陳 適，聶 敏，盧 琳，陸召麟

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科衛(wèi)生部內(nèi)分泌重點實驗室，北京100730

病例摘要

患者27歲，社會性別女性，第一胎第一產(chǎn)，出生時外生殖器為女性，自幼皮膚黑，幼年時生長發(fā)育與同齡兒相仿，但至今身高一直在增長，且無月經(jīng)來潮。2006年20歲時測血壓180/140mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，此后間斷口服利血平1片每天1次，偶爾測血壓180～200/120～140 mm Hg，未重視。2008年曾從約40 cm高板凳上滑下，臀部著地。2010年2月無負重彎腰時突然出現(xiàn)腰痛，改變體位或打噴嚏時加重。當?shù)蒯t(yī)院診為“骨盆多處骨折、腰椎滑脫”。此后，間斷出現(xiàn)輕微體力勞動后腰背部疼痛。2013年2月26日來本院骨科就診，查血鈣、磷、堿性磷酸酶均正常，胸腰椎正側(cè)位示胸腰椎骨質(zhì)疏松，T10、11椎體壓縮性骨折。診斷為“嚴重骨質(zhì)疏松”，予依降鈣素 (益蓋寧)治療2次，腰痛無緩解。2013年3月11日就診于本院內(nèi)分泌科，測血壓200/140 mm Hg，血鉀2.4 mmol/L，收住院以進一步明確診斷。自發(fā)病以來精神、飲食、睡眠可，大小便正常。

入院查體:血壓140/85 mm Hg，雙側(cè)上肢血壓和臥立位血壓均無差異，體重指數(shù)22.6 kg/m2。皮膚偏黑，掌紋黑，甲狀腺不大。無腋毛，雙乳房Ⅰ期。陰毛Ⅰ期，幼稚女性外陰。脊柱無畸形，胸椎、腰椎棘突壓痛 (+)，骨盆擠壓痛 (+)。

腎上腺相關(guān)激素檢查:血孕酮67.52 nmol/L(正常值0～2.31 nmol/L)，17α-羥孕酮 1.33 nmol/L(正常值6.06～36.36 nmol/L)，硫酸化脫氫表雄酮0.05μmol/L(正常值2.55～8.84μmol/L)，醛固酮293.77 pmol/L(正常值180.05～819.92 pmol/L)，血漿腎素活性0.59μg/(L·h) ［正常值0.9～6.5μg/(L·h)］，血清皮質(zhì)醇41.7 nmol/L(正常值110.4～607.2 nmol/L)，24 h尿皮質(zhì)醇0 nmol/L(正常值33.12～284.28 nmol/L)，血睪酮 0.03 nmol/L(正常值0.21～0.91 nmol/L)，雌二醇87.5 pmol/L(正常值380.6～1683.6 pmol/L)，促腎上腺皮質(zhì)激素63.14 pmol/L(正常值0～10.12 pmol/L)，卵泡刺激素15.8 U/L(正常值35～91 U/L)，黃體生成素24.09 U/L(正常值15～54 U/L)。因患者原發(fā)閉經(jīng)，故上述激素正常值均按絕經(jīng)期正常值為標準。

影像學檢查:腎上腺CT平掃結(jié)果示左腎上腺區(qū)含脂肪占位病變 (5.1 cm×3.8 cm)，延伸至左腎前方;腎上腺磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)壓脂像提示腎上腺占位內(nèi)含脂質(zhì)結(jié)構(gòu) (圖1)，考慮腎上腺存在髓樣脂肪瘤。骨密度檢查，與同齡人相比，L2-4 Z值為-5.7，股骨頸Z值為-3.1。婦科B超示盆腔內(nèi)條狀低回聲，幼稚子宮不除外;雙側(cè)腹股溝、外陰超聲未探及異常回聲;泌尿系超聲正常。

圖1 患者腎上腺影像學檢查

其他檢查:復查血鈣、磷、堿性磷酸酶均正常。血Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列 (β-CTX)1.1 ng/ml(正常值0.2～0.4 ng/ml)。血甲狀旁腺素16.2 ng/L(正常值12～65 ng/L)，血清25羥維生素D3 7.2μg/ml(正常值8～50μg/ml)。24 h尿鈣5.76 mmol，24 h尿磷5.10 mmol。血免疫電泳，尿氨基酸、尿免疫電泳，炎癥指標均正常。染色體為46，XX。

