賈 峻，沙明波

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，天津 300193）

補(bǔ)腎通督推拿法治療強(qiáng)直性脊柱炎60例臨床觀察*

賈 峻，沙明波

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，天津 300193）

[目的]觀察補(bǔ)腎通督推拿法治療強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的臨床療效。[方法]將60例AS患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。對(duì)照組采用柳氮磺吡啶腸溶片（SASP）口服，治療組在口服SASP基礎(chǔ)上予以補(bǔ)腎通督推拿法治療，7 d為1個(gè)療程，4個(gè)療程為觀察期，以靜息痛的視覺模擬評(píng)分（VAS）、Bath計(jì)量指數(shù)、晨僵時(shí)間及外周關(guān)節(jié)腫脹作為觀察指標(biāo)。[結(jié)果]分別于治療2個(gè)療程和4個(gè)療程時(shí)兩組進(jìn)行比較，在Bath計(jì)量指數(shù)（P=0.013 5；P=0.037 2）、VAS評(píng)分（P=0.037 7；P=0.016 0）、晨僵時(shí)間（P=0.000 1；P=0.000 1）的改善程度上，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療2個(gè)療程和4個(gè)療程時(shí)的關(guān)節(jié)腫脹積分的改善程度，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.143 8；P=0.310 4）。[結(jié)論]補(bǔ)腎通督推拿法治療強(qiáng)直性脊柱炎療效明確，與口服SASP聯(lián)合應(yīng)用要明顯優(yōu)于單純口服西藥。

強(qiáng)直性脊柱炎；臨床觀察；推拿

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是以中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥為主要特征的免疫性疾病,目前主要采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素的對(duì)癥治療。最近興起的生物制劑療效較好，但因經(jīng)濟(jì)成本高限制了其推廣，AS慢性活動(dòng)期，推拿療法對(duì)于緩解疼痛，改善小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能療效較好。筆者采用補(bǔ)腎通督推拿法治療AS，取得滿意療效，且能有效改善預(yù)后，遠(yuǎn)期療效較好，延緩脊柱強(qiáng)直的發(fā)展。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年8月—2014年12月于本院就診的60位AS患者。其中男52例，女8例；年齡 19～57歲，平均（34±7）歲；病程 3～49個(gè)月，平均（16.8±3.1）個(gè)月。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。其中對(duì)照組予以柳氮磺吡啶口服治療；治療組在SASP口服基礎(chǔ)上予以補(bǔ)腎通督推拿手法。

1.2 診斷依據(jù) 依據(jù)1984年修定的強(qiáng)直性脊柱炎紐約臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）下腰背痛的癥狀與病程持續(xù)大于等于3個(gè)月以上,疼痛可以隨活動(dòng)后得到改善,但是休息后不減輕。2）腰椎活動(dòng)度在脊柱前屈、側(cè)屈等方向受限。3）胸廓的擴(kuò)展范圍要明顯小于同齡和同性別正常值。4）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎存在Ⅱ-Ⅳ級(jí)，或者單側(cè)的關(guān)節(jié)炎在Ⅱ-Ⅳ之間。如果患者已經(jīng)具備了上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中第4條，并分別附加了1～3條中的1條即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合AS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。2）年齡在10～60歲之間的患者。3）沒有明顯嚴(yán)重的原發(fā)病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。2）有推拿禁忌癥者。3）脊柱變形晚期患者。4）合并其他風(fēng)濕疾病者。5）骨折患者。

2 治療方法

對(duì)照組：給予以柳氮磺吡啶腸溶片（SASP）口服。治療組：在口服SASP基礎(chǔ)上給予以補(bǔ)腎通督推拿法治療。7 d作為1個(gè)療程，4個(gè)療程后觀察臨床治療效果。

推拿治療操作方法：1）患者取俯臥位，術(shù)者自上而下沿著豎脊肌兩側(cè)應(yīng)用揉法治療3遍以充分放松兩側(cè)肌肉。2）應(yīng)用彈撥法主要施術(shù)在條索狀結(jié)節(jié)明顯的部位，以放松局部肌肉及條索。3）點(diǎn)按兩側(cè)夾脊穴及督脈上的穴位，大椎、至陽、筋縮、脊中、命門、腰陽關(guān)、后溪等穴位，調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，每個(gè)穴位30min。4）脊柱斜扳法，頸椎及腰椎采用斜扳法，胸椎采用分按的方法，改善關(guān)節(jié)間隙，為了以防止脊柱關(guān)節(jié)粘連，預(yù)防加重，延緩骨橋形成。5）整理手法：采用摩法與擦法在脊柱兩側(cè)施用，以透熱為佳。

