何勇 李明武 于浩 尹興儒 胡世新 姜振杰 夏源壯

隨著CT成像技術(shù)的進(jìn)步和百姓健康意識的不斷提高，越來越多的肺部磨玻璃樣病變（Groundglass opacity，GGO）被檢出，其中局限性GGO有63%~74%為惡性而需手術(shù)治療[1-3]。以GGO為表現(xiàn)的早期肺癌患者術(shù)后5年生存率能達(dá)到100%，因此肺癌的早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療成為改善預(yù)后的關(guān)鍵[4-5]。但胸腔鏡手術(shù)中（Video assisted thoracoscopic surgery，VATS）對于GGO定位問題一直是困擾胸外科醫(yī)生的難點，本科自2013年開始使用Hookwire和亞甲藍(lán)雙定位，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大連市第五人民醫(yī)院2012年1月-2015年3月采用胸腔鏡手術(shù)治療的GGO共計166例，男97例，女69例，平均年齡（64.25±12.12）歲，其中2013年4月以后的112例術(shù)前采取CT定位下的Hookwire和亞甲藍(lán)注入并行胸腔鏡手術(shù)治療，另有54例作為對照組直接手術(shù)，兩組的一般資料見表1。參照Cifiaco等[6]標(biāo)準(zhǔn)，使用該技術(shù)的適應(yīng)證：病灶位于肺野外周1/3；結(jié)節(jié)≤10 mm，和/或距表面胸膜>5 mm；結(jié)節(jié)>10 mm，和/或距表面胸膜15~25 mm；病灶外胸膜無明顯凹陷。

1.2 材料 定位材料采用美國BARD公司的乳腺定位針（批號：REYJ1887，規(guī)格型號：47920）+亞甲藍(lán)注射液1支；胸腔鏡手術(shù)則采用美國強生公司的電動切割縫合器（PSE60A）+釘倉（ECR60B）。

1.3 方法

1.3.1 穿刺方法 定位組于手術(shù)前進(jìn)入CT室，先行胸部CT薄層掃描，采取就近的原則，選擇合適的體位、進(jìn)針點，確定進(jìn)針的最佳角度和深度。以碘伏消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾，以1%利多卡因局麻后穿入Hookwire定位系統(tǒng)套針（REYJ1887，USA，47920）。重復(fù)CT掃描，顯示套針位于病灶周邊5 mm內(nèi)，囑患者屏氣，回抽無血，注入亞甲藍(lán)0.5 mL，將Hookwire置入，打開金屬鉤并回收套針。再次經(jīng)CT掃描確認(rèn)位置和金屬鉤深度后，于體表剪斷金屬絲以無菌紗布覆蓋后進(jìn)入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法 定位組胸腔鏡手術(shù)（VATS）時，常規(guī)行雙腔氣管插管，插管完成后患者取健側(cè)臥位，單肺通氣，根據(jù)病變位置選取腋前線第四或五肋間2~4 cm長為操作孔，根據(jù)亞甲藍(lán)及Hookwire位置判斷病灶具體位置，用抓鉗提起定位鋼絲，以鋼絲為中心，沿亞甲藍(lán)染色區(qū)域以強生電動切割縫合器（Ethelon PSE60A+ECR60B）楔形切除病灶，將標(biāo)本置入標(biāo)本袋中取出，送快速冰凍切片檢查。同時行肺門和縱隔淋巴結(jié)采樣，根據(jù)病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方案，若淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃。對照組直接進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)時間是指楔形切除或肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組一般資料的比較 例

2 結(jié)果

定位組全部112例患者中，金屬鉤脫落17例（15.18%），亞甲藍(lán)染色失?。òo染色8例、染色范圍過大14例）22例（19.64%），這些病例均未影響定位效果，術(shù)者根據(jù)成功定位的金屬鉤或者亞甲藍(lán)其中之一確定病灶位置從而切除病灶；而兩者同時出現(xiàn)3例（2.68%）給術(shù)者帶來很大困難，通過仔細(xì)比對HRCT，結(jié)合器械和手指觸診確定并最終切除病灶；另有19例出現(xiàn)氣胸（16.96%），均為無癥狀或癥狀輕微，未經(jīng)任何處置。定位組僅有1例（0.89%）由于病灶靠近葉間裂無法確認(rèn)病灶位置而中轉(zhuǎn)開胸，對照組則有5例（9.26%）由于術(shù)中反復(fù)探查無法觸及病灶而中轉(zhuǎn)開胸，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。肺葉切除術(shù)手術(shù)時間，定位組為（155.47±12.18）min，對照組為（165.23±10.47）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；楔形切除術(shù)手術(shù)時間，定位組為（45.05±10.25）min，對照組（65.41±9.37）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近幾年來，GGO的診斷治療成為胸外科熱點，對于較小的肺部GGO病灶，CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)存在一定比率的假陰性，造成漏診從而影響患者的治療。而隨著電視胸腔鏡的不斷發(fā)展，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點使得全胸腔鏡下肺GGO切除術(shù)作為病理診斷的重要方法被廣大患者和醫(yī)務(wù)人員所接受。胸腔鏡手術(shù)可以同時達(dá)到診斷和治療的目的?？梢蓯盒訥GO行胸腔鏡楔形或肺段切除術(shù)，術(shù)中診斷率達(dá)98%，優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，但其技術(shù)關(guān)鍵在于尋找確定結(jié)節(jié)的位置并完整切除病變[7-8]。

