趙祥海，楊 松，蔣建東

急性ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）發(fā)病率逐年增加，急診介入治療已經(jīng)成為急性STEMI血運(yùn)重建的最重要方法，然而，急性STEMI患者通常冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷較重，急診PCI術(shù)中或術(shù)后發(fā)生慢血流、無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥嚴(yán)重影響了PCI的療效及安全性［1］。在急性STEMI患者急診介入治療中應(yīng)用血栓抽吸，可降低慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，改善心肌組織再灌注，改善預(yù)后。本研究分析血栓抽吸導(dǎo)管在急性ST 段抬高性心肌梗死合并血栓高負(fù)荷患者急診介入治療中的應(yīng)用，觀察其有效性及安全性。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月—2013年12月入住我院心內(nèi)科行急診PCI治療的急性STEMI 120例，冠狀動(dòng)脈造影（CAG）術(shù)提示血栓積分≥2分患者行血栓抽吸和PCI治療為A 組（65 例），其中男42 例，女23例，年齡41 歲～82 歲（59.8 歲±12.8 歲）。CAG術(shù)提示血栓積分＜2 分患者直接行PCI治療為B 組（55例），男37 例，女18 例，年 齡44 歲～83 歲（62.5歲±13.1歲）。急性STEMI診斷符合世界心臟聯(lián)盟（WHF）專家組發(fā)表的“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專家共識(shí)［2］。排除心絞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死、繼發(fā)性心肌梗死、突發(fā)性心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（PTCA）相關(guān)性心肌梗死。

1.2 治療方案

1.2.1 藥物治療 所有患者術(shù)前均給予阿司匹林0.3g、氯吡格雷300 mg嚼服，阿托伐他汀40 mg口服，根據(jù)CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分［3］，評(píng)分＜41分術(shù)前給予鹽酸替羅非班（武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)），起始推注量為10μg／kg，3min內(nèi)推注完畢，而后以0.15μg／（kg·min）的速度靜脈泵維持，評(píng)分≥41分術(shù)前不使用鹽酸替羅非班，術(shù)前均使用肝素，術(shù)后使用低分子肝素鈉5d～7 d，根據(jù)患者心率、血壓、心功能使用ACEI、β受體阻滯劑。

1.2.2 介入治療 血栓負(fù)荷＜2 分患者直接行PCI術(shù)，血栓負(fù)荷≥2分患者現(xiàn)行血栓抽吸術(shù)，根據(jù)血流情況于冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班，根據(jù)血栓負(fù)荷，復(fù)查冠脈造影結(jié)果，決定血栓抽吸次數(shù)，最后行PCI術(shù)或PTCA 術(shù)。血栓積分評(píng)價(jià)方法：0分為無(wú)血栓；1分為有模糊的血栓影；2分為有確定的血栓影像，長(zhǎng)度小于血管內(nèi)徑的1／2；3分為有確定的血栓；長(zhǎng)度為1／2到2倍血管內(nèi)徑之間；4分為確定的血栓，長(zhǎng)度為大于2倍血管內(nèi)徑。血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用Zeek血栓抽吸導(dǎo)管（Zeon Medical，日本）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者PCI術(shù)后即刻TIMI血流、心肌染色分級(jí)（MBG），術(shù)后24h內(nèi)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心肌酶峰時(shí)間、術(shù)后2h心電圖ST 段回落≥50%比率、院內(nèi)死亡率。TIMI血流、心肌染色分級(jí)（MBG）、心電圖ST 段回落比率、LVEF均由兩名或兩名以上?？漆t(yī)師獨(dú)立分析判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間計(jì)量比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、心血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒等）、梗死部位、心功能Killip分級(jí)、門診時(shí)間、發(fā)病至門急診時(shí)間等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組資料具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 CAG 結(jié)果比較 兩組患者病變血管支數(shù)、罪犯血管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血栓負(fù)荷有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組患者冠脈病變比較

2.3 術(shù)中比較 血栓抽吸組在術(shù)前TIMI血流明顯低于直接PCI組，術(shù)中主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）使用率高于對(duì)照組，術(shù)后TIMI血流、MBG 分級(jí)高于直接PCI組，表明血栓抽吸組較直接PCI組病情更重。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)中比較

2.4 術(shù)后比較 血栓抽吸組術(shù)后心肌酶峰時(shí)間提前至12.2h，較直接PCI組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者在術(shù)后24hLVEF、2h心電圖ST 段回落≥50%比率及院內(nèi)死亡相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

3 討 論

急性ST 段抬高心肌梗死主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞、血流中斷，早期、持續(xù)、有效的心肌水平再灌注治療能明顯縮小心肌梗死面積，挽救左室功能，降低病死率，改善STEMI患者臨床預(yù)后。急診介入治療已經(jīng)成為急性STEMI血運(yùn)重建的最重要方法［4］。然而，急診介入治療并不能有效地清除血栓，會(huì)增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流或組織水平灌注不能恢復(fù)，造成慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，其發(fā)生率臨床報(bào)道達(dá)5%～50%［5］，增加病死率和心臟不良事件發(fā)生，研究證實(shí)［6］，無(wú)復(fù)流和慢血流的發(fā)生使心肌梗死患者PCI術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率明顯增加。目前已有研究表明，在急性STEMI患者急診介入治療中應(yīng)用血栓抽吸，可明顯降低慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，改善預(yù)后。何貴新等［7］報(bào)道，血栓抽吸能明顯減少冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，減少了反復(fù)球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻难軗p傷和斑塊脫落，改善心肌微灌注及即刻前向血流。2009年AHA 急性STEMI指南推薦使用血栓抽吸［8］，2013年ACCF／AHA ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 處 置指南提出，直接PCI期間使用人工抽吸血栓術(shù)，可以改善微血管再灌注并減少死亡和心臟不良事件。

本研究對(duì)血栓負(fù)荷進(jìn)行評(píng)分［9］。對(duì)血栓負(fù)荷小于2分的急性STEMI行直接介入治療，而對(duì)血栓負(fù)荷≥2分患者行血栓抽吸術(shù)。雖然行血栓抽吸組血栓負(fù)荷明顯高于對(duì)照組、術(shù)前TIMI血流低于對(duì)照組。術(shù)中IABP使用率高于對(duì)照組，但術(shù)后行血栓抽吸組TIMI血流3級(jí)、MBG3級(jí)均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后心肌酶峰時(shí)間短于對(duì)照組，表明血栓抽吸術(shù)能改善冠狀動(dòng)脈血流和心肌灌注，能挽救更多的存活心肌、縮小梗死面積、改善心功能。在既往的隨機(jī)對(duì)照研究中，如TAPAS研究［10］、EXPIRA 研究［11］均提示血 栓抽吸能明顯改善STEMI患者的預(yù)后，但上述研究均未按血栓負(fù)荷分組，故研究結(jié)果為血栓抽吸組TIMI血流、MBG 分級(jí)、ST 段回落率均高于對(duì)照組，而死亡率低于對(duì)照組，在本研究中，是按血栓負(fù)荷分組，雖然臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血栓抽吸組術(shù)前TIMI血流明顯低于直接PCI組，而術(shù)后血栓抽吸組在TIMI血流、MBG 分級(jí)均優(yōu)于直接PCI組，心肌酶峰較直接PCI組提前。

血栓抽吸導(dǎo)管在急性STEMI急診PCI中，對(duì)于血栓負(fù)荷較重的患者具有良好的安全性，可減輕微栓塞發(fā)生，改善TIMI血流及心肌組織血流灌注，改善臨床預(yù)后。

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