3 療效指標(biāo)量化標(biāo)準(zhǔn)

3.1 應(yīng)用Bath強(qiáng)直性脊柱炎計(jì)量指數(shù)量表 見表1。各項(xiàng)目的具體測(cè)量方法如下：1）耳屏至墻的位置。

2）腰椎曲度。3）腰椎側(cè)屈。4）踝間距。5）頸椎旋轉(zhuǎn)。

表1 Bath強(qiáng)直性脊柱炎計(jì)量指數(shù)Tab.1 Metrology index of Bath ankylosing Spondylitis

3.2 靜息痛視覺模擬評(píng)分（VAS） 測(cè)定方法選用美國國家衛(wèi)生研究院臨床研究中心（NIH）。醫(yī)生根據(jù)疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。10級(jí)為最疼痛且無法忍受，7～9級(jí)為明顯疼痛，并且已經(jīng)影響工作與生活。4～6級(jí)是存在中度的疼痛，雖然已經(jīng)影響了工作，但目前尚未影響到生活。1～3級(jí)是存在臨床上輕度的疼痛，不對(duì)工作和生活造成明顯影響。0級(jí)：此級(jí)為目前無疼痛。

3.3 外周關(guān)節(jié)腫脹 外周關(guān)節(jié)腫脹情況進(jìn)行評(píng)分，將所有關(guān)節(jié)腫脹計(jì)分求和得出關(guān)節(jié)腫脹積分。見表2。

表2 外周關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分Tab.2 Peripheral jointswellscores

3.4 晨僵時(shí)間 患者自行記錄下每天晨起時(shí)，身體僵硬的活動(dòng)受限到僵硬改善，活動(dòng)不受限制的時(shí)間。

4 統(tǒng)計(jì)方法

采用了SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組組間療效比較，重復(fù)測(cè)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 研究結(jié)果

5.1 VAS評(píng)價(jià) 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較見表3。治療組在第2療程、第4療程與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組能更有效減輕疼痛。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)價(jià)評(píng)分（±s）Tab.3 VASscoresbeforeand after treatmentbetween two groups（ ±s） 分

表3 兩組治療前后VAS評(píng)價(jià)評(píng)分（±s）Tab.3 VASscoresbeforeand after treatmentbetween two groups（ ±s） 分

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 第2療程 第4療程治療組 5.03±1.32* 3.67±1.43*對(duì)照組 6.02±1.61* 4.72±1.77*F值 2.129 0 2.485 0 P值 0.037 7 0.016 0例數(shù)30 30首次就診6.73±1.85 6.97±2.11 0.460 6 0.646 9

5.2 Bath量表評(píng)價(jià) 兩組患者治療前后Bath量表計(jì)量指數(shù)評(píng)分比較見表4。治療組在第2療程、第4療程與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示推拿治療更能減輕AS的計(jì)量指數(shù)，提高運(yùn)動(dòng)活力。

表4 兩組間脊柱炎計(jì)量指數(shù)評(píng)分（±s）Tab.4 Spondylitismeasurement index scoresbetween two groups（ ±s） 分

表4 兩組間脊柱炎計(jì)量指數(shù)評(píng)分（±s）Tab.4 Spondylitismeasurement index scoresbetween two groups（ ±s） 分

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 第2療程 第4療程治療組 4.52±2.31* 3.41±1.98*對(duì)照組 5.83±1.52* 4.58±2.91*F值 2.551 0 2.134 0 P值 0.013 5 0.037 2例數(shù)30 30首次就診6.46±4.05 6.27±3.95 0.180 9 0.857 1

5.3 外周關(guān)節(jié)腫脹積分評(píng)價(jià) 兩組患者治療前后腫脹指數(shù)積分比較見表5。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表5 兩組腫脹指數(shù)評(píng)分（±s）Tab.5 Swelling index scoresbetween two groups（ ±s） 分

表5 兩組腫脹指數(shù)評(píng)分（±s）Tab.5 Swelling index scoresbetween two groups（ ±s） 分

組別 第2療程 第4療程治療組 6.25±1.72 4.29±1.63對(duì)照組 5.53±1.97 4.56±1.47 F值 1.483 0 0.662 4 P值 0.143 8 0.510 4例數(shù)30 30首次就診7.01±2.81 6.53±3.25 0.601 6 0.549 8