由于GGO實質(zhì)成分少，且無法肉眼發(fā)現(xiàn)，僅依賴術(shù)前影像學(xué)資料、術(shù)中手指、器械觸診，易出現(xiàn)無法找到病灶而導(dǎo)致高達(dá)46%的中轉(zhuǎn)開胸率，因此如何安全、簡易、準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前定位是臨床亟待解決的難題，常見的方法有亞甲藍(lán)注射、三維成像導(dǎo)航、術(shù)中超聲定位、核素粒子注射定位等方法[9-10]。此外，魏立等[11]用術(shù)前植入帶刻度的銀夾棒的方法進(jìn)行精確定位。扶志敏等[12]則采取CT引導(dǎo)下注入硫酸鋇懸液的方法進(jìn)行定位。許林等[13]通過生物膠在CT引導(dǎo)下注入病灶處形成硬結(jié)的方法取得了很好的效果。另有研究表明，Hookwire定位具有方便快捷、準(zhǔn)確、不易移位的優(yōu)點，應(yīng)用較為廣泛[14-15]。

Hookwire最早應(yīng)用于乳腺定位，20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)的定位[16-17]。與其他方法相比，CT引導(dǎo)的Hookwire定位優(yōu)點是簡單、有效、迅速，其缺點是有一定比例的并發(fā)癥，主要是無癥狀性氣胸和Hookwire脫落[10]。文獻(xiàn)[18]報道，金屬鉤脫位移動率高達(dá)20%。亞甲藍(lán)則價格便宜，但彌散速度快，對于肺表面有色素沉著的患者識別困難，從而導(dǎo)致亞甲藍(lán)術(shù)前定位失敗率達(dá)7%[19]。本組病例采用的是Hookwire+亞甲藍(lán)雙定位，其定位成功率為96.43%（108/112），與文獻(xiàn)[20]報道相似。

在該項技術(shù)的應(yīng)用過程中，部分病例出現(xiàn)金屬鉤脫落主要原因是由于定位針置入深度不夠，開胸肺萎陷后由于張力增大引起定位針脫落。另外，套管針置入過程中應(yīng)仔細(xì)分析進(jìn)針深度、方向、角度，力圖首次就成功置入預(yù)定位置，否則可能會因為反復(fù)穿刺造成氣胸。肺萎陷后，套管針則很難成功置入病灶周圍，從而成為金屬鉤脫落的又一重要原因。周建華等[21]認(rèn)為，定位針置入后與壁層胸膜的角度要盡可能接近90°，此時單肺通氣肺萎陷后定位針與胸壁間的摩擦力最小，不易造成定位針脫落移位。筆者在定位時盡可能采取就近的原則，使定位針經(jīng)過胸壁后垂直穿透胸膜，從而增加定位的成功率。亞甲藍(lán)注射失敗部分是由于注入過深、過少則無顯色，注入過淺、過多則沿胸膜彌散范圍太廣，而且定位后時間過長也是造成亞甲藍(lán)彌散的重要原因。對于亞甲藍(lán)顯色范圍過廣，筆者根據(jù)藍(lán)染的中心區(qū)域分析確定病灶位置，是一個行之有效的方法。另外，部分患者出現(xiàn)刺激性咳嗽，主要原因也是由于亞甲藍(lán)注入量過多所致。經(jīng)過摸索，筆者認(rèn)為自胸膜下1~2 cm注射亞甲藍(lán)0.5 mL為最佳選擇。對于穿刺引起的氣胸，均為無癥狀或癥狀輕微的少量氣胸，由于定位后立即由醫(yī)務(wù)人員陪同送往手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)，故無需處理。筆者要求在定位后直接進(jìn)手術(shù)室并在1 h內(nèi)進(jìn)胸手術(shù)，故要求放射科、胸外科、手術(shù)室、麻醉科需密切配合、工作銜接得當(dāng)，從而保證患者的安全，達(dá)到預(yù)期的定位效果。

既往胸腔鏡手術(shù)楔形切除GGO，精確定位困難，大多靠術(shù)前利用螺旋CT三維成像技術(shù)仔細(xì)分析和對比，術(shù)中靠器械、手指觸診，尋找病變位置，需花費5 min~1 h的時間，且有部分患者中轉(zhuǎn)開胸。通過雙定位的方法，亞甲藍(lán)和Hookwire任一措施奏效都可以成功的確定病灶位置。本組患者有3例雙定位失敗，都通過仔細(xì)觀察肺表面針孔和出血點而確定病灶位置并切除取得成功，而僅有1例由于病灶靠近葉間裂無法確認(rèn)病灶位置而中轉(zhuǎn)開胸。

