高翔

摘 要：目前，社會醫(yī)療保險的多個領(lǐng)域已經(jīng)可以看到商業(yè)健康保險公司的身影，本文在研究分析商保介入社?？尚行缘幕A(chǔ)上，進(jìn)一步探討了在實(shí)踐中出現(xiàn)的三種介入方式，并提出了如何完善商業(yè)保險介入社會保險的建議。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；商業(yè)健康保險；模式；建議

1 介入的可行性

1.1 商業(yè)保險的自身特點(diǎn)

商業(yè)健康保險，大多指的是保險人與投保人共同協(xié)商在自愿的條件下簽訂保險合同，如果出現(xiàn)在合同中約定的保險事故，則保險人應(yīng)付給投保人相應(yīng)的保險金的一種商業(yè)保險行為。所以，商業(yè)醫(yī)療保險比社會醫(yī)療保險更具有靈活性和方便性，投保人可以根據(jù)自己的實(shí)際需求進(jìn)行選擇?；谖覈壳艾F(xiàn)狀，人口眾多，個人之間存在貧富差異以及地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低，人們所需要的醫(yī)保項(xiàng)目逐漸多樣化，在這一點(diǎn)上，商業(yè)保險不僅能夠滿足人們的需求，又能為人們的基本醫(yī)療保險進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2 新醫(yī)改對商業(yè)保險發(fā)展的政策支持

商業(yè)保險介入醫(yī)療保險在新醫(yī)改方案中已經(jīng)被提出，這一建議使得商業(yè)保險的發(fā)展空間進(jìn)一步加大，鼓勵商保公司開發(fā)更多的健康保險品種，大力簡化相關(guān)的理賠手續(xù)，用以滿足客戶的健康要求。政府應(yīng)當(dāng)鼓勵個人以及企業(yè)購買商業(yè)保險，使得人們對基本醫(yī)療保障外的其他需求得到有效的解決。在政府相關(guān)部門大力監(jiān)管之下，政府部門可以委托具有良好信譽(yù)的商業(yè)保險公司進(jìn)行對各種醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的管理，在宏觀政策上國家對于醫(yī)改的支持應(yīng)加大力度，更加有利于商保介入社保的可持續(xù)發(fā)展。

1.3 商業(yè)醫(yī)療保險未來發(fā)展的機(jī)遇與潛力

1.隨著社會經(jīng)濟(jì)的良好發(fā)展趨勢，廣大人民群眾的收入正在逐步提高，醫(yī)療保險市場隨著社會經(jīng)濟(jì)的變遷逐步加大，以核心家庭為主已經(jīng)成為了新的家庭結(jié)構(gòu)模式，家庭制度對醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的支持力度正逐步減弱，因此，人們更加關(guān)注醫(yī)療保險，深刻認(rèn)識到不參加醫(yī)療保險，當(dāng)人們患病住院之后，會給家庭帶來巨大的醫(yī)療費(fèi)用開支，所以人們對于參加醫(yī)療保險的意愿更加迫切，人們的醫(yī)療保險意識也在逐步加大，這就給商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了更有利的條件。

2.商業(yè)醫(yī)療保險的一部分發(fā)展空間是因?yàn)樯鐣t(yī)療保險的局限性造成的，從醫(yī)療保障范圍分析，社會醫(yī)療保障主要原則是低水平?；荆虡I(yè)醫(yī)療保險是高水平的保險機(jī)制，隨著人們年收入的增加，越來越多的人選擇適合自己的商業(yè)醫(yī)療保險，這就為商業(yè)保險的發(fā)展提供了很大的商機(jī)。

3. 我國現(xiàn)階段正在面臨著人口老齡化的趨勢，而且已經(jīng)進(jìn)入了老齡化國家，這就使得社會對醫(yī)療保險的需求逐步增加。因?yàn)槔夏耆税l(fā)生疾病的幾率比較大，尤其是一些慢性疾病，治療費(fèi)用普遍比較高，所以人口老齡化直接導(dǎo)致了醫(yī)療成本費(fèi)用的加大，所以在這種情況下，商業(yè)醫(yī)療保險的市場也是隨之加大的。

4.人們醫(yī)療支出的絕大部分壓力是醫(yī)療費(fèi)用的居高不下，雖然人們的經(jīng)濟(jì)收入隨著社會的發(fā)展每年都在增長，但是醫(yī)療費(fèi)用的增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于居民收入的增幅。因此，購買商業(yè)醫(yī)療保險能夠?yàn)閺V大參保者減輕醫(yī)療費(fèi)用的支出負(fù)擔(dān)。

