譚清武 李慶華 徐海濤 唐靜怡 范艷平 李志穎

老年人肺部感染致多器官功能不全綜合征高危人群篩查與隨防干預(yù)研究

譚清武 李慶華 徐海濤 唐靜怡 范艷平 李志穎

目的 篩查駐石家莊地區(qū)軍隊(duì)干休所老年離退休干部肺部感染致老年多器官功能不全綜合征(MODSE)的高危人群,并對(duì)其進(jìn)行隨防干預(yù),為早期預(yù)防老年人肺部感染致MODSE奠定基礎(chǔ)。 方法 采用MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)駐石家莊地區(qū)軍隊(duì)干休所>65歲離退休干部進(jìn)行肺部感染致MODSE高危人群篩查,將篩查出來(lái)的肺部感染致MODSE高危人群按不同干休所隨機(jī)分為干預(yù)組和非干預(yù)組,對(duì)干預(yù)組進(jìn)行為期1年的隨防干預(yù),評(píng)價(jià)干預(yù)效果。 結(jié)果 肺部感染致MODSE高危人群占總篩查人數(shù)的20.35%;干預(yù)組與非干預(yù)組肺部感染發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003,P=0.954);干預(yù)組肺部感染后MODSE發(fā)病率顯著低于非干預(yù)組(χ2=4.709,P=0.03)。 結(jié)論 肺部感染致MODSE高危人群在駐石家莊地區(qū)軍隊(duì)干休所老年離退休干部中占有較高的比例,針對(duì)肺部感染致MODSE高危人群的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù),能夠明顯降低肺部感染后的MODSE發(fā)病率。

多器官功能衰竭; 老年人; 肺炎; 高危人群; 篩查; 干預(yù)

老年多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)是老年人臨床常見的急危重癥,發(fā)病率高,病情兇險(xiǎn),病死率高,是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因之一。有研究表明,MODSE的發(fā)病誘因多為肺部感染[1-2],老年人肺部感染后MODSE發(fā)病率高達(dá)38.1%[3]。因此,篩查老年人肺部感染致MODSE高危人群,對(duì)老年人肺部感染致MODSE高危人群進(jìn)行隨訪干預(yù)研究,有利于探索老年人肺部感染致MODSE高危人群的早期干預(yù)方法,為早期預(yù)防老年人肺部感染致MODSE奠定基礎(chǔ)。然而,目前尚沒(méi)有MODSE高危人群篩查與隨防干預(yù)方面的研究報(bào)道。本研究采用前期研究建立的MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)駐石家莊地區(qū)軍隊(duì)干休所老年離退休干部肺部感染致MODSE的高危人群進(jìn)行了篩查[4],并對(duì)篩查出來(lái)的MODSE高危人群進(jìn)行了為期1年的隨防干預(yù)研究,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)駐石家莊地區(qū)軍隊(duì)干休所>65歲的軍隊(duì)離退休干部進(jìn)行篩查,共篩查了31個(gè)軍隊(duì)干休所的1258例軍隊(duì)離退休干部。其中,男1234例，女24例;年齡66～102歲,平均(84.42±3.86)歲。

1.2 肺部感染致MODSE高危人群篩查方法 根據(jù)MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)(表1)[4]中有關(guān)內(nèi)容,制定統(tǒng)一的MODSE高危人群調(diào)查表,調(diào)查內(nèi)容包括年齡、慢性疾病及有關(guān)血生化檢測(cè)項(xiàng)目。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員深入到駐石家莊地區(qū)各軍隊(duì)干休所進(jìn)行調(diào)查,收集駐石家莊地區(qū)軍隊(duì)干休所>65歲軍隊(duì)離退休干部的2010年度健康體檢資料,填寫MODSE高危人群調(diào)查表。采用MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分≥27.5分者為肺部感染致MODSE的高?；颊?評(píng)分<27.5分者為肺部感染致MODSE的非高?；颊?。

表1 MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)(分)

1.3 肺部感染致MODSE高危人群分組方法 將篩查出來(lái)的分布在31個(gè)干休所的256例肺部感染致MODSE高危人群按不同干休所隨機(jī)分為“干預(yù)組”和“非干預(yù)組”。其中,干預(yù)組包括15個(gè)干休所的144例高危人員;非干預(yù)組包括16個(gè)干休所的112例高危人員。

1.4 肺部感染致MODSE高危人群干預(yù)方案 所有篩查出來(lái)的肺部感染致MODSE高危人員均進(jìn)行為期1年的隨防觀察,觀察肺部感染情況、以及肺部感染后MODSE的發(fā)病情況。在1年的隨防觀察期內(nèi),對(duì)干預(yù)組中15個(gè)干休所的144例高危人員采取有關(guān)干預(yù)措施。