Hookwire+亞甲藍(lán)聯(lián)合定位的“雙保險”，有效克服了單用Hookwire或亞甲藍(lán)定位的缺點，成功率極高。該方法簡便、安全，易于操作，對于肺部周圍性小結(jié)節(jié)，尤其是肺部磨玻璃病變的胸腔鏡手術(shù)，確實達(dá)到了縮短手術(shù)時間、減少中轉(zhuǎn)開胸的目的，值得在臨床上推廣使用。

[1] Lee H J，Goo J M，Lee C H，et al.Nodular ground-glass opacities on thin-section CT：size change during follow-up and pathological results[J].Korean J Radiol，2007，8（1）：22-31.

[2] Infante M，Lutman R F，Imparato S，et al.Differential diagnosis and management of focal ground-glass opacities[J].Eur Respir J，2009，33（4）：821-827.

[3] Fan L，Liu S Y，Li Q C，et al.Multidetector CT features of pulmonary focal ground-glass opacity：differences between benign and malignant[J].Br J Radiol，2012，85（1015）：897-904.

[4] Kim E A，Johkoh T，Leeks K S，et al.Quantification of ground-glass opacities on high resolution CT of small peripheral adenocarcinoma of the lung. Pathologic and prognostic implications[J].AJR Am J Roentgenol，2001，177（6）：1417-1422.

[5] Takashima S， Marayama Y， Hasegawa M，et al.Prognostic significance of high resolution CT findings in small peripheral adenocarcinoma of the lung： a retrospective study on 64 patients[J].Lung cancer，2002，36（3）：289-295.

[6] Ciriaco P，Negri G，Puglisi A，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodules：rationale for preoperative computed tomography-guided Hookwire localization[J].Eur J Cardiothorac Surg，2004，25（3）：429-433.

[7] Yoshida J，Nagai K，Yokose T ，et al.Limited resection trial for pulmonary ground-glass opacity nodules ：fifty-case experience[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2005，129（5）：991-996.

[8]建軍，趙子恩，江明君，等.電視胸腔鏡在孤立性肺結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2011，23（4）：766-768.

[9] Suzuki K，Nagai K，Yoshida J，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules：indications for preoperative marking[J].Chest，1999，115（2）：563-568.

[10]束余聲，趙偉剛，石維平，等.CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位行肺部磨玻璃影結(jié)節(jié)全腔鏡下肺切除術(shù)28例分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2015，14（1）：37-39.

[11]魏立，趙松，陳明耀，等.精確CT引導(dǎo)定位局限性肺磨玻璃影的臨床病理和手術(shù)模式探討[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（22）：3723-3725.

[12]扶志敏，王正，鄺世晏，等.肺部單純磨玻璃樣結(jié)節(jié)術(shù)前CT引導(dǎo)下鋇劑懸液定位的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（8）：30-32.

[13]許林，邱寧雷，張治，等.肺部小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下硬化劑定位的臨床應(yīng)用價值[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28（7）：398-400.

[14]王升平，李文濤，彭衛(wèi)軍，等.肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前CT 引導(dǎo)下Hook-wire 定位的臨床價值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，2（2）：84-86.

[15]王升平，李文濤，彭衛(wèi)軍，等.胸腔鏡術(shù)前CT 引導(dǎo)下Hookwire 定位肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶[J].中華放射學(xué)雜志，2010，44（5）：518-522.

[16]馬捷，徐堅民，孫國平，等.乳腺病變X線立體定位鋼絲置入移位的分析[J].中華放射學(xué)雜志，2007，41（5）：471-474.

[17] Kastl S，Langwieler T E，Krupski-Berdien G，et al.Percutaneous localization of pulmonary nodules prior to thoracoscopic surgery by CT-guided Hookwire[J].Anticancer Res，2006，26（4B）：3123-3126.

[18] Horan T A，Pinheiro P M，Araujo L M，et al.Massive gas embolism during pulmonary nodule Hookwire localization[J].Ann Thorac Surg，2002，73（5）：1647-1649.

[19] Iwasaki Y，Nagata K，Yuba T，et al.Fluoroscopy-guided barium marking for localizing small pulmonary lesions before video-assisted thoracic surgery[J].Respir Med，2005，99（3）：285-289.

[20] Chen Y R，Yeow K M，Lee J Y，et al.CT-guided Hookwire Localization of subpleural lung lesions for video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）[J].J Formos Med Assoc，2007，106（11）：911-918.

[21]周建華，李文濤，陳海泉，等.孤立性肺小結(jié)節(jié)在CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲術(shù)前定位[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27（5）：316.