劉建華

東莞藥品改革一年，在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也直接影響到醫(yī)院收益或者藥房運(yùn)營，即便是增加診斷費(fèi)和政府補(bǔ)助，也很難與用藥收益持平

從今年起，東莞將在全市全部40所公立醫(yī)院推行“醫(yī)藥分開”，全面取消公立醫(yī)院現(xiàn)行藥品加成政策，所有藥品實行零差率銷售。據(jù)估算，此舉將為患者減負(fù)近1.3億元。

近年來，從中央到地方一直在探索解決“看病難、看病貴”的問題。2013年9月，東莞市政府對外公布《東莞市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)實施意見》（下稱《意見》），明確公立醫(yī)院將取消藥品加成，改為政府補(bǔ)助?！敖?jīng)過5家醫(yī)院一年的試點(diǎn)運(yùn)行，今年1月1日起，在全市40家公立醫(yī)院全面推行?！睎|莞市衛(wèi)生和計劃生育局局長金行中在接受《小康》記者采訪時表示，在醫(yī)改進(jìn)程中，實現(xiàn)醫(yī)藥分開有多種探索路徑，但無論哪一種，最關(guān)鍵的都是要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。

取消藥品加成，少掏了4723萬

2013年9月，東莞市出臺《東莞市試點(diǎn)公立醫(yī)院實施取消藥品加成政策補(bǔ)償方案（試行）》，從當(dāng)年10月1日起，選取市第三人民醫(yī)院等5家公立醫(yī)院開展實施取消藥品加成政策試點(diǎn)工作，所有藥品實行零差率銷售，原來藥品加成收入通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償90%、財政資金補(bǔ)助10%，同時建立減少藥品使用量、財政資金“以獎代補(bǔ)”、節(jié)約社?；鹑~獎勵機(jī)制。提高的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

按照中央的政策規(guī)定，醫(yī)院可以在用藥上提高15%的價格，而這15%的價格上浮，卻成為了醫(yī)院收益的主要來源。據(jù)《小康》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在東莞的很多醫(yī)院，醫(yī)藥收益占到了整個醫(yī)院收益30%-50%的比例。

東莞實施藥品零差率銷售之后，除了財政補(bǔ)償之外，門診診查費(fèi)也按醫(yī)生職稱的不同而有了不同幅度的增加。普通門診從原來的3元提高至10元，副主任醫(yī)師從6元提高至13元，主任醫(yī)師從8元提高至15元，急診診查費(fèi)、住院診查費(fèi)以及住院護(hù)理費(fèi)則均提高了10-30元不等。2014年，5家試點(diǎn)醫(yī)院通過上調(diào)這三項費(fèi)用增加收入4607萬元，基本彌補(bǔ)了藥品零差率銷售的讓利，調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)收入的結(jié)構(gòu)，也調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性。金行中稱，“提高診查費(fèi)是醫(yī)務(wù)人員價值的體現(xiàn)。”

試點(diǎn)醫(yī)院實施取消藥品加成政策一年來，為群眾減輕藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)4723萬元，其中，門診平均每診療人次藥品讓利10.22元，平均每診療人次費(fèi)用為159.3元，與同期對比下降2.5%（參保患者費(fèi)用下降約8.8%，非參?；颊哔M(fèi)用下降約1.6%）。住院患者每床日藥品讓利20.82元，惠及302萬余名門診患者和6.6萬名住院患者，基本實現(xiàn)了改革初衷。

“東莞市公立醫(yī)院取消藥品加成改革從確保人民群眾用藥安全，維護(hù)健康的長遠(yuǎn)目標(biāo)出發(fā)，從根本上切斷了醫(yī)院收入與藥品銷售之間的利益關(guān)系，減輕了患者負(fù)擔(dān)。”金行中說，該項目實施后，預(yù)計財政每年需投入11550萬元，所需費(fèi)用由市財政和鎮(zhèn)街財政各自承擔(dān)。經(jīng)測算，預(yù)計每年患者可減少1.28億元的負(fù)擔(dān)。

內(nèi)科讓利普遍較高

1月10日下午5點(diǎn)，在東莞市第三人民醫(yī)院大藥房取藥窗口，《小康》記者見到了從惠州博羅縣前來“跨市”看婦科的李柱香，她的收費(fèi)單上顯示此次看病共花費(fèi)134元，門診費(fèi)是13元，收費(fèi)單的左下角標(biāo)注著：藥品讓利14.7元。不過李柱香告訴記者，她來看了幾次病，卻一直都沒有留意到有藥品讓利這回事。

另一位患者陳丹的收費(fèi)單上顯示：西藥100.77元，診查費(fèi)10元，治療費(fèi)0.51元，讓利15.78元，總費(fèi)用95.5元。陳丹稱最近在該院看病，每次都留意到收費(fèi)單上有“讓利”二字?！八幤纷尷?5.78元，診查費(fèi)增加6元，自己從政策中受惠9.78元。”雖然對讓利情況了如指掌，但陳丹覺得，現(xiàn)在去醫(yī)院隨便看個感冒都可能花100多元，就算少幾元或十幾元，也沒有什么感覺。

