嚴(yán)英榴

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

中孕期胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲點與染色體非整倍體的關(guān)系

嚴(yán)英榴

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

心室內(nèi)強(qiáng)回聲點（intracradiac echogenic focus，ICEF）是指聲像圖上胎兒心室腔內(nèi)存在點狀的高回聲灶，其回聲強(qiáng)度與骨骼相等，位于乳頭肌附近或乳頭肌內(nèi)，有時看似游離在心室中央，通常后方無聲影，隨房室瓣的開閉而來回活動，在心尖四腔心或心底四腔心平面較容易觀察到。

1987年Schechte［1］首先報道了胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲點，認(rèn)為與先天性異常有關(guān)。隨后20多年內(nèi)，大量的這方面的研究和文章闡述了ICEF與胎兒異常的關(guān)系。對于常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)強(qiáng)回聲點后的臨床處理，各種意見尚不一致。在我國，有些醫(yī)院超聲報告上注明存在ICEF，有些則不報；有些臨床醫(yī)生對ICEF處理很積極，或是介入性染色體檢查或是胎兒心超，有些醫(yī)院則不予理會。那么，究竟ICEF與胎兒畸形或染色體異常有無關(guān)系？對于存在胎兒ICEF的病例，應(yīng)該如何處理？

l ICEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)

ICEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)大都采用強(qiáng)回聲點的回聲強(qiáng)度。與腸管強(qiáng)回聲的判斷相似，將ICEF的回聲強(qiáng)度與骨骼回聲強(qiáng)度相比較，共分為三級：降低增益后ICEF比骨骼先消失，為Ⅰ級；與骨骼同時消失，為Ⅱ級；比骨骼遲消失，為Ⅲ級［2，3］。目前大都認(rèn)為，一旦ICEF達(dá)到II級或以上，才予以診斷［4］。強(qiáng)回聲點可有大小變化，但不大于6 mm；位于左心室或右心室內(nèi)；可以是單個或多個（圖1）。

圖l ICEF超聲影像

2 組織學(xué)及病理學(xué)

病理上，ICEF表現(xiàn)為礦物質(zhì)在乳頭肌內(nèi)及腱索上的沉積或是纖維化，徑線可大可小，其周圍有纖維組織包繞，無心肌細(xì)胞壞死或炎癥性病理改變，腱索的其余部分也正常。不論染色體正常與否，鈣化灶之間沒有差別，僅僅是鈣化或纖維化，而無其他病理性形態(tài)學(xué)異常［5，6］。因此，尚無證據(jù)證明ICEF本身是一種病理現(xiàn)象，既不是炎癥也不是缺氧，只能算是“正常變異”［5］。

少數(shù)由于感染或炎癥形成的心內(nèi)膜心肌鈣化或纖維化，如孕婦自身免疫性疾病抗體增高，胎兒心臟的病理表現(xiàn)為大片的纖維化鈣化病灶，累及心內(nèi)膜及心肌全層，與ICEF完全不同，不屬于ICEF。

另外還有一種情況，就是多發(fā)性ICEF，或是多個互相融合的ICEF，這即不同于單發(fā)的ICEF，也不同于心內(nèi)膜心肌的大片鈣化。多發(fā)性、融合的ICEF與單發(fā)ICEF之間有無關(guān)系？有報道在染色體正常的胎兒，多發(fā)性ICEF的預(yù)后比單發(fā)者稍差，因此有人懷疑這樣的病理改變可能會導(dǎo)致缺氧或炎癥［7］。

至于產(chǎn)生ICEF的原因，目前尚不清楚。有人假設(shè)是末梢冠狀動脈發(fā)育不良，導(dǎo)致局部缺血，乳頭肌發(fā)生變化。但是單純ICEF病理上既沒有局部心肌的退行性變也沒有壞死。

3 ICEF的發(fā)生率

各人報道的ICEF的發(fā)生率差別很大，從0.17%～20%［8］。最近一篇大樣本統(tǒng)計，發(fā)生率為3.6%。發(fā)生率如此不一致的原因可能有：①人種樣本的來源不同，發(fā)現(xiàn)亞洲人群ICEF的發(fā)生率比其他人群高，約高3倍；②研究分析的人群不同，有些是在高危人群，有些是低危人群；③統(tǒng)計ICEF的孕周不同，有些統(tǒng)計的是早孕期，有些是中孕期，發(fā)現(xiàn)相對孕期早強(qiáng)回聲點的發(fā)生率較高，隨著孕周的增加ICEF會變淡，回聲強(qiáng)度減弱，甚至消失；④標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，那些發(fā)表較早的文章，可能還未采用目前大家認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)；⑤較早的資料相對樣本量較小。