1.4.1 加強(qiáng)對(duì)軍隊(duì)干休所醫(yī)療保健人員的培訓(xùn)和指導(dǎo):對(duì)干預(yù)組中15個(gè)干休所的醫(yī)療保健人員進(jìn)行了有關(guān)培訓(xùn),讓醫(yī)療保健人員了解肺部感染致MODSE的有關(guān)危險(xiǎn)因素,指導(dǎo)干休所醫(yī)療保健人員針對(duì)肺部感染致MODSE高危人員的相關(guān)慢性疾病進(jìn)行規(guī)范化治療。

1.4.2 加強(qiáng)對(duì)肺部感染致MODSE高危人員及其陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教:老年人年齡大,或記憶力差，或缺乏生活自理能力,因此對(duì)許多慢性疾病治療的依從性較差。對(duì)肺部感染致MODSE高危人員及其陪護(hù)人員進(jìn)行衛(wèi)生宣教,加深患者及其陪護(hù)人員對(duì)患者自身相關(guān)慢性疾病及器官功能狀態(tài)的認(rèn)識(shí),以提高患者接受干預(yù)的依從性。

1.4.3 加強(qiáng)對(duì)有關(guān)老年慢性疾病的規(guī)范化治療:針對(duì)MODSE發(fā)病基礎(chǔ)的干預(yù)主要是針對(duì)相關(guān)老年慢性疾病,具體干預(yù)措施如下:(1)對(duì)于慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、慢性呼吸衰竭等患者,指導(dǎo)患者加強(qiáng)肺功能鍛煉,注意肺功能的監(jiān)測(cè),定期復(fù)查血?dú)夥治?指導(dǎo)干休所衛(wèi)生所合理進(jìn)行氧療。(2)對(duì)于慢性心功能不全患者,注意經(jīng)常性地評(píng)價(jià)患者心功能狀態(tài),及時(shí)根據(jù)患者的心功能情況調(diào)整常規(guī)用藥。(3)對(duì)于慢性腎功能不全患者,需定時(shí)監(jiān)測(cè)患者腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治銮闆r,根據(jù)患者腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治銮闆r,指導(dǎo)患者合理飲食、適時(shí)糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。(4)對(duì)于腦血管疾病患者,注意合理控制血壓,預(yù)防再次出現(xiàn)腦梗死或腦出血,加強(qiáng)對(duì)后遺癥的康復(fù)治療。(5)對(duì)于糖尿病患者,經(jīng)常性地指導(dǎo)患者合理控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),定期監(jiān)測(cè)血糖,合理調(diào)整降血糖藥物,控制血糖達(dá)標(biāo)。(6)對(duì)于貧血患者,在明確貧血原因進(jìn)行病因干預(yù)的同時(shí),注意造血原料的補(bǔ)充,必要時(shí)可輸血治療。(7)對(duì)于低白蛋白患者,指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

1.4.4 肺部感染致MODSE高危人員出現(xiàn)肺部感染后的干預(yù):肺部感染致MODSE高危人員一旦出現(xiàn)肺部感染,需盡快到有重癥監(jiān)護(hù)條件的醫(yī)院住院治療。住院期間采取以下干預(yù)措施:(1) 加強(qiáng)抗感染治療。對(duì)于肺部感染致MODSE的高危人員,一旦出現(xiàn)肺部感染,可按重癥肺炎的抗菌治療要求進(jìn)行治療,即早期采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的“猛擊”原則,首先選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物,并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥,要求覆蓋所有可能的致病菌,同時(shí)及時(shí)留取痰標(biāo)本行痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),待痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后,可以根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷及藥敏結(jié)果再改用窄譜抗菌素治療,爭(zhēng)取以最短的時(shí)間控制住肺部感染。(2)加強(qiáng)相關(guān)老年慢性疾病的治療,密切監(jiān)測(cè)各臟器功能。對(duì)于肺部感染致MODSE高?；颊叱霈F(xiàn)肺部感染后,在加強(qiáng)抗感染治療的同時(shí),相關(guān)慢性疾病的治療更應(yīng)得到加強(qiáng),同時(shí)需注意監(jiān)測(cè)各臟器功能,特別是原有功能不全的器官,注意保護(hù)各臟器功能。(3)注意防范和識(shí)別首衰器官，加強(qiáng)首衰器官治療。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)采用第7版《內(nèi)科學(xué)》肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議通過(guò)的王士雯等[6]提出的MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用四格表χ2檢驗(yàn)比較干預(yù)組與非干預(yù)組肺部感染致MODSE高危人群肺部感染率、肺部感染后MODSE發(fā)病率,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染致MODSE的高危人群篩查結(jié)果 納入篩查的1258例>65歲離退休干部中,共有256例離退休干部的MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分≥27.5分,為肺部感染致MODSE的高危人群,占所篩查總?cè)藬?shù)的20.35%。

