劉成義 黨 彤

包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(014030)

結(jié)直腸息肉是指結(jié)直腸黏膜表面突向腸腔內(nèi)的隆起物，腺瘤性息肉是公認(rèn)的結(jié)直腸癌癌前病變，對(duì)人類生命安全有潛在威脅。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國結(jié)直腸息肉的檢出率隨年齡增長呈上升趨勢(shì)［1-2］。結(jié)直腸息肉的發(fā)生與生活方式和飲食習(xí)慣存在密切聯(lián)系，因此探討生活、行為、飲食等因素對(duì)結(jié)直腸息肉形成的影響，對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)防具有重要意義，然而目前國內(nèi)鮮有關(guān)于生活、飲食因素與結(jié)直腸息肉關(guān)系的系統(tǒng)研究報(bào)道，尤其是在生活方式、飲食習(xí)慣與漢族人群聚居地區(qū)有較大差異的內(nèi)蒙古地區(qū)。本研究旨在通過病例對(duì)照流行病學(xué)調(diào)查，探討內(nèi)蒙古地區(qū)生活、飲食因素對(duì)結(jié)直腸息肉發(fā)生的影響，以期為該地區(qū)相關(guān)防治措施的制訂提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

采用1∶2配比、以結(jié)腸鏡檢查為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究。選擇2012年1月至2013年12月期間以各種原因至包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查且檢出結(jié)直腸息肉者100例作為病例組，性別、民族相同、年齡相差3歲以內(nèi)、同期行結(jié)腸鏡檢查且未檢出結(jié)直腸息肉者200例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):①在包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查的內(nèi)蒙古地區(qū)常住蒙古族或漢族個(gè)體;②年齡≥30歲;③意識(shí)清晰，能配合問卷調(diào)查;④對(duì)研究方案知情同意;⑤符合結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜30歲;②有精神癥狀，依從性差;③家族性腺瘤性息肉病等遺傳性息肉病;④潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等伴發(fā)的炎性息肉;⑤結(jié)直腸癌、血吸蟲病史、一級(jí)親屬腫瘤病史、膽囊切除術(shù)史;⑥存在結(jié)腸鏡檢查禁忌證。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、調(diào)查內(nèi)容和方法

采用經(jīng)預(yù)調(diào)查后確定內(nèi)容的問卷調(diào)查表，在得到被調(diào)查者知情同意并簽署知情同意書后，由經(jīng)培訓(xùn)且考核合格的調(diào)查員直接詢問并填寫問卷。調(diào)查內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、生活緊張程度、體育鍛煉情況、煙酒嗜好、飲食構(gòu)成、進(jìn)食習(xí)慣等。

三、結(jié)腸鏡檢查

使用Olympus CFH-260型電子結(jié)腸鏡。結(jié)腸鏡報(bào)告包括腸道準(zhǔn)備情況、進(jìn)鏡深度和位置、有無發(fā)現(xiàn)病變、病變部位和特征描述(如息肉數(shù)目、大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面是否光滑、表面顏色、有蒂/無蒂等)、是否取活檢送病理檢查等，送活檢病理檢查的標(biāo)本須記錄病理分型(腺瘤性/增生性/炎性)。

四、質(zhì)量控制

針對(duì)調(diào)查表中的每一個(gè)問題編寫統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查員現(xiàn)場操作手冊(cè)，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核合格才允許上崗調(diào)查。由專職質(zhì)控人員每天對(duì)調(diào)查表進(jìn)行邏輯檢查，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，發(fā)還調(diào)查員重新進(jìn)行調(diào)查以保證調(diào)查質(zhì)量。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將各調(diào)查因素編碼、賦值后錄入數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);對(duì)可能與結(jié)直腸息肉有關(guān)的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、生活、飲食因素變量行單因素分析(χ2檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn))，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者(α=0.05)進(jìn)一步行多因素條件Logistic回歸分析，計(jì)算OR值及其95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

