龍鳳君　李秀軍

【摘要】難治性免疫性血小板減少癥（RITP）病程遷延難治。嚴(yán)魯萍教授認(rèn)為，該病常見的實(shí)證為熱盛迫血，虛證為脾腎虧虛、陰虛火旺，故采用清熱解毒、補(bǔ)腎健脾、滋陰降火等治法治療RITP取得了滿意的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】難治性免疫性血小板減少癥；中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；嚴(yán)魯萍教授

免疫性血小板減少癥（immunethombocytopenic pupura，ITP）是以出血及外周血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K為主的出血性疾病。機(jī)制是免疫系統(tǒng)異常，治療以糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑及聯(lián)合化療等為主。糖皮質(zhì)激素為ITP首選藥物，經(jīng)糖皮質(zhì)激素、切脾無效或激素依賴，或繼發(fā)于自身免疫性疾病，病程在3個(gè)月以上者稱為難治性免疫性血小板減少癥（refractory immunethombocytopemc pupura，RITP）。本病屬中醫(yī)學(xué)的“血證”、“紫癜”等范疇。嚴(yán)魯萍教授，貴州省名中醫(yī)，省級(jí)教學(xué)名師，貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，全國中西醫(yī)結(jié)合血液病專業(yè)委員會(huì)委員，從醫(yī)30余年，其臨床采用中醫(yī)辨證治療難治性免疫性血小板減少癥取得較好療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 嚴(yán)魯萍教授辨治難治性免疫性血小板減少癥驗(yàn)案概述

嚴(yán)魯萍教授認(rèn)為，該病的病機(jī)可歸納為熱傷血絡(luò)、氣不攝血、瘀血阻絡(luò)三個(gè)方面。如《景岳全書.血癥》就強(qiáng)調(diào)了火熱與氣虛在本證發(fā)病的重要性?；馃嶂坝钟刑搶?shí)之分，由外感風(fēng)熱燥邪、濕熱蘊(yùn)積和肝郁化火等而成者屬實(shí)火；而陰虛導(dǎo)致的火旺則為虛火。RITP臨床常見實(shí)證主要為熱盛迫血，虛證主要為脾腎虧虛、陰虛火旺，分別有清熱解毒、涼血止血；補(bǔ)腎健脾、滋陰降火、寧血止血等治法。

2 病案舉例1

病案1：許某，男，21歲。2007年6月22日初診。患者17歲時(shí)外感后皮膚反復(fù)出現(xiàn)瘀點(diǎn)，經(jīng)骨髓穿刺后確診為ITP。已用激素治療，但仍反復(fù)出現(xiàn)血小板減少，皮膚出血點(diǎn)。在我院3次住院治療。曾用大劑量激素、丙種球蛋白等藥物，血小板維持在1.0～4.0×10₉/L之間。2007年5月11日于外院行脾切除術(shù)，術(shù)后1月血小板仍在2.0～6.5×10₉/L之間，故來求診。

癥見：發(fā)熱口渴3天，咽痛，咳嗽有痰，雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑，齒衄，精神欠佳，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。

西醫(yī)診斷：RITP；中醫(yī)診斷：血證，紫斑，熱盛迫血。

清營湯加減：水牛角30g，生地12g，丹皮9g，金銀花9g，連翹6g，茜草根30g，紫草15g，丹參6g，大青葉10g，炙甘草6g，7劑。

二診：上述癥狀明顯減輕，查血小板17×10⁹/L，改方：原方去金銀花、連翹、大清葉，加側(cè)柏葉15g，藕節(jié)炭10g，7劑。

三診：紫癜基本消失，余癥狀基本好轉(zhuǎn)，血常規(guī)示：血小板33.0x10⁹/L。

改方：原方去水牛角，加生黃芪、人參各15g，生白術(shù)12g，防風(fēng)9g，7劑。

按：本例RITP患者，初診按脈證辨證為熱盛迫血，治以清熱解毒，涼血止血。復(fù)診熱邪稍退，仍需涼血散瘀。再診出血已停，故治以益氣固表，涼血散瘀。

3 病案舉例2

病案2：患者，夏某，女，34歲，因“反復(fù)皮膚瘀斑6+月”，于今年2月入我科。2013年7月患者出現(xiàn)皮膚散在瘀斑，口腔血皰，血小板1.0x10⁹/L，血紅蛋白99g/L，白細(xì)胞9.1x10⁹/L，經(jīng)骨髓穿刺等明確診斷為ITP，并接受激素等治療，血小板升至正常。8月份、11月份復(fù)發(fā)，再次激素等治療，血小板無明顯升高。2014年2月血小板2×10⁹/L。

癥見：全身散在瘀點(diǎn)、瘀斑，口腔血皰，齒衄，心煩口干，手足心熱，腰膝酸軟，盜汗，月經(jīng)增多，納差，舌質(zhì)紅，少苔，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：RITP。

中醫(yī)診斷：血證，紫斑，脾腎虧虛、陰虛火旺。

擬方：黃芪24g，太子參18g，枸杞15g，當(dāng)歸9g，制首烏15g，紫珠草24g，茜根草18g，仙鶴草18g，側(cè)柏葉12g，夜交藤30g，合歡皮30g，山楂15g，炙甘草6g，7劑水煎服。

二診：瘀斑明顯減少，余癥狀亦減輕，改方：太子參18g，麥冬15g，當(dāng)歸9g，白術(shù)15g，制首烏15g，厚樸9g，紫珠草24g，茜根草18g，仙鶴草18g，側(cè)柏葉12g，山楂12g，甘草6g，7劑。

三診：查血小板48x10⁹/L，血紅蛋白118g/L，皮膚瘀點(diǎn)消退，舌紅苔少，脈細(xì)。

改方：太子參18g，麥冬15g，白術(shù)15g，制首烏15g，肉蓯蓉10g，龍眼肉10g，山楂15g，炙甘草6g。7劑。

按：本來RITP患者，初診按脈證辨證為脾腎虧虛、陰虛火旺型，治以補(bǔ)腎健脾、滋陰降火，復(fù)診出血減少，然氣隨血脫，氣陰兩虛，故改予補(bǔ)氣生血之品，又恐益氣致動(dòng)血，故酌加涼血止血之藥，再診出血已停，故加用滋陰養(yǎng)血藥，重在調(diào)養(yǎng)氣血，恢復(fù)陰精，直至病情基本治愈。

（通訊作者：李秀軍）