李則林李忠杰

食管心臟電生理技術(shù)與臨床應用（9）
——房室結(jié)雙徑路的少見電生理表現(xiàn)

李則林李忠杰

房室結(jié)雙徑路及多徑路傳導是一種常見的心臟電生理現(xiàn)象，常與房室結(jié)折返性心動過速、不典型文氏型房室傳導阻滯等心律失常的發(fā)生有關(guān)。通過食管心臟電生理檢查可以了解房室結(jié)雙徑路的電生理特性，判斷其伴發(fā)的心律失常特征[1]。

1 形成機制

大部分情況下房室結(jié)雙徑路的電生理特性為快徑路不應期長，傳導速度快；慢徑路不應期短，傳導速度慢。食管心臟電生理檢查通過分級遞增或程控期前刺激，可以使激動在不應期較長的快徑路內(nèi)發(fā)生阻滯，從而顯示出慢徑路傳導特性，通常依據(jù)心房S1S2程序刺激出現(xiàn)S1-S2聯(lián)律間期遞減10ms，S2-R2間期延長≥60ms的跳躍現(xiàn)象或誘發(fā)慢快型房室結(jié)折返性心動過速來診斷房室結(jié)雙徑路。某些情況下，由于快、慢徑路的不應期及傳導性存在多樣性，房室結(jié)雙徑路可以伴發(fā)某些少見的電生理表現(xiàn)。例如快、慢徑路的不應期比較接近，會表現(xiàn)出不典型文氏現(xiàn)象；快、慢徑路的傳導速度比較接近，則可能不顯現(xiàn)明顯房室結(jié)雙徑路的跳躍現(xiàn)象。如果在雙徑路間發(fā)生連續(xù)的隱匿性折返則會出現(xiàn)持續(xù)的快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象；罕見情況下，快、慢徑路的不應期和傳導速度差別特別顯著時，則會出現(xiàn)1∶2的房室傳導現(xiàn)象；如果合并其他心律失常，如隱匿性房室旁道、房室結(jié)多徑路、房性心動過速等時，則其電生理表現(xiàn)會更加復雜。某些情況下，傳導速度慢的慢徑路不應期反而長于快徑路，無論在竇性心律或心房刺激時均無法顯示，只有在心室起搏或誘發(fā)出快慢型房室結(jié)折返性心動過速后才能確診。因此，了解房室結(jié)雙徑路的這些電生理表現(xiàn)，對在常規(guī)心電圖中診斷房室結(jié)雙徑路具有非常重要的意義。

2 電生理與心電圖表現(xiàn)

2.1 不典型的文氏型房室傳導現(xiàn)象房室結(jié)雙徑路傳導是形成不典型文氏型房室傳導現(xiàn)象的原因之一[2]，特別是當房室結(jié)快、慢徑路的有效不應期接近，而傳導速度不同時更易出現(xiàn)。房室結(jié)快、慢徑路屬慢反應特性，都是文氏現(xiàn)象的好發(fā)部位。只是無雙徑路的文氏現(xiàn)象中P-R間期呈遞增性延長，而在房室結(jié)雙徑路中則表現(xiàn)為P-R間期跳躍性或成倍延長的心電圖特征，是一種特殊的文氏現(xiàn)象，如果在跳躍性延長的P-R間期后，繼單個或連續(xù)的房室結(jié)雙徑路折返心搏則是診斷雙徑路最可靠的指標（圖1）。雙徑路的這種不典型文氏現(xiàn)象主要表現(xiàn)為P-R間期增量不是進行性減小[3]：例如在文氏周期中第1次P-R間期增量并不是最大（圖2）；P-R間期出現(xiàn)1次或1次以上重復不變或縮短；最后1次P-R間期增量加大等等。

2.2 蟬聯(lián)現(xiàn)象在房室結(jié)雙徑路患者中，適時的心房激動遇到快徑路的不應期而發(fā)生阻滯后，改沿慢徑路順傳，當激動由慢徑路順傳到達房室結(jié)下部時，快徑路遠端已脫離不應期，激動可逆向進入快徑路，形成隱匿性折返，如果連續(xù)干擾快徑路的傳導，則會使得之后激動均循慢徑路順傳，形成蟬聯(lián)現(xiàn)象（圖3）。待慢徑路阻滯時，對快徑路的隱匿性的逆向傳導消失，快徑路脫離了不應期，此時激動又可從快徑路順傳[4]，這種情況?？崴埔欢确渴覀鲗ё铚5]。

