張 朋

結(jié)核性腦膜炎是最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病，除了發(fā)熱、乏力、納差、盜汗等一般結(jié)核中毒癥狀外，還可有腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高癥、腦實質(zhì)損害及顱神經(jīng)障礙、脊髓受損等表現(xiàn)，嚴(yán)重危害患者的身體健康，需要盡早得到診斷和治療，以降低致殘率、致死率和減少并發(fā)癥［1，2］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2005 年1 月—2013 年1月診治的結(jié)核性腦膜炎患者103例作為研究對象，均綜合臨床癥狀、體征及實驗室檢查確診，男59 例，女44例；年齡23歲～71歲（44.9歲±3.2歲）。排除其他嚴(yán)重心、肝、腎疾病以及未成年患者。選擇同期病毒性腦膜炎100例、化膿性腦膜炎90例作為對照組。病毒性腦膜炎患者中男55例，女45例，年齡22歲～74歲（45.2±2.9）歲；化膿性腦膜炎患者中男47 例，女43例，年齡21歲～70歲（45.0歲±2.7歲）。結(jié)核性腦膜炎患者與病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎患者的性別、年齡均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 將入選研究的結(jié)核性腦膜炎患者與同期病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎患者進(jìn)行對照觀察，分析結(jié)核性腦膜炎的臨床特征，包括患者的癥狀、體征以及腦脊液常規(guī)生化結(jié)果。對于結(jié)核性腦膜炎患者根據(jù)初治還是復(fù)治給予抗結(jié)核治療，初治患者給予異煙肼（H）＋利福平（R）＋吡嗪酰胺（Z）＋鏈霉素（S）或乙胺丁醇（E），復(fù)治患者根據(jù)既往用藥史用藥，為第1次復(fù)治的患者仍選用上述初治方案。跟蹤隨訪（12～18）個月，根據(jù)治療效果分為兩組，比較兩組患者年齡、性別、疾病分期、抗結(jié)核藥物方案、初治與復(fù)治、鞘內(nèi)注藥方面是否存在差異，以確定以上各因素是否為預(yù)后的影響因素。

1.3 預(yù)后評估 良好：經(jīng)過治療患者癥狀、體征基本消失，實驗室化驗指標(biāo)恢復(fù)正常；效果不良：經(jīng)過治療患者癥狀、體征、實驗室化驗指標(biāo)改善不明顯，或者患者出現(xiàn)肢體癱瘓、癲癇及腦積水等后遺癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)核性腦膜炎患者臨床特征 103例結(jié)核性腦膜炎患者中，頭痛96例，發(fā)熱95例，嘔吐58例，精神異常41例，意識障礙25例，腦膜征刺激陽性60例，視神經(jīng)乳頭水腫32例，瞳孔改變10例，肢體癱瘓8例，癲癇6例。腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物、腺苷脫氨酶活力與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），細(xì)胞數(shù)增多早期以中性粒細(xì)胞增高為主，隨病程延長，表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞增多為主的混合細(xì)胞反應(yīng)，蛋白升高、糖降低、氯化物降低、腺苷脫氨酶活力增高。詳見表1。

表1 3組腦脊液常規(guī)生化結(jié)果比較

表1 3組腦脊液常規(guī)生化結(jié)果比較

注：t1 為結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦膜炎比較；t2 為結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎比較。

組別 n 白細(xì)胞（×106） 中性粒細(xì)胞（%） 淋巴細(xì)胞（%）葡萄糖（mmol／L）氯化物（mmol／L） 蛋白質(zhì)（mg／L） 腺苷脫氨酶（U／L）結(jié)核性腦膜炎組103 143±120 71±10 41.6±3.7 2.4±1.1 104.5±9.21230.1±189.3 12.6±3.9病毒性腦膜炎組100 112±74 69±13 36.8±3.3 5.7±0.9 119.3±10.7 1049.7±194.1 4.1±1.3化膿性腦膜炎組90 554±180 73±15 38.2±3.5 2.0±1.3 117.3±9.5 1885.6±195.9 4.6±1.0 t1 值2.21 1.23 9.74 23.36 10.58 6.70 20.71 t2 值 18.87 1.10 6.53 2.32 9.50 24.25 18.92 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后影響因素 103例結(jié)核性腦膜炎患者治療效果良好81例，效果不良22例，不同治療效果的結(jié)核性腦膜炎患者年齡、疾病分期、初治與復(fù)治、鞘內(nèi)注藥方面差異在有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后影響因素分析 例（%）

3 討 論

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，常繼發(fā)于血行播散型肺結(jié)核或其他結(jié)核病，其診斷多根據(jù)結(jié)核病病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高癥、腦實質(zhì)損害、顱神經(jīng)障礙及脊髓受損等表現(xiàn)，結(jié)合顱內(nèi)壓增高、腦脊液、淋巴細(xì)胞增多為主的混合細(xì)胞反應(yīng)及蛋白升高、糖降低、氯化物降低、腺苷脫氨酶活力增高等特征性改變［3－6］。本研究分析臨床特征時重點統(tǒng)計了臨床癥狀、體征以及腦脊液常規(guī)生化檢查的數(shù)據(jù)，提示結(jié)核性腦膜炎患者臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神異常、腦膜征刺激陽性、視神經(jīng)乳頭水腫、瞳孔改變、肢體癱瘓等，腦脊液常規(guī)生化結(jié)果：細(xì)胞數(shù)增多、蛋白升高、糖降低、氯化物降低、腺苷脫氨酶活力增高；了解以上臨床特征有助于及時正確的作出診斷，積極治療［7］。該疾病的治療原則是早期診斷、早期治療、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，因腦脊液結(jié)核分枝桿菌陽性率不高，涂片陽性率在10%左右，培養(yǎng)陽性率在20%左右。但實際工作中陽性率更低，且培養(yǎng)時間長［8］，所以臨床上只要患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使腦脊液結(jié)核分枝桿菌陰性亦應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療，多可以獲得良好的治療效果。本研究103例研究對象中，治療效果良好81例、效果不良22例，經(jīng)過分析顯示患者年齡、疾病分期、初治與復(fù)治、鞘內(nèi)注射均為預(yù)后影響因素，老年患者機體抵抗力差，預(yù)后不良的發(fā)生幾率相對于年輕患者增加；中晚期患者多出現(xiàn)明顯顱壓高及腦積水的癥狀及體征，由意識蒙朧進(jìn)入昏迷，有的患者可出現(xiàn)驚厥，直接反映了患者疾病的嚴(yán)重程度，病情嚴(yán)重者預(yù)后不良幾率增加［9］；抗結(jié)核治療方案、初治與復(fù)治、鞘內(nèi)注藥均為治療方面的因素，有效的治療方案、殺菌藥物可以透過血腦屏障藥物的選擇以及合適的劑量有助于獲得良好的預(yù)后［10，11］。初治患者治療效果良好，復(fù)治患者治療效果較差，與復(fù)治患者耐藥幾率較高有關(guān)。聯(lián)合鞘內(nèi)注藥者效果較佳，特別是重癥、腦脊液蛋白較高、復(fù)治或出現(xiàn)肝損害的患者，聯(lián)合鞘內(nèi)注藥，效果明顯提高。

結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液的細(xì)胞數(shù)、腺苷脫氨酶活力、蛋白、糖和氯化物均存在異常變化，有利于結(jié)核性腦膜炎的診斷，年輕患者、初治患者、病程早期治療效果較佳；早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的抗結(jié)核治療，選用可以通過血腦屏障的殺菌藥物、聯(lián)合鞘內(nèi)注藥，可以提高治療效果，改善預(yù)后。

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