變量賦值:體質(zhì)指數(shù)(BMI):0=≤25 kg/m2，1=25～28 kg/m2，2= ≥28 kg/m2;吸煙(既往吸煙，現(xiàn)仍吸煙＞1支/d)、飲酒(飲白酒平均50 mL/d，持續(xù)1年以上):0=否，1=是;生活緊張:0=否，1=是;體育鍛煉:0=≤1次/周，1=2～3次/周，2=≥4次/周;吃飯速度:0=一般，1=較快;細(xì)糧(白面、大米):0=一般(＜2次/d)，1=經(jīng)常(≥2次/d);早餐:0=經(jīng)常(≥4次/周)，1=偶爾(≤3次/周);進(jìn)餐時(shí)間規(guī)律性:0=規(guī)律，1=不規(guī)律;暴飲暴食:0=偶爾(≤3次/月)，1=經(jīng)常(≥4次/月);吃夜宵:0=無，1=有;零食:0=偶爾，1=經(jīng)常;肉的肥瘦度:0=瘦肉為主，1=肥肉占50%以上;動(dòng)物內(nèi)臟:0=不吃，1=經(jīng)常吃;蛋類、胡蘿卜、大蒜:0=偶爾(≤2個(gè)/周)，1=經(jīng)常(≥3個(gè)/周);牛奶、魚、蔬菜、水果、鹽浸/腌制食品、燒烤/油炸食品:0=偶爾(≤2次/周)，1=經(jīng)常(≥3次/周);食用油:0=完全植物油，1=非完全植物油。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究納入的300例于2012年1月至2013年12月期間以各種原因至包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查的蒙古族和漢族個(gè)體中，蒙古族102例，漢族198例。蒙古族人群共檢出息肉34例(33.3%)，其中增生性息肉5例(4.9%)，炎性息肉4例(3.9%)，腺瘤性息肉25例(24.5%);漢族人群共檢出息肉66例(33.3%)，其中增生性息肉22例(11.1%)，炎性息肉10例(5.1%)，腺瘤性息肉34例(17.2%)。蒙古族人群腺瘤性息肉檢出率高于漢族人群，增生性息肉檢出率低于漢族人群，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組間息肉總體檢出率和炎性息肉檢出率無明顯差異(P＞0.05)。

100例病例與200例對(duì)照間BMI、年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 病例組與對(duì)照組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較

二、結(jié)直腸息肉可能相關(guān)因素的單因素和多因素分析

單因素分析顯示，病例組與對(duì)照組間共5項(xiàng)生活因素和19項(xiàng)飲食因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，進(jìn)入多因素條件Logistic回歸分析。

Logistic回歸分析顯示，經(jīng)調(diào)整年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度等因素，生活因素中的吸煙和飲酒為結(jié)直腸息肉的危險(xiǎn)因素，與不進(jìn)行體育鍛煉相比，體育鍛煉≥4次/周為結(jié)直腸息肉的保護(hù)因素(表2);飲食因素中常食細(xì)糧(白面、大米)、喜食肥肉、常食鹽浸/腌制、燒烤/油炸食品為結(jié)直腸息肉的危險(xiǎn)因素，而常食蔬菜、水果為結(jié)直腸息肉的保護(hù)因素(表3)。