5.4 晨僵時(shí)間評(píng)價(jià) 兩組患者治療前后晨僵時(shí)間評(píng)分比較見表6。治療組在第2療程、第4療程與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組患者晨僵可以得到明顯改善。

表6 治療組與對(duì)照組治療前后晨僵時(shí)間評(píng)分（±s）Tab.6 Time ofmorning stiffnessscoresbefore and after treatmentbetween two groups（ ±s） 分

表6 治療組與對(duì)照組治療前后晨僵時(shí)間評(píng)分（±s）Tab.6 Time ofmorning stiffnessscoresbefore and after treatmentbetween two groups（ ±s） 分

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 第2療程 第4療程治療組 32.45±1.98* 22.39±2.73*對(duì)照組 35.34±2.03* 25.46±2.45*F值 5.488 0 4.057 0 P值 0.000 1 0.000 1例數(shù)30 30首次就診40.32±2.63 39.87±2.71 0.647 1 0.523 7

6 討論

AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。從督脈論治是治療AS的雛形。當(dāng)代醫(yī)家焦樹德提出“大僂”的新概念，提出了補(bǔ)腎通督治療大法有較大影響力。然而隨著現(xiàn)代研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)AS的治療重點(diǎn)在于阻止發(fā)展、演變、改善肢體功能，盡可能改善患者的生活質(zhì)量。其治療方式的改變要求醫(yī)生不僅要重視治療，還要重視AS的預(yù)后。AS是腰背痛的常見原因。如果忽視AS治療，可導(dǎo)致長期的腰背部疼痛、臀部及下肢的酸痛不適感，輕者可以失去腰椎的活動(dòng)能力，重者可導(dǎo)致癱瘓。治療時(shí)選擇的部位主要以督脈和膀胱經(jīng)穴位為主，膀胱經(jīng)與督脈巡行，上行至巔頂，下系命門火。通過 、揉、點(diǎn)按、扳等手法，動(dòng)靜結(jié)合，疏通督脈和膀胱經(jīng)內(nèi)的淤滯之氣，使之流轉(zhuǎn)周身。筆者選用的補(bǔ)腎通督推拿法可以改善AS的病情，后溪通督脈，點(diǎn)按可以調(diào)整督脈之氣，達(dá)到通常督脈經(jīng)氣的作用；大椎、至陽、筋縮、脊中、命門、腰陽關(guān)為督脈穴位，點(diǎn)按以上穴位既可溫壯元陽，又可通暢督脈經(jīng)氣，督脈為陽經(jīng)之海，督脈之陽氣充足，陽氣通達(dá)于全身，溫煦肢體經(jīng)脈，驅(qū)趕邪氣出于機(jī)體，輔助正氣，延緩抑制病情發(fā)展。補(bǔ)腎通督推拿法通過動(dòng)靜結(jié)合的治療模式為AS治療提供了一種新的方法，尤其在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面療效確切。這其中可能與骨形態(tài)發(fā)生蛋白密切相關(guān)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白是具有多種生物學(xué)功能可特異性結(jié)合并激活把細(xì)胞膜上的受體,通過特異性途徑的傳遞信號(hào),發(fā)揮生物學(xué)功能，最初是由Urist[4]研究發(fā)現(xiàn)的，以自分泌或者旁分泌形式釋放，對(duì)骨細(xì)胞的刺激作用是其特異性受體介導(dǎo)的，受體下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子Smad蛋白，以BMP/Smads信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)過程，轉(zhuǎn)導(dǎo)通路調(diào)節(jié)細(xì)胞外BMP拮抗物可以通過與BMPs通過高親和力，形成不含有活性成分的復(fù)合物質(zhì)，抑制BMPs配體與受體的結(jié)合,對(duì)BMPs的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)起到負(fù)反饋調(diào)節(jié)的作用[5-6]。