2.3 裂隙現(xiàn)象房室結(jié)雙徑路也可能成為房室傳導裂隙現(xiàn)象的基礎。慢徑路可形成上層傳導延緩區(qū)，當激動沿慢徑路緩慢傳導通過已脫離有效不應期的下層傳導阻滯區(qū)時，即可形成房室傳導裂隙現(xiàn)象[6]。2.41∶2房室傳導現(xiàn)象當快、慢徑路的不應期和傳導速度差別特別顯著時，則會出現(xiàn)1∶2的房室傳導現(xiàn)象，即同一次激動分別沿著房室結(jié)快慢徑路同步不等速順傳心室，并先后引起兩次心室除極的現(xiàn)象。誘發(fā)房室結(jié)雙徑路1∶2傳導現(xiàn)象取決于：（1）快、慢徑路的不應期和傳導速度差別非常顯著。（2）下部共同徑路及心室肌有效不應期必須短于快慢徑路的傳導時間差，心室才有可能再次應激。（3）快、慢徑路均存在逆?zhèn)髯铚7]。

圖1 不典型的文氏型房室傳導現(xiàn)象的心電圖。動態(tài)心電圖片段見P-P間期基本規(guī)則，P-R逐搏延長，P-R從0.24s突然延長至0.39s，隨后再次延長至0.40s后，緊隨的QRS波群終末部（R3、R6）出現(xiàn)一個P-波（在V1表現(xiàn)為假性r′波），并重整竇房結(jié)節(jié)律。

圖2 不典型的文氏型房室傳導現(xiàn)象的心電圖。給予80次/min的S1S1刺激，第1個刺激波后S-R間期200ms，激動沿著快徑路順傳，第2個刺激波后S-R間期延長至250ms，快徑路進入相對不應期出現(xiàn)了傳導延緩。第3個刺激波后S-R間期突然成倍延長至480ms（箭頭處），表明快徑路此時已進入順傳有效不應期，激動改從慢徑路順傳。第4～8個刺激波激動后S-R間期繼續(xù)逐漸延長，從480ms逐漸延長至600ms，是由于激動在慢徑路內(nèi)出現(xiàn)了文氏型傳導。

圖3 蟬聯(lián)現(xiàn)象的心電圖。前4次心搏P-R間期220ms，激動沿著快徑路順傳，給予1個RS2刺激后，其后的第5～9次心搏P-R間期均持續(xù)延長至440ms，酷似間歇性一度房室傳導阻滯，實際上長短P-R間期為激動經(jīng)快、慢徑路分別順傳造成。由于S2激動遇到快徑的不應期而發(fā)生阻滯，改沿慢徑路順傳，當激動由慢徑路順傳到達房室結(jié)下部時，快徑遠端已脫離不應期，激動逆向進入快徑路，形成隱匿性折返，連續(xù)干擾快徑路的傳導，使得之后激動均循慢徑路順傳，表現(xiàn)出快徑路的蟬聯(lián)現(xiàn)象。

2.5 合并隱匿性房室旁道房室結(jié)雙徑路與隱匿性房室旁道并存時,如果發(fā)生順向性房室折返性心動過速，其可能折返的徑路有：（1）快徑路-旁道型，此時與單純隱匿性房室旁道參與的順向性房室折返性心動過速無區(qū)別。（2）慢徑路-旁道型，由于傳導速度相對緩慢的慢徑路參與折返環(huán)的前傳支，則表現(xiàn)出頻率緩慢的房室折返性心動過速（圖4）。（3）快徑路-旁道-慢徑路-旁道型：交替經(jīng)快徑路和慢徑路順傳心室，由旁道逆?zhèn)餍姆浚藭rP-R及R-R間期長短交替[5]。

圖4 合并隱匿性房室旁道的心電圖。給予基礎刺激頻率為750ms的S1S2期前收縮刺激，當S1-S2間期為440ms時，S-R間期出現(xiàn)了跳躍延長后誘發(fā)出頻率為96次/min的窄QRS波群心動過速，P-波在V5倒置，在V1直立，R-P-間期＞80ms，為左側(cè)隱匿性房室旁道參與的順向型房室折返性心動過速。但心動過速的頻率只有96次/min，原因為激動沿著左側(cè)旁道逆?zhèn)骷有姆亢?，又沿著慢徑路緩慢順傳激動心室，P--R間期520ms，由于折返徑路在慢徑路內(nèi)明顯延緩，使得心動過速的頻率明顯低于單純旁道參與的順向性房室折返性心動過速。