討 論

患者出生時表現(xiàn)為女性外陰，但在青春期卻未見青春發(fā)育，出現(xiàn)原發(fā)閉經(jīng)，且雌激素水平明顯降低，但血卵泡刺激素、黃體生成素不低，考慮其閉經(jīng)的原因在于卵巢不能生成足夠的雌性激素，而非下丘腦和垂體病變所致。換言之，其原發(fā)閉經(jīng)的原因考慮為高促性腺性性腺功能減退。女性高促性腺性性腺功能減退常見于性腺毀損、不發(fā)育、促性腺激素或性激素受體疾病、性激素合成分泌過程障礙。性腺毀損常見于卵巢炎癥，多為繼發(fā)性閉經(jīng)和自身免疫性，該患者為原發(fā)性閉經(jīng)，且炎癥指標正常，不首先考慮。性腺不發(fā)育多為遺傳性疾病，常見于特納綜合征，但患者身高較高，且無特納綜合征的典型表現(xiàn)，故也不考慮，且染色體檢查也不支持典型特納綜合征。促性腺激素受體不敏感，患者雙側(cè)卵巢發(fā)育不良，不支持。至于雄激素受體不敏感，患者染色體檢查亦不支持，故需注意性激素合成分泌過程障礙。

腎上腺皮質(zhì)激素和性腺激素均為類固醇激素，均系膽固醇經(jīng)過一系列變化而來。膽固醇在腎上腺皮質(zhì)經(jīng)過急性類固醇調(diào)節(jié)蛋白轉(zhuǎn)入線粒體，在線粒體中經(jīng)膽固醇裂鏈酶催化為孕烯醇酮，并在3β羥化酶、21羥化酶和11羥化酶的作用下變成孕酮、皮質(zhì)酮及醛固酮。孕烯醇酮可以在17羥化酶的17α羥化作用下，變成17羥孕烯醇酮、17羥孕酮和皮質(zhì)醇。17羥孕烯醇酮還可在17羥化酶的17、20裂鏈作用下，變?yōu)槊摎浔硇弁托巯┒?。雄激素進一步可轉(zhuǎn)化為睪酮和雌二醇。該患者孕酮不低，但17羥孕酮低，考慮17羥化酶缺陷的可能;且醛固酮不低，皮質(zhì)醇和睪酮低，也符合17羥化酶缺陷的激素譜。至于促腎上腺皮質(zhì)激素升高，應(yīng)是皮質(zhì)醇降低的結(jié)果。患者表現(xiàn)高血壓和低血鉀與醛固酮前體皮質(zhì)酮升高有關(guān);皮質(zhì)酮有弱鹽皮質(zhì)激素作用，可以使體液容量增加，而降低腎素水平［1］。臨床表現(xiàn)和激素譜變化均支持患者為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，17羥化酶缺陷癥。

患者腎上腺可見占位，CT和MRI均提示占位含脂質(zhì)成分。17羥化酶缺陷癥為罕見疾病，該類患者合并腎上腺髓樣脂肪瘤尚未見報道;但先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、21羥化酶缺陷癥卻有合并腎上腺占位的報道，其占位主要為腎上腺髓樣脂肪瘤，這是促腎上腺皮質(zhì)激素長期刺激的結(jié)果［2］。該患者還有骨質(zhì)疏松，且有病理性骨折，可診斷嚴重骨質(zhì)疏松，其骨質(zhì)疏松應(yīng)主要與性腺功能減退有關(guān)，但也不能除外鹽皮質(zhì)激素過多的影響［3］。

該患者病情復雜，故其治療選擇也較復雜。通常情況下，17羥化酶缺陷癥患者因存在糖皮質(zhì)激素不足和鹽皮質(zhì)激素過多，所以采用理糖功能較強的激素，如地塞米松或潑尼松治療，但也有文獻報道，治療劑量的糖皮質(zhì)激素對先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者可以造成骨質(zhì)疏松的不良反應(yīng)［4］。但若不行糖皮質(zhì)激素治療，又不能控制促腎上腺皮質(zhì)激素分泌，會導致髓樣脂肪瘤進一步增大。為此，該患者仍應(yīng)考慮使用糖皮質(zhì)激素治療，但開始糖皮質(zhì)激素治療的同時也應(yīng)考慮骨質(zhì)疏松的治療。骨質(zhì)疏松治療，應(yīng)根據(jù)其社會性別，予雌性激素補充療法，且應(yīng)從小劑量開始，逐步加量，待子宮發(fā)育后可予雌孕激素規(guī)律替代治療。此外，雙膦酸鹽也是治療選擇之一。

［1］ 郭愛麗.腎上腺皮質(zhì)生理生化 ［M］//史軼蘩.協(xié)和內(nèi)分泌代謝學.北京:科學出版社，1999:1103-1118.

［2］ Nermoen I，R?rvik J，Holmedal SH，et al.High frequency of adrenal myelolipomas and testicular adrenal rest tumours in adult Norwegian patients with classical congenital adrenal hyperplasia because of 21-hydroxylase deficiency［J］.Clin Endocrinol(Oxf)，2011，75:753-759.

［3］ Salcuni AS，Palmieri S，Carnevale V，etal.Bone involvement in aldosteronism ［J］. J Bone Miner Res， 2012，27:2217-2222.

［4］ Koetz KR，Ventz M，Diederich S，et al.Bonemineral density is not significantly reduced in adult patients on low-dose glucocorticoid replacement therapy［J］.JClin EndocrinolMetab，2012，97:85-92.