李 文，陳英俊，葉小漢，呂洪雪，李斐媛，王 婷，侯熾均

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是臨床常見的心臟疾病之一，是由病毒感染引起的局限性或彌漫性心肌炎性病變?yōu)橹鞯募膊?。一般認(rèn)為，病毒感染者中約5%的人可累及心臟，尤其是在柯薩奇病毒、流感病毒及脊髓灰質(zhì)炎病毒流行時，部分地區(qū)該數(shù)字可達(dá)10%以上。近年來，隨著病毒性疾病日益增多，VMC成為繼冠心病之后常見的心臟病病種之一，上海地區(qū)住院心臟病病種的變化趨勢，也顯示心肌炎從20世紀(jì)40年代占心臟病住院病種的第十位，上升為20世紀(jì)90年代的第四位［1］。VMC的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今尚無特效療法，而中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)和辨證論治的優(yōu)勢，可以與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療相互補充。本研究通過隨機、對照研究，觀察銀翹散加味治療成人急性病毒性心肌炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年6月—2014年6 月來我院就診的120例VMC 患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組60例，男38例，女22例；年齡18歲～53歲（26.21歲±4.18歲）；心功能Ⅰ級28例，Ⅱ級32例；病情輕型33 例，中型27 例。治療組60例，男36例，女24例；年齡18歲～52歲（24.81歲±3.12歲）；心功能Ⅰ級24例，Ⅱ級36 例；病情輕型35 例，中型25例。兩組患者在性別、年齡、心功能、病情方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①1999年全國心肌炎心肌病對策專題組制定的《成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》［2］；②性別不限，年齡18歲～60歲；③受試者知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心血管疾病者如充血性心力衰竭、風(fēng)濕性心肌炎、冠心病等；②合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④妊娠或哺乳婦女；⑤精神?。虎扌菘?。

1.3 治療方法 對照組予維生素C 片，0.2g，3次／日；肌苷片0.2g，3次／日；輔酶Q10，10 mg，3次／日。治療組在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用銀翹散加減，基本處方：金銀花15g，連翹15g，板藍(lán)根12g，桔梗12g，薄荷12g（后下），牛蒡子12g，荊芥穗12g，竹葉12g。腹瀉者，加藿香12g，黃連10g；乏力、氣短者，加黃芪12 g，太子參12g；胸痛者，加桃仁12g，紅花12g；咽干、咽痛者：加射干10g，玄參12g；陰虛甚者，加玉竹20 g，黃精15g。每天1劑，水煎至300mL，早晚分2次服。兩組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：乏力、氣短、胸悶、胸痛、多汗、頭暈、面色少華、夜寐不安、手足心熱、咽干、咽痛、干咳、低熱，設(shè)0分、2分、4分、6分四個評分等級；舌脈正常計0分，異常計2分。②24h動態(tài)心電圖：室上性期前收縮、室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、正常R－R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5min正常R－R 間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰正常R－R 間期差值的均方根值（rMSSD）。③超聲心動圖：心輸出量（CO）、每搏體積（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》執(zhí)行［3］。①早搏療效，顯效：早搏減少80%以上；有效：早搏減少50%～80%；無效：早搏減少小于50%。②房室傳導(dǎo)阻滯，顯效：Ⅰ度和Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯消失，或傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度變?yōu)棰穸?；有效：Ⅰ度房室傳?dǎo)阻滯縮短0.04s以上，或Ⅱ度變?yōu)棰穸然颌蠖茸優(yōu)棰蚨然蛐穆试隹?0%以上；無效：用藥前后無變化。③綜合療效，臨床治愈：臨床癥狀、體征消失，實驗室各項檢查恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀、體征基本消失，心電圖、血清酶基本恢復(fù)正常，其他有明顯改善；有效：臨床癥狀、體征有所改善，實驗室檢查各項指標(biāo)有一定改善；無效：臨床癥狀、體征及實驗室檢查均無改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5 統(tǒng)計軟件分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示；計數(shù)資料用頻數(shù)進行統(tǒng)計描述，臨床療效采用等級資料非參數(shù)檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證候積分比較 兩組治療后中醫(yī)證候積分均降低，但與對照組比較，治療組降低的幅度更為顯著（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分治療前后變化 分