2.6 揭示房室結(jié)多徑路房室結(jié)雙徑路在食管電生理檢查的檢出率較高，而房室結(jié)三徑路的檢出率相對少見，房室結(jié)四徑路更少。由于房室結(jié)多條徑路的不應期和傳導速度不同，對期前刺激會產(chǎn)生不同的反應。在程控期前刺激時S2-R間期出現(xiàn)2次跳躍現(xiàn)象表明存在房室結(jié)三徑路（圖5），如出現(xiàn)3次跳躍現(xiàn)象則可診斷為房室結(jié)四徑路，如能在不同基礎刺激周長的期前刺激中反復出現(xiàn)2次或3次跳躍現(xiàn)象，則診斷更加可靠。

2.7 合并房性心動過速房室結(jié)雙徑路合并房性心動過速時，合適的刺激有時候可以在終止房性心動過速的過程中誘發(fā)出慢快型房室結(jié)折返性心動過速（圖6）；另外房性心動過速時，如果激動分別沿著快、慢徑路交替順傳，則會表現(xiàn)出R-R間期長短交替的心電圖表現(xiàn)。

綜上所述，房室結(jié)雙徑路患者，電生理檢查中除了可以表現(xiàn)為典型的房室傳導跳躍現(xiàn)象或誘發(fā)慢快型房室結(jié)折返性心動過速外，還可以呈現(xiàn)多種形式的心電現(xiàn)象，包括不典型文氏現(xiàn)象、蟬聯(lián)現(xiàn)象、裂隙現(xiàn)象、1∶2傳導現(xiàn)象等等，也可以合并其他心律失常，如隱匿性房室旁道、房室結(jié)多徑路、房性心律失常等等。在食管電生理檢查過程中，可以通過捕捉這些特殊電生理表現(xiàn)獲得診斷房室結(jié)雙徑路的線索，同時也能對某些特殊心電圖變化作出合理的解釋和揭示。

[1]李忠杰,屈百鳴.食管心臟電生理技術(shù)及實例精選[M].天津∶天津科學技術(shù)出版社,2013∶37．

[2]鄭秋娟,鄭小紅,陳凱.房室結(jié)雙徑路文氏型傳導阻滯伴蟬聯(lián)現(xiàn)象[J].心電學雜志,2001,20∶149．

圖5 房室結(jié)多徑路的心電圖。采用基礎周長為750ms的心房S1-S2期前刺激。當S1-S2偶聯(lián)間期為510～500ms時，S2-R間期為240ms，激動沿房室結(jié)-快徑路順傳；S1-S2偶聯(lián)間期為490ms時，S2-R間期跳躍式延長至400ms，增量達160ms，激動改從房室結(jié)中徑路順傳；S1-S2偶聯(lián)間期為490～450ms時，S2-R間期持續(xù)為400ms；S1-S2偶聯(lián)間期為440ms時，S2-R間期再次跳躍式延長至640ms，增量達200ms，激動沿房室結(jié)慢徑路順傳并誘發(fā)出心動過速，心房程控期前刺激時表現(xiàn)出房室結(jié)三徑路的電生理特性。

圖6 合并房性心動過速的心電圖。刺激前是頻率為157次/min的窄QRS波群心動過速，R-R間期380ms，食管導聯(lián)（EB）示P-P間期固定，但R-P間期長短不一，為房性心動過速。給予頻率為200次/min的S1S1超速刺激后，突然轉(zhuǎn)化成頻率為200次/min的窄QRS波群心動過速，R-R間期300ms，心動過速時EB可見P-波疊加在QRS波群中間，R-P-間期＜70ms，為慢快型房室結(jié)折返性心動過速，表明患者在房性心動過速的基礎上合并存在房室結(jié)雙徑路。

[3]馬景林,陳金書,智光,等.心電圖的診斷與臨床[M].北京∶科學技術(shù)文獻出版社,1999∶295.

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2015-07-01）

（本文編輯：楊麗）

310003浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心電圖室（李則林），浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科（李忠杰）

李則林，E-mail：lizheling@126.com