事實上，取消藥品加成并不一定能讓所有患者在就診時都減負(fù)。趙梅手上的收費(fèi)單顯示：西藥39.63元，讓利5.17元。但由于診查費(fèi)提升了6元，趙梅的醫(yī)療費(fèi)反而增加了0.83元。

記者在多家試點(diǎn)醫(yī)院采訪后發(fā)現(xiàn)，患者藥品讓利金額多集中在20元以內(nèi)，從幾元到十幾元不等。在慢性病較為集中的內(nèi)科，藥品讓利相對較高。

“從過去一年的試點(diǎn)情況看，內(nèi)科讓利普遍較高一些，有的患者可以達(dá)到80元?！钡谌嗣襻t(yī)院黨委副書記楊偉琪告訴《小康》記者，“內(nèi)科慢性病患者多，需要持續(xù)吃藥，藥費(fèi)較高，因此受惠幅度相對更大?！?/p>

楊偉琪說，一些檢查多、用藥少的患者，在政策前后可能差別不大，甚至少數(shù)患者會增加一點(diǎn)費(fèi)用。根據(jù)試點(diǎn)政策，提升的門診診查費(fèi)、住院診查費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)這三項醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，個人先自付20%，其余可按照東莞醫(yī)保有關(guān)規(guī)定報銷。楊偉琪表示，醫(yī)?；饡颊咴黾拥尼t(yī)療服務(wù)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助，對于參保患者更有利。

東莞市兒童醫(yī)院、第八人民醫(yī)院院長鐘柏茂對《小康》記者說：“盡管在短期內(nèi)患者看病費(fèi)用下降幅度并不太明顯，但可以有效地控制用藥?！奔热皇橇悴顑r用藥，那么醫(yī)生多用藥也沒用了，用貴藥也沒用了，這樣也就遏制了醫(yī)院創(chuàng)收的沖動。鐘柏茂的手機(jī)上每天都會顯示各個科室的用藥情況，據(jù)他介紹，醫(yī)生必須保證合理科學(xué)用藥，醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)部負(fù)責(zé)檢查醫(yī)生的用藥情況，若發(fā)現(xiàn)濫用藥品的情況，醫(yī)生將會受到處罰。

5家試點(diǎn)醫(yī)院取消藥品加成后，藥物使用更加合理規(guī)范了。2014年上半年，藥品使用量比2013年同期下降5.2%。在金行中看來，短期內(nèi)無法解決“看病貴”問題其實并不是醫(yī)改中所有問題的焦點(diǎn)，關(guān)鍵是要讓醫(yī)生養(yǎng)成科學(xué)用藥的習(xí)慣。

如何給醫(yī)院“減壓”？

藥品加成政策在一定歷史時期支撐了公立醫(yī)院的自身運(yùn)行和發(fā)展，彌補(bǔ)了財政投入的不足，起到了一定的積極作用。“但是，由于財政對于公立醫(yī)院投入的長期缺位，導(dǎo)致了醫(yī)院對藥品加成的依賴逐步增強(qiáng)，最終醫(yī)院為了生存創(chuàng)收，就出現(xiàn)了大處方、大檢查問題?！睎|莞一家公立醫(yī)院的負(fù)責(zé)人坦言，這在一定程度上加劇了“看病貴”的問題。

過去，醫(yī)院的收入主要來源于藥品加成收入、醫(yī)療服務(wù)收入和財政補(bǔ)助。取消藥品加成后，醫(yī)院的收入不再與藥品差價收入掛鉤，收入的渠道也從三個變成兩個，而且失去的是最重要的一個。

根據(jù)東莞市衛(wèi)計局統(tǒng)計，截至去年9月底，5家醫(yī)院取消藥品加成后藥費(fèi)讓利共4328萬元，盡管提高了醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，但試點(diǎn)的第三人民醫(yī)院、莞城醫(yī)院仍存在政策性虧損，分別為375萬、275萬，盡管財政會預(yù)留392萬對醫(yī)院給予補(bǔ)助，但因取消藥品加成而給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)壓力卻無法回避。

金行中在接受記者采訪時表示，東莞市正在探索中醫(yī)藥房社會化，把中醫(yī)藥房從醫(yī)院里分離出來，讓社會資金參與公共服務(wù)，減輕醫(yī)院在藥品采購、物流、儲存以及人員管理等方面的經(jīng)濟(jì)壓力。但究竟需要設(shè)制怎樣的制度才能監(jiān)管社會化的藥房，既減輕醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能讓民營藥房在監(jiān)管下良性循環(huán)，對于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的官員們來說，還是個待解的難題。