2.2 肺部感染致MODSE高危人群的肺部感染情況 干預(yù)組144例肺部感染致MODSE高危人員中,30例出現(xiàn)肺部感染,肺部感染發(fā)病率為20.8%;非干預(yù)組112例高危人員中,23例出現(xiàn)肺部感染,肺部感染發(fā)病率為20.5%;2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003,P=0.954)。

2.3 肺部感染致MODSE高危人群肺部感染后MODSE發(fā)病情況 干預(yù)組30例肺部感染者中有7例并發(fā)MODSE,發(fā)病率為23.3%;非干預(yù)組23例肺部感染者中有12例并發(fā)MODSE,發(fā)病率為52.2%;干預(yù)組肺部感染后的MODSE發(fā)病率低于非干預(yù)組(χ2=4.709,P=0.03)(表2)。

表2 2組高危人群肺部感染后的MODSE發(fā)病率比較

注:與非干預(yù)組比較,*P<0.05

3 討論

MODSE的臨床救治十分困難,目前對(duì)于MODSE尚缺乏特別有效的治療措施,因此,早期預(yù)防MODSE的發(fā)生顯得尤為重要。目前對(duì)于肺部感染致MODSE的早期預(yù)防多注重對(duì)發(fā)病誘因的預(yù)防和干預(yù),如預(yù)防肺部感染的發(fā)生,加強(qiáng)對(duì)肺部感染的治療。然而,盡管采取了這些措施,老年人肺部感染后MODSE發(fā)病率仍很高[3]。因此,對(duì)于老年人肺部感染致MODSE,除加強(qiáng)對(duì)肺部感染這一發(fā)病誘因進(jìn)行干預(yù)外,篩查肺部感染致MODSE高危人群,針對(duì)肺部感染致MODSE高危人群的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù),有可能減少肺部感染后MODSE的發(fā)生。由于目前尚缺乏篩查肺部感染致MODSE高危人群的篩查工具,因而沒(méi)有MODSE高危人群篩查與隨防干預(yù)方面的研究報(bào)道。

MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)是筆者在“醫(yī)院‘十一五’計(jì)劃課題”研究中建立的、用于篩查肺部感染致MODSE高危人群的評(píng)分系統(tǒng),該評(píng)分系統(tǒng)的有關(guān)評(píng)分指標(biāo)充分考慮了老年人“器官老化”和“存在多種慢性疾病”這一MODSE發(fā)病基礎(chǔ)[4]。按此評(píng)分系統(tǒng)對(duì)駐石家莊地區(qū)31個(gè)軍隊(duì)干休所的1258例老年人進(jìn)行了篩查,結(jié)果顯示,納入篩查的31個(gè)干休所中均有肺部感染致MODSE的高危人員,共篩查出256例肺部感染致MODSE的高危人員,占總篩查人數(shù)的20.35%,肺部感染致MODSE高危人群在駐石家莊地區(qū)軍隊(duì)干休所老年離退休干部中占有較高的比例。

由于MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)中年齡因素是不可控的因素,因此,除年齡因素外,我們針對(duì)慢性呼吸衰竭、慢性心功能不全、肺間質(zhì)纖維化、慢性腎功能不全、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、血紅蛋白低、白蛋白低、尿素高、空腹血糖高等危險(xiǎn)因素制定了相應(yīng)的干預(yù)措施,對(duì)干預(yù)組中15個(gè)干休所的144例高危人員進(jìn)行了相應(yīng)的干預(yù)措施。隨防觀察結(jié)果顯示,干預(yù)組與非干預(yù)組在隨防期內(nèi)的肺部感染率并無(wú)差異,而干預(yù)組肺部感染后MODSE的發(fā)病率低于非干預(yù)組(P=0.03)。可見,針對(duì)老年人“器官老化”和“存在多種慢性疾病”這一MODSE發(fā)病基礎(chǔ)采取的相應(yīng)干預(yù)措施雖然沒(méi)有降低肺部感染的發(fā)病率，但卻降低了肺部感染后MODSE的發(fā)病率。

