流的發(fā)生, 可以顯著降低行急診PCI的STEMI患者的MACE事件的發(fā)生率［2,3］。替羅非班是GPIIb/IIIa受體的小分子非肽類(lèi)拮抗劑, 能夠劑量依賴(lài)性的抑制GPⅡb/Ⅲa受體介導(dǎo)的血小板聚集, 是一類(lèi)強(qiáng)效而安全的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑［4］。替羅非班常規(guī)為靜脈內(nèi)給藥, 也可冠脈內(nèi)給藥, 但使用的方法及時(shí)機(jī)的優(yōu)劣比較仍有許多爭(zhēng)議。Van’t Hof 等［5］研究提示早期高劑量靜脈應(yīng)用替羅非班能夠改善心肌再灌注, 并使MACE事件下降, 但需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。但術(shù)前靜脈給藥聯(lián)合術(shù)中冠脈內(nèi)給藥對(duì)STEMI患者術(shù)后冠脈血流、MACE事件的影響是否優(yōu)于單純術(shù)中冠脈內(nèi)給藥, 同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。本研究采用術(shù)前靜脈應(yīng)用替羅非班聯(lián)合術(shù)中冠脈內(nèi)小劑量給藥的方法與單純術(shù)中冠脈內(nèi)給藥比較, 發(fā)現(xiàn)研究組IRA的血流改善要優(yōu)于對(duì)照組, 且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；同時(shí)研究組術(shù)后7 d的MACE事件的發(fā)生率亦低于對(duì)照組, 但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組出血事件增加, 不過(guò)均為輕微出血, 且與對(duì)照組相比出血事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述, 術(shù)前靜脈應(yīng)用替羅非班聯(lián)合術(shù)中冠脈內(nèi)小劑量給藥的方法在IRA血流改善方面要優(yōu)于單純術(shù)中冠脈內(nèi)給藥, 同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn), 但限于樣本偏小, 結(jié)論還需大規(guī)模、多中心的臨床研究來(lái)證實(shí)。

［1］ Zhou H, He XY, Zhuang SW, et al.Clinical and procedural predictors of no-reflow in patients with acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention.World J Emerg Med, 2014, 5(2):96-102.

［2］ Balghith MA.High bolus tirofiban vs abciximab in acute stemi patients undergoing primary pci-the tamip study.Heart Views, 2012, 13(3):85-90.

［3］ 沈杰, 張奇, 張瑞巖, 等.急診冠狀動(dòng)脈支架術(shù)聯(lián)合國(guó)產(chǎn)替羅非班治療急性ST段抬高性心肌梗死的臨床療效和安全性.中華心血管病雜志, 2007, 35(11):1005-1009.

［4］ Kleiman NS.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of glycoproteinⅡb-Ⅲa inhibitors.Am Heart J, 1999, 138(4Pt2):263-275.

［5］ Van’t Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, et al.Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing p rimary angioplasty (On-TIME2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial.Lancet, 2008, 372(9638):537-546.

C linical research of p reoperative tirofiban com bined w ith in traoperative sm all dose in tracoronary adm inistration in em ergency PCI su rgery

PENG Geng, XIE Wen-yan, LIU Dong-liang, et al.Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Luohe Medical College/Luohe City Central Hospital, Luohe 462000, China

Objective To investigate the curative effect and safety of preoperative tirofiban combined with intraoperative small dose intracoronary administration in emergency percutaneous coronary intervention (PCI) surgery.Methods A total of 102 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) were randomly divided into research group (52 cases) and control group (50 cases).Tirofiban was given to the research group before operation, while not to the control group.Comparisons were made on spontaneous recanalization rate of infarction related artery (IRA), incidences of slow flow and no-reflow in PCI, and incidences of major adverse cardiovascular events (MACE) and bleeding events in 7 d after PCI between the two groups.Results The research group had higher spontaneous recanalization rate of IRA showed by coronary angiogram than the control group, and its incidences of slow flow and no-reflow were lower than the control group.The differences between the two groups had statistical significance (P＜0.05).The research group had lower incidence of MACE events in 7 d after surgery than the control group, but their difference had no statistical significance (P＞0.05).Both groups had no severe bleeding events.Conclusion Preoperative tirofiban combined with intraoperative small dose intracoronary administration in emergency PCI surgery provides better effect in improvement of IRA flow than intraoperative intracoronary adm inistration, without risk of bleeding as well.

Acute myocardial infarction; Interventional therapy; Tirofiban

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.003

2015-02-27］

462000 漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院, 漯河市中心醫(yī)院心內(nèi)科

彭庚