表2 生活方式與結(jié)直腸息肉關(guān)系的多因素分析

表3 飲食因素與結(jié)直腸息肉關(guān)系的多因素分析

討 論

內(nèi)蒙古自治區(qū)在地理形態(tài)上為一狹長地帶，經(jīng)度跨度大，區(qū)域內(nèi)不同地區(qū)間的氣候、生活和文化習(xí)俗、人口學(xué)特點(diǎn)以及蒙古族與漢族的融合程度存在很大差異，飲食文化具有濃厚的地域特征，在飲食結(jié)構(gòu)上以肉類和奶類為主，面食、米食和蔬菜為輔，常食自制酸奶疙瘩和熏肉，大量飲酒，吸煙率高。結(jié)直腸息肉尤其是腺瘤性息肉被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的癌前病變，其發(fā)生與生活方式、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。隨著城市化進(jìn)程、飲食結(jié)構(gòu)的西方化以及社會(huì)人口的老齡化，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［3］，了解結(jié)直腸息肉的流行病學(xué)特點(diǎn)，對(duì)結(jié)直腸癌的防治具有重要意義。本研究通過以結(jié)腸鏡檢查為基礎(chǔ)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在以各種原因行結(jié)腸鏡檢查的內(nèi)蒙古地區(qū)人群中，蒙古族人群的結(jié)直腸腺瘤性息肉檢出率顯著高于漢族人群，考慮與蒙古族人群的一些不良生活、飲食習(xí)慣，如大量吸煙、飲酒、常食細(xì)糧、喜食肥肉以及常食腌制、燒烤、油炸食品有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，上述因素為內(nèi)蒙古地區(qū)結(jié)直腸息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而堅(jiān)持體育鍛煉、常食蔬菜、水果為其保護(hù)因素。

大量研究資料支持吸煙是結(jié)直腸息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而戒煙則可能降低息肉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2，4-6］。Shrubsole等［4］以結(jié)腸鏡檢查為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究顯示，息肉(尤其是增生性息肉)風(fēng)險(xiǎn)隨吸煙年限的延長和吸煙量的增加而上升;與從不吸煙者相比，目前吸煙者的吸煙年限與息肉風(fēng)險(xiǎn)之間存在劑量-效應(yīng)關(guān)系;與目前吸煙者相比，息肉風(fēng)險(xiǎn)隨戒煙時(shí)間的延長而降低。劉國偉等［2］、Hassan 等［5］的橫斷面研究亦發(fā)現(xiàn)吸煙史為結(jié)直腸息肉的危險(xiǎn)因素。飲酒與結(jié)直腸息肉的關(guān)系同樣受到眾多研究者的關(guān)注。Kahn等［6］開展的大樣本調(diào)查(男性72868名，女性81356名)結(jié)果表明，經(jīng)調(diào)整年齡、結(jié)直腸癌家族史等潛在危險(xiǎn)因素，每日飲酒≥2次是10年后發(fā)生結(jié)腸息肉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但亦有研究［4-5］顯示飲酒與結(jié)直腸息肉間不存在顯著相關(guān)性。長期攝入乙醇引起消化道腫瘤的確切機(jī)制尚不清楚，目前觀點(diǎn)認(rèn)為可能與乙醇代謝產(chǎn)生的乙醛和氧自由基有關(guān)。乙醛具有致癌和致突變作用，可引起增生性改變。除組織中的乙醇脫氫酶、細(xì)胞色素P4502E1(CYP2E1)和胃腸道細(xì)菌的氧化代謝作用外，口腔和糞便菌群亦參與產(chǎn)生乙醛，而吸煙不僅能改變口腔菌群，煙霧本身亦含有乙醛。此外，乙醇還能誘導(dǎo)CYP2E1表達(dá)，導(dǎo)致自由基產(chǎn)生增多以及其他致癌物質(zhì)激活［7］。本研究多因素分析顯示，吸煙和飲酒均為內(nèi)蒙古地區(qū)結(jié)直腸息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果相符。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)每周體育鍛煉4次以上是結(jié)直腸息肉的保護(hù)因素，每周鍛煉2～3次的保護(hù)作用則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kahn等［6］發(fā)現(xiàn)經(jīng)常體育鍛煉與10年后結(jié)腸息肉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)。而Guilera等［8］關(guān)于體育鍛煉、BMI與結(jié)直腸腺瘤間關(guān)系的研究顯示，體育鍛煉僅能降低輕度肥胖者的腺瘤風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)明顯肥胖個(gè)體無效。Little等［9］指出，每周一次、每次30 min以上的跑步或騎車鍛煉與結(jié)直腸腺瘤風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。上述發(fā)現(xiàn)表明運(yùn)動(dòng)必須達(dá)到一定數(shù)量級(jí)，方可降低結(jié)直腸息肉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