降解相關(guān)因子的調(diào)節(jié)骨成形蛋白質(zhì)（BMP）/Smads信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路參與AS骨化中的作用[7-10]，BMP/Smads信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在AS骨化中發(fā)揮了重要的作用[11-13]。有學(xué)者對(duì)AS患者進(jìn)行了一項(xiàng)研究，骨形態(tài)發(fā)生蛋白與AS脊柱融合相關(guān)性研究，表明脊柱融合AS患者血清中BMP-2和BMP-4水平高于對(duì)照組及無脊柱融合的AS患者，但在對(duì)照組和無脊柱融合的AS患者表達(dá)并無差異，結(jié)果提示血清中的BMP水平可以反映脊柱和關(guān)節(jié)的進(jìn)展，BMP在脊柱融合中可以起到重要作用[14-17]。有學(xué)者Lories等[18]應(yīng)用自發(fā)性關(guān)節(jié)炎DBA/1小鼠模型研究骨化強(qiáng)直過程,通過了免疫組化的方法發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)發(fā)生強(qiáng)直發(fā)生的不同階段，表達(dá)出不同的BMPs,其中BMP-2和疾病早期的軟骨分化相關(guān),主要是在附著點(diǎn)中表達(dá),通過免疫焚光法可發(fā)現(xiàn)BMP信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路活化標(biāo)志——酸化的smadl、smad5，且識(shí)別出附著點(diǎn)中向軟骨定向分化的是BMP作用的靶細(xì)胞，這與人類附著點(diǎn)檢查的結(jié)果是一致的。在疾病后期可發(fā)現(xiàn)BMP-7在前肥大軟骨中表達(dá)和BMP-6在肥大軟骨細(xì)胞中的表達(dá)。因此阻止骨形態(tài)發(fā)生蛋白的轉(zhuǎn)到通路可能是治療AS發(fā)揮作用的重要途徑。有研究表明青藤堿制劑可以治療AS，且安全性與療效性均較好[19]，目前采用無任何不良反應(yīng)的物理治療經(jīng)過臨床觀察療效較佳，走罐療法治療在晨僵時(shí)間、指地距改善上明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組，溫針夾脊治療AS療效較佳，但溫針夾脊配合刮痧療效更優(yōu)[20-21]，在本研究中，筆者主要觀察推拿對(duì)于AS的臨床療效，在可選擇的療效指標(biāo)中，以VAS評(píng)分、Bath量表評(píng)價(jià)、小關(guān)節(jié)腫脹程度、晨僵為主要判斷指標(biāo)。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在VAS評(píng)分、Bath量表評(píng)價(jià)方面有較好的臨床療效，對(duì)晨僵有一定的療效，而對(duì)關(guān)節(jié)腫脹療效不明顯。首先可以肯定的是內(nèi)外兼治的治療方式對(duì)AS有肯定療效，同時(shí)也說明推拿手法對(duì)AS的治療有選擇性。VAS評(píng)分、Bath量表體現(xiàn)的是中軸關(guān)節(jié)和全身系統(tǒng)的影響，而小關(guān)節(jié)腫脹、晨僵體現(xiàn)的是小關(guān)節(jié)和局部微循環(huán)，因此可以推測(cè)的是推拿手法對(duì)中軸關(guān)節(jié)療效較好，在緩解疼痛、改善全身功能狀態(tài)有比較優(yōu)勢(shì)，小關(guān)節(jié)和局部微循環(huán)療效欠佳。這是將來改進(jìn)的方向，可以發(fā)揮中藥在改善局部微循環(huán)和小關(guān)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，創(chuàng)造內(nèi)外兼治，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的治療模式來。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).強(qiáng)直性脊柱炎診療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7(10):641 －644.