2 商保介入社保領(lǐng)域的模式

2.1 保險公司介入社會保險存在的三種模式

1. 基金型

商業(yè)保險公司被政府委托提供一些管理者角色的服務(wù)，保險公司可以向政府部門收取一定的費(fèi)用，目前存在的保險公司只是按照政府的相關(guān)要求，提供一些有關(guān)醫(yī)療保險的相關(guān)服務(wù)，政府承擔(dān)著其中所產(chǎn)生的基金赤字的風(fēng)險，所以保險公司不會從社會醫(yī)療保險基金里去提取任何的費(fèi)用。所以這種模式下的基金是比較安全的，因?yàn)檎疄楸ｋU公司提供的服務(wù)支付一定的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了社保基金的管理與經(jīng)辦的有效分離，并且保險公司并不參與到基金的管理方面，所以也不用承擔(dān)運(yùn)營風(fēng)險，并且對于政策風(fēng)險也能夠進(jìn)行有效的規(guī)避，是目前的主流模式。但是此種方式會導(dǎo)致地方政府面臨的財(cái)政壓力加大，并且其所承擔(dān)的風(fēng)險也會增加，保險公司不能夠發(fā)揮其在風(fēng)險管理方面的優(yōu)勢，并且在管理上也存在著一些弊端。

2. 契約型

政府通過為群眾在商業(yè)保險公司購買醫(yī)療保險，并對雙方所約定的保險責(zé)任以及賠付內(nèi)容進(jìn)行協(xié)商，做到投保人與保險公司相互滿意，保險公司愿意為參保者提供所需的醫(yī)療保險?；鹜钢У娘L(fēng)險也就相對應(yīng)的轉(zhuǎn)移到了保險公司。這種模式下的優(yōu)勢是商業(yè)保險公司可以根據(jù)自身的特點(diǎn)在風(fēng)險管理方面發(fā)揮其優(yōu)勢，但是也存在著一定的風(fēng)險，主要是在具體的實(shí)施過程中可能存在著一定的不確定性及不合理性，由政策風(fēng)險以及定價風(fēng)險所組成。

3. 混合型

混合型的模式是介于保險合同方式以及基金管理方式之間的新型模式，商業(yè)保險公司收取一定的管理費(fèi)，并且管理社會醫(yī)療保險基金，當(dāng)基金發(fā)生結(jié)余或赤字時，保險公司和政府按照一定的比例進(jìn)行結(jié)余的分享或風(fēng)險的共擔(dān)。

2.2 目前商業(yè)保險能夠介入的社保領(lǐng)域

1.商業(yè)保險參與社會保險管理的主要領(lǐng)域之一便是經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險

2.商業(yè)保險介入社會保險的另一種方式是對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理

3.商業(yè)保險對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理也是其參與方式

4.民政重點(diǎn)優(yōu)撫對象的補(bǔ)充醫(yī)療也有商業(yè)保險的身影

3 保險公司在介入社會醫(yī)療保險模式中的完善

3.1 介入中存在的一些問題

在實(shí)際情況中，有些地區(qū)還在進(jìn)行著商業(yè)保險參與到社會醫(yī)療保險的實(shí)踐中，但是某些地方政府的一些不合理行為導(dǎo)致了基金在經(jīng)營過程中出現(xiàn)了虧損，所以這一項(xiàng)合作被暫停掉。一般來說商業(yè)保險參與社會保險的活動中主要存在以下幾個方面的問題：一是現(xiàn)在國內(nèi)大多數(shù)的商業(yè)保險公司經(jīng)營管理水平的專業(yè)化水平需要提高，沒有深入的理解和認(rèn)識到現(xiàn)在國家所提出的基本醫(yī)療保險政策的真正含義，未能根據(jù)實(shí)際情況來開拓商業(yè)保險的發(fā)展空間。二是商業(yè)保險公司的運(yùn)營模式是盈利性的市場化模式，這種模式會引發(fā)基本醫(yī)療的保障水平過低，產(chǎn)生很多矛盾和問題，商業(yè)保險公司追求的只贏不虧的合作方式導(dǎo)致難以進(jìn)行持久性的合作。三是對于信息化的要求保險公司沒有重視，沒有完善好公司內(nèi)部的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的建設(shè)，行業(yè)之間以及與政府有關(guān)部門之間的信息沒有共享化。四是因?yàn)樯虡I(yè)健康保險在整個醫(yī)療衛(wèi)生的總費(fèi)用中所占的份額相對來說是比較小的，加之商業(yè)保險公司大多數(shù)都是分散型的，其與大醫(yī)院的談判能力比較弱小，所以很難建立起更深層次的醫(yī)療合作項(xiàng)目。五是我國現(xiàn)在大部分商業(yè)保險公司不能夠?qū)ψ约汗镜某杀具M(jìn)行精準(zhǔn)的核算，其主要原因是缺乏這方面的人員，沒有重視相關(guān)專業(yè)人員的培養(yǎng)及深造。