比較結(jié)直腸癌高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)人群的生活習(xí)慣、飲食起居等因素，可發(fā)現(xiàn)高發(fā)區(qū)人群以肉食為主，食物內(nèi)脂肪含量高，提示結(jié)直腸癌發(fā)病率增高與飲食西方化、攝入脂肪增多有關(guān)［3］。Willett等［10］的前瞻性研究表明高動(dòng)物脂肪攝入可增加結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)，紅肉與雞/魚肉的攝入比與結(jié)腸癌發(fā)病率升高顯著相關(guān)。Whittemore等［11］以北美華人和中國人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，飽和脂肪的攝入與結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，尤其是在缺乏運(yùn)動(dòng)的人群中。Shin等［12］開展的以結(jié)腸鏡檢查為基礎(chǔ)的大樣本病例對(duì)照研究評(píng)估了肉類攝入與結(jié)直腸息肉的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肉類總體攝入量和紅肉攝入量與增生性息肉的發(fā)生有正相關(guān)趨勢(shì)，肉類高溫烹調(diào)過程中產(chǎn)生的雜環(huán)胺、多環(huán)芳烴等致癌物質(zhì)亦與增生性息肉風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。本研究多因素分析結(jié)果顯示喜食肥肉是結(jié)直腸息肉的危險(xiǎn)因素，與上述發(fā)現(xiàn)相符。高脂飲食增加結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要與其可使腸腔內(nèi)具有致癌作用的膽汁酸尤其是次級(jí)膽汁酸濃度增高有關(guān)［13］。

結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)與烹調(diào)方式亦有一定關(guān)聯(lián)。丁建華等［14］的病例對(duì)照研究表明，除喜食肥肉外，腌魚、腌肉、油炸食品均與結(jié)直腸癌的發(fā)生有重要聯(lián)系，Willett等［10］的研究亦發(fā)現(xiàn)，經(jīng)加工的肉類與女性結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，與本研究發(fā)現(xiàn)常食鹽浸/腌制、燒烤/油炸食品為結(jié)直腸息肉的危險(xiǎn)因素相一致。其原因可能與腌制食品中含有亞硝胺類化合物以及高蛋白食品經(jīng)高溫處理或油炸后產(chǎn)生具有明顯致癌、致突變作用的雜環(huán)胺有關(guān)［13］。

大量研究顯示蔬菜、水果的攝入對(duì)結(jié)直腸腫瘤起保護(hù)作用，與本研究結(jié)果相符，其機(jī)制可能為蔬菜、水果中的主要有效成分纖維素通過吸收水分、增加糞便含水量和體積、促進(jìn)結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)等以促進(jìn)排便，從而稀釋腸腔內(nèi)致癌物質(zhì)濃度、縮短其與腸黏膜的接觸時(shí)間［3，13］。一項(xiàng)納入11項(xiàng)研究(n=206)的meta分析顯示，高膳食纖維攝入與糞便質(zhì)量呈正相關(guān)，并可降低結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)［15］。此外，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)常食細(xì)糧(白面、大米)是結(jié)直腸息肉的危險(xiǎn)因素，是否與細(xì)糧中纖維素含量較低有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，內(nèi)蒙古地區(qū)結(jié)直腸息肉的發(fā)生與該地區(qū)人群的不良生活、飲食習(xí)慣，如煙酒嗜好、喜食肥肉、常食腌制、燒烤、油炸食品有關(guān)，戒除煙酒、加強(qiáng)體育鍛煉、常食蔬菜、水果、少食動(dòng)物脂肪以及鹽浸、腌制、燒烤、油炸食物，可能降低結(jié)直腸息肉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而有效預(yù)防結(jié)直腸癌。本病例對(duì)照研究的局限性在于納入病例數(shù)較少，且其他可能與內(nèi)蒙古地區(qū)結(jié)直腸息肉發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素仍有待探索。僅根據(jù)本研究結(jié)果尚不能完全確定上述因素與內(nèi)蒙古地區(qū)結(jié)直腸息肉間的真實(shí)關(guān)聯(lián)性及其預(yù)測(cè)價(jià)值，研究結(jié)論還需要大樣本多中心研究加以驗(yàn)證。

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