[2]黃 烽.強(qiáng)直性脊柱炎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:72.

[3]沈碧玉，劉經(jīng)緯，徐旭娟.強(qiáng)直性脊柱炎運(yùn)動(dòng)治療的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2012,59(4):87－89.

[4]UristMR.Bone:formation by autoinduction (1965)[J].Clin Orthop RelatRes,2002,395(395):4-10.

[5]Xiao YT,Xiang LX,Shao JZ.Bonemorphogenetic protein[J].iochem BiophysResCommun,2007,362(3):550-553.

[6]Miyazawa K,ShinoazkiM,Hara T,etal.Twomajor Smad pathways in TGF-betasuperfamily signalling[J].Genes Cells,2002,7(12):1191-1204.

[7]Sakou T.Bonemorphogenetic proteins:from basic studies to clinical approaches[J].Bone,1998,22(6):591-603.

[8]Moustakas A,Souchelnytskyi S,Heldin CH.Smad regulation in TGF-beta signal transduction[J].JCell Sci,2001,114(Pt24):4359-4369.

[9]Yan X,Liu Z,Chen Y.Regulation of TGF-beta signaling by Smad7[J].Acta BiochimBiophysSin(Shanghai),2009,41(4):263-272.

[10]Li W,LoTurco JJ.Oggin is a negative regulator of neuronal differentiation indevelopingneocortex[J].Dev Neurosci,2000,22(1-2):68-73.

[11]Hsu DR,Economides AN,Wang X,et al.he Xenopus dorsalizing factor Grem linidentifies a novel family of secreted proteins that antagonize BMPactivities[J].MolCell,1998,1(5):673-683.

[12]Gazzerro E,Pereira RC,Jorgetti V,et al.Skeletal overexpression of gremlin impairs boneformation and causes osteopenia[J].Endocrinology,2005,146(2):655-665.

[13]Ishisaki A,Yamato K,Hashimoto S,et al.Differential inhibition of Smad6 and Smad7on bone morphogenetic protein-and activinmediated growth arrest and apoptosis in B cells[J].JBiol Chem,1999,274(19):13637-13642.

[14]Miyazono K,Maeda S,Imamura T.BMP receptor signaling:transcriptional targets,regulation ofsignals,and signaling cross-talk[J].CytokineGrowth Factor Rev,2005,16(3):251-263.

[15]Zhao M,Qiao M,Oyajobi BO,et al.E3 ubiquitin ligase Smurfl mediates core-bindingfactor alpha1/Runx2 degradation and playsa specific role in osteoblast differentiation[J].JBiolChem,2003,278(30):27939-27944.

[16]MurakamiG,Watabe T,Takaoka K,et al.Ooperative inhibition of bone morphogeneticprotein signaling by Smurfl and inhibitory Smads[J].MolBiolCell,2003,14(7):2809-2817.

[17]文 利.成骨細(xì)胞調(diào)節(jié)因子BMP-2、IL-11、PDGF在男性強(qiáng)直性脊柱炎中表達(dá)及其意義[D].石家莊:河北醫(yī)科大學(xué),2010.

[18]LoriesRJ,Derese I,De Bari C,et al.Vidence for uncoupling of inflammation and jointremodeling in a mouse model of spondyloarthritis[J].ArthritisRheum,2007,56(2):489-497.

[19]劉 維,吳沅皞,吳晶金.青藤堿制劑治療強(qiáng)直性脊柱炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].天津中醫(yī)藥，2014,31(2):75－80.

[20]劉敏娟，王 魁，黃 芳.溫針夾脊配合刮痧治療強(qiáng)直性脊柱炎療效觀察[J].天津中醫(yī)藥，2013,30(3):141－143.

[21]陳愛萍.走罐治療強(qiáng)直性脊柱炎[J].天津中醫(yī)藥，2008,25(5):380－381.

Clinicalobservation of Bushentongdumassage on 60 caseswith ankylosing spondylitis

JIA Jun,SHAMing-bo
（Massage Department,The FirstAffiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300193,China）

[Objective]To observe effectof Bushentongdumassage on ankylosing spondylitis.[Methods]The 60 casesof ASwas divided into two groups,the controlgroup of30 cases,treatmentgroup of30 cases.The controlgroup was treated with oralsalazosulfapyridine enteric coatel tablet(SASP),and the treatmentgroup was treated with Bushentongdumassage on the basisoforal SASP,7 days asa course of treatment,4 coursesof treatmentwere observed,taking resting pain VASscore,Bathmeasurement index,the time ofmorning stiffness,and peripheral jointswelling asobservation index.[Results]The Bath dose index （P=0.013 5；P=0.037 2）,VASscores （P=0.037 7；P=0.016 0）,morning stiffness scores （P=0.000 1；P=0.000 1） in the treatmentgroup wasbetter than controlgroup after2 coursesof treatmentand 4 courses of treatment,ithad significantdifferences.Compared with control group,the joint smelling scores after 2 courese of treatmentand 4 coursesof treatment in treatmentgroup had no obvious improving,and therewasno significantdiffereces（P=0.143 8；P=0.310 4）.[Conclusion]Bushentongdumassage has cleareffecton ankylosing spondylitis,and the combination with oral SASP isbetter than thatoralWesternmedicine only.

ankylosing spondylitis;clinicalobservation;massage

R593.23

A

1672-1519（2015）08-0484-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.08.11

2012年國家臨床重點(diǎn)專科（中醫(yī)專業(yè)）建設(shè)項(xiàng)目資助。

賈 峻（1980-），男，主治醫(yī)師，主要從事推拿科臨床工作。

2015-04-20）

p