3.2 完善措施

1. 切實(shí)提升經(jīng)辦及管理能力

對于基本醫(yī)療保險制度在現(xiàn)代社會生活中所產(chǎn)生的發(fā)展變化商業(yè)保險公司要去主動的適應(yīng)，要積極提高公司管理經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)能力，創(chuàng)建企業(yè)在經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中的核心競爭力和優(yōu)勢。大力發(fā)展委托經(jīng)營模式，對于經(jīng)辦管理的服務(wù)水平要加大提高力度，對于業(yè)務(wù)的經(jīng)辦流程盡可能的做到簡化，高效。為了嚴(yán)格保證基金的安全性，保險公司應(yīng)該積極的參與到醫(yī)療費(fèi)用的控制中。商業(yè)保險公司應(yīng)該積極的參與到醫(yī)療調(diào)查服務(wù)以及醫(yī)療保障方案的設(shè)計(jì)中去，使其掌握的風(fēng)險管理和精算技術(shù)優(yōu)勢得到充分地應(yīng)用。為了實(shí)現(xiàn)保險公司與醫(yī)保部門，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)的政府監(jiān)督部門之間的信息共享，商業(yè)保險公司應(yīng)該完善管理信息系統(tǒng)。

2. 完善經(jīng)辦管理費(fèi)用機(jī)制

為了保證商業(yè)保險公司在基本醫(yī)療保險工作中能夠持續(xù)的發(fā)展，政府部門應(yīng)該提供合理的管理費(fèi)用，目前主要存在的問題是政府提供給商業(yè)保險公司的費(fèi)用相對而言是比較低的，而且還存在著相關(guān)的政府部門拖欠商業(yè)保險公司的管理費(fèi)用，而且商業(yè)保險公司經(jīng)營成本沒有做到透明化，不同的商業(yè)保險公司為了爭奪市場份額存在著不良競爭現(xiàn)象。為了保證經(jīng)辦公司能夠穩(wěn)定并且長期持續(xù)的發(fā)展，一定要完善自己內(nèi)部的費(fèi)用預(yù)算與形成機(jī)制，避免低于成本價進(jìn)行經(jīng)辦。

3. 加強(qiáng)監(jiān)管并維護(hù)經(jīng)辦管理的市場秩序

各分支機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)、技術(shù)以及法律等各方面需要擁有經(jīng)辦管理資格的總公司進(jìn)行在政策上的大力支持。加強(qiáng)監(jiān)管并維護(hù)經(jīng)辦管理的市場秩序，監(jiān)督管理市場上出現(xiàn)的惡性競爭以及違規(guī)行為，切實(shí)保障參保人員的自身利益，樹立并維護(hù)好保險行業(yè)的良好形象。

4. 積極開發(fā)基本醫(yī)療保障補(bǔ)充保險

保險公司在經(jīng)辦社會醫(yī)療保險工作中便可以對大量的數(shù)據(jù)信息和客戶資源進(jìn)行積累，因此，對于開發(fā)新的補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)有著一定的優(yōu)勢，所以商業(yè)保險公司應(yīng)該積極的參與到這項(xiàng)工作中，這不僅可以滿足不同客戶的多樣化需求，而且通過各式各樣的健康管理服務(wù)，能夠提升參保人員對基本醫(yī)療保險的認(rèn)識，有利于促進(jìn)商業(yè)健康保險更快發(fā)展。

5. 增強(qiáng)商業(yè)保險公司專業(yè)化的人才建設(shè)

商業(yè)醫(yī)療保險參與社會醫(yī)療保險的過程中需要進(jìn)行專業(yè)化的經(jīng)營，這樣才能夠促進(jìn)商業(yè)保險公司的可持續(xù)經(jīng)營，所以對從業(yè)人員要有一定的專業(yè)化要求，無論是對在日常的業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中還是在從事風(fēng)險的分析、預(yù)測以及應(yīng)對方面，都有該具有一定的專業(yè)化知識水平。人才培養(yǎng)機(jī)制的制定與建立是商業(yè)保險公司在內(nèi)部管理工作中的重中之重。在現(xiàn)有的公司人才培訓(xùn)基礎(chǔ)上，使他們能夠真正的理解商業(yè)醫(yī)療險介入社會醫(yī)療險的原理以及提高相應(yīng)的業(yè)務(wù)水平，要形成培養(yǎng)與實(shí)踐相結(jié)合的管理機(jī)制，在真實(shí)的業(yè)務(wù)工作中進(jìn)行人才的培養(yǎng)。

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