表1 兩組中醫(yī)證候積分治療前后變化 分

與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后對治照療組組 6600 1187..6173±±44..2162 162.4.228±±43.3.22411）2））

2.2 心電圖改善情況 治療組在改善室上性期前收縮、室性期前收縮方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組心電圖改善情況

2.3 心率變異性比較 治療組有降低SDNN、SDANN、rMSSD 的趨勢，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組可調(diào)節(jié)病毒性心肌炎患者的心臟自主神經(jīng)功能。詳見表3。

表3 兩組時域指標(biāo)分析 ms

表3 兩組時域指標(biāo)分析 ms

與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

指標(biāo) 組別 n治療前 治療后SDNN 對治照療組組6600 116609..1280±±4325..1382 116452..1172±±4301..422 81）2）SDANN 對治照療組組 6600 115405..2135±±4305..0299 116260..1123±±4312..137 31）2）rMSSD 對治照療組組 6600 4449..2175±±2206..2397 4356..2291±±2116..215 41）2）

2.4 左心室收縮功能 治療組可提高CO、EF，在改善EF方面優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療組可改善患者左心室收縮功能。詳見表4。

表4 左心室收縮功能比較

表4 左心室收縮功能比較

與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

指標(biāo) 組別 n治療前 治療后CO（L／min）對治照療組組6600 44..5386±±11..0335 54..8226±±11..01671）SV（mL） 對照組 60 63.19±13.26 64.34±13.17治療組 60 62.12±14.19 63.89±14.26 EF（%） 對治照療組組 6600 6610..1183±±44..5262 7612..2279±±44..3488 1）2）

2.5 綜合療效 治療組總有效率為85.00%，高于對照組的70.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組綜合療效比較

3 討 論

如果不及時治療，12.5%的急性病毒性心肌炎可以發(fā)展為擴張型心肌?。?］。目前，該病已經(jīng)成為世界醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點和難點。病毒性心肌炎的治療主要是臥床休息減輕心臟負(fù)擔(dān)及減少氧耗量。1，6－二磷酸果糖、三磷酸腺苷、輔酶Q10、肌苷等改善心肌代謝，保護心肌；干擾素等抗病毒；抗心律失常等對癥處理。國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中將其定名為“心癉”，系指外感溫?zé)岵⌒埃蛞蚴中g(shù)等創(chuàng)傷，溫毒之邪乘虛侵入，內(nèi)舍于心，損傷心之肌肉、內(nèi)膜，以發(fā)熱、心悸、胸悶等為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟癉病。根據(jù)病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“胸痹”“心悸”“怔忡”以及“溫病”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中記載：“復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”“邪在于心則病心痛”，指明了外感疾病可以繼發(fā)心臟疾患。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多由外感邪毒所致，熱毒入里侵心，耗氣損陰，心之氣陰耗損則運血無力，營血運行不暢則心脈瘀阻。病毒性心肌炎急性期主要表現(xiàn)為熱毒侵心證，法宗解毒護心，方可選銀翹散加減，方隨證變，方證相應(yīng)。

銀翹散具有免疫增強作用，可改善流感病毒引起的小鼠肺炎癥狀，延長生命率，對甲1型流感病毒感染小鼠有死亡保護作用［5，6］。本研究顯示，銀翹散加減治療急性病毒性心肌炎總有效率為85.00%，其中在改善患者中醫(yī)證候、室性早搏、左心室收縮功能和調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能方面，優(yōu)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)治療。

中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎療效肯定，但其作用機制尚未明確，仍需進一步研究，從細(xì)胞和分子水平研究其作用機制，為中藥的臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。

［1］ 陳灝珠，范維琥，金雪娟，等.1948～1999年上海地區(qū)住院心臟病病種的變化趨勢［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，42（12）：829－832.

［2］ 中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見［J］.中華心血管病雜志，1999，27（6）：405－407.

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.1993：46－51.

［4］ 王保奇，殷子杰.心肌纖維化的主要影響因素分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（5）：36－37.

［5］ 楊子峰，黃碧松，劉妮，等.銀翹散抗甲1型流感病毒作用的實驗研究［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2005，5（7）：1423－1425.

［6］ 霍炳杰，劉亞嫻，常靚，等.銀翹散在不同煎煮時間下對免疫抑制小鼠外周血T 細(xì)胞亞群及免疫器官重量的影響［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42（3）：72－73.