絕大部分的ICEF位于左心室，約占88%，右心室約5%，雙心室約7%［9］。

4 ICEF與染色體異常的關(guān)系

1992年Roberts和Genest［10］報道了16%的21-三體、39%的13-三體和2%的三倍體胎兒心臟乳頭肌鈣化，1994年Brown等［5］也報道了中孕期ICEF與21-三體的關(guān)系。之后，很多研究都試圖驗證這兩者之間的關(guān)系。一組7118病例樣本的研究顯示，在早唐篩查陽性者中，中孕期超聲存在ICEF的21-三體綜合征發(fā)生率比不存在ICEF的要高；反之，如果早唐篩查陰性，存在或不存在ICEF，21-三體的發(fā)生率無明顯差異［11］。另有多組樣本量基于10 875例及62 111例的分析研究顯示，單純ICEF既不增加胎兒21-三體的風(fēng)險，也不增加其他異常的風(fēng)險，認(rèn)為不是抽羊水的指征［12-15］。所謂單純超聲ICEF，是指不存在任何高危因素，如孕婦年齡≤35歲、唐氏篩查結(jié)果為低危、中孕中期畸形篩查除ICEF外，不存在胎兒結(jié)構(gòu)畸形或其他軟指標(biāo)。

然而，也有與之相反的報道。一組383例樣本的分析顯示，低危人群存在ICEF是染色體異常的信號［2］。另也有多組病例報道，ICEF與21-三體有關(guān)，哪怕只是單純的，也可增加風(fēng)險3.0［16-18］，認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢，進(jìn)行胎兒染色體檢查。

如此不同的結(jié)論，讓臨床醫(yī)生感到非常困惑，對于超聲發(fā)現(xiàn)ICEF，到底應(yīng)該怎樣對孕婦進(jìn)行咨詢和處理呢？讓我們再回顧一下這些不同結(jié)論的報道，不難發(fā)現(xiàn)，相對早期的、相對樣本量小的報道，其結(jié)論多為ICEF與21-三體有關(guān)；而相對近期的、相對樣本量大的研究，其結(jié)論多為ICEF與21-三體無關(guān)。我們相信，相對近期的研究，對ICEF的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入的人群、孕婦年齡、孕周等更加規(guī)范，趨于統(tǒng)一，樣本量也大，因此準(zhǔn)確性也就較高。

最近，英國皇家醫(yī)院的學(xué)者用薈萃分析法（meta-analysis）總結(jié)了從1995～2012年間發(fā)表的48篇關(guān)于超聲染色體異常軟指標(biāo)的研究，結(jié)果顯示，超聲存在ICEF，21-三體的似然比（likelihood ratio，LR）為0.95［19］。所謂似然比，是指出現(xiàn)該超聲標(biāo)記后，染色體異常風(fēng)險率在原有風(fēng)險率基礎(chǔ)上變更的倍數(shù)。如血清學(xué)篩查21-三體的風(fēng)險率為1∶1000，中孕期超聲發(fā)現(xiàn)單純性ICEF，變更后的風(fēng)險率為1∶1000／0.95＝1∶1052。之前也有一組薈萃分析顯示，單純ICEF，21-三體綜合征的敏感性只有11%［20］。

目前，唐氏綜合征血清學(xué)篩查已在很多國家廣泛開展，早唐篩查的敏感性達(dá)70%～80%，中唐的敏感性60%～70%，與敏感性只有11%的ICEF相比，如此高敏感的血清學(xué)篩查方法，對結(jié)果為低危的孕婦，就沒有必要關(guān)注ICEF了。似然比0.95，表示ICEF還能使21-三體綜合征的風(fēng)險率略微降低。事實上，國際上大部分產(chǎn)前診斷中心對單純ICEF不會進(jìn)行染色體異常風(fēng)險率的降低，但也不會進(jìn)行增加，換言之，對單純ICEF不予理會，不建議介入性診斷。

前面也已提到，在高危人群中，發(fā)現(xiàn)ICEF與21-三體有關(guān)，似然比為4.8［21］。然而，這些孕婦本身已經(jīng)是高危人群，即使沒有ICEF，也應(yīng)該做進(jìn)一步的檢查。因此，存在或不存在ICEF將不影響處理方案。

少數(shù)報道提示，右心室的、雙心室的和多發(fā)性的ICEF，與21-三體綜合征有關(guān)［4，7，22］，但由于文章較少，還需進(jìn)一步的研究證實。另外，多發(fā)性的、融合的ICEF還要與結(jié)構(gòu)畸形、宮內(nèi)感染或母體抗體增高等異常情況鑒別。

還有學(xué)者對產(chǎn)前超聲診斷ICEF的胎兒產(chǎn)后進(jìn)行了心功能隨訪，發(fā)現(xiàn)無明顯心功能異常的改變，心電圖也都屬于正常范圍［23-25］。

我國屬于亞洲，亞洲人群ICEF的發(fā)生率高于其他人種。筆者認(rèn)為，在我國，單純ICEF不應(yīng)作為抽羊水的指征，重要的是仔細(xì)了解病史，加上詳細(xì)超聲，確證ICEF是“單純性”的。對那些高危人群胎兒存在ICEF，則應(yīng)該根據(jù)具體的高危情況，進(jìn)行咨詢和染色體檢查。如果將所有的ICEF均歸為高危，建議介入性診斷，這將造成抽羊水的人群大大增加，卻不能提高21-三體綜合征的產(chǎn)前診斷率。

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R714.53

A

2015-05-11）

編輯：劉鄧浩

10.13470／j.cnki.cjpd.2015.02.005