針對(duì)肺部感染致MODSE高危人員采取的相關(guān)干預(yù)措施之所以能降低肺部感染后MODSE的發(fā)病率,我們認(rèn)為與下列幾個(gè)因素有關(guān):(1)加強(qiáng)了干休所醫(yī)療保健人員、肺部感染致MODSE高?；颊呒捌渑阕o(hù)人員對(duì)相關(guān)老年慢性疾病的重視程度，提高了相關(guān)老年慢性疾病治療的依從性。(2)規(guī)范了相關(guān)老年慢性疾病的治療。干休所許多老年慢性疾病患者雖然平時(shí)也在進(jìn)行相應(yīng)的治療,但由于缺乏經(jīng)常性的專業(yè)指導(dǎo),因此有些老年慢性疾病的治療可能不夠規(guī)范。我們針對(duì)干預(yù)組中每個(gè)肺部感染致MODSE高危人員的相關(guān)慢性疾病進(jìn)行了規(guī)范化治療。(3)加強(qiáng)了肺部感染致MODSE高危人員各器官功能的監(jiān)測(cè),注重了肺部感染致MODSE高危人員各器官功能的保護(hù)。(4)加強(qiáng)了肺部感染致MODSE高危人員肺部感染后的抗感染治療。由于在許多老年肺部感染、特別是高齡患者肺部感染病例中,多種致病菌混合感染較為常見[7]。因此,對(duì)于肺部感染致MODSE高危人員,除平時(shí)針對(duì)MODSE發(fā)病基礎(chǔ)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施外,對(duì)于出現(xiàn)肺部感染的高危人員突破了傳統(tǒng)的抗感染治療,強(qiáng)調(diào)了按重癥肺炎的抗菌治療要求進(jìn)行治療,即早期采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的“猛擊”原則,首先選擇廣譜、強(qiáng)力的抗菌藥物,并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥,要求覆蓋所有可能的致病菌,同時(shí)及時(shí)留取痰標(biāo)本行痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),待痰培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后,可以根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷及藥敏結(jié)果再改用窄譜抗菌素治療,爭(zhēng)取以最短的時(shí)間控制住肺部感染。(5)注意防范和識(shí)別首衰器官，加強(qiáng)首衰器官治療。首衰器官往往是老年人肺部感染后MODSE發(fā)病的關(guān)鍵,也是老年人肺部感染后病情惡化的“分水嶺”,因此,早期識(shí)別首衰器官，加強(qiáng)對(duì)首衰器官的治療,對(duì)于MODSE的預(yù)防至關(guān)重要。

總之,加強(qiáng)對(duì)肺部感染致MODSE高危人員的篩查和早期識(shí)別,針對(duì)肺部感染致MODSE的發(fā)病基礎(chǔ)、發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制實(shí)施綜合干預(yù),能夠降低肺部感染致MODSE的發(fā)生。

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Screening and intervention study on the high risk populations of multiple organ dysfunction syndrome in the elderly caused by pulmonary infection

TANQing-wu,LIQing-hua,XUHai-tao,TANGJing-yi,FANYan-ping,LIZhi-ying.

DepartmentofCardeWard,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050082,China

Objective To screen the high risk populations of multiple organ dysfunction syndrome in the elderly (MODSE) caused by pulmonary infection living in Shijiazhuang area Cadre Sanatorium and to intervene their risk factors. Methods The physical examination data of retired cadres aged more than 65 years old, who lived in Shijiazhuang area Cadre Sanatorium, were collected and scored by the early prediction score system of MODSE. The aged with a forecast score more than 27.5 was defined as high risk population of MODSE caused by pulmonary infection. The high risk population of MODSE caused by pulmonary infection were randomly divided into intervention group and non-intervention group. The high risk population of the intervention group

intervention for one year. Results The high risk populations of MODSE caused by pulmonary infection accounted for 20.35% of the total number, and there was no significant difference between the intervention group and non-intervention group in the pulmonary infection rate(χ2=0.003,P=0.954). The morbidity of MODSE caused by pulmonary infection in intervention group was more than that in non-intervention group (χ2=4.709,P=0.03). Conclusions The high risk populations of MODSE caused by pulmonary infection occupy a higher proportion in the elderly veterans living in Shijiazhuang area Cadre Sanatorium. Intervention for the related risk factors of the high risk populations of MODSE caused by pulmonary infection may decrease the morbidity of MODSE.

multiple organ failure; aged; pneumonia; high risk populations; screening; intervention

白求恩國(guó)際和平醫(yī)院2010年科研課題(2010034)

050082河北省石家莊市，中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院干部病房

R 592; R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.02.011

2014-05-04)