孫雨　孫素平

【摘 要】 周翠英教授認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎急性期與濕熱痹阻密切相關(guān)，確立了利濕清熱、化瘀通絡(luò)的基本治法，以蠲痹湯為基本方，臨床隨癥加減，效果良好。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；周翠英

【中圖分類號(hào)】R249.8 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 B 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）13-0021-02

骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。好發(fā)于膝、髖、手、脊柱、足等關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、腫大、骨摩擦音及活動(dòng)受限[1]。臨床上以膝關(guān)節(jié)受累最為常見，急性期嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量。

周翠英系山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，山東省名老中醫(yī)藥專家，全國(guó)第三批、第四批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承帶教指導(dǎo)老師，從事風(fēng)濕病臨床研究四十余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，辨治急性期骨關(guān)節(jié)炎方法獨(dú)特，療效顯著。筆者從師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其辨治急性期骨關(guān)節(jié)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，以骨骼疼痛、麻木無力、關(guān)節(jié)僵硬變形、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)[2]。急性期膝骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、灼熱，遇熱痛增，腫脹積液，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)[3]。周老師認(rèn)為其病機(jī)為濕熱痹阻，究其病因，皆為素體多濕多痰、年高體衰、骨弱肌膚盛、外濕侵襲，濕郁化熱、相互膠結(jié)所致。下肢負(fù)重，膝為樞紐，濕熱易下注于膝關(guān)節(jié)，故有關(guān)節(jié)腫痛灼熱。濕性重著黏滯，阻礙氣機(jī)，陽氣、精津無力布散，故膝關(guān)節(jié)麻木無力、下肢困乏、酸重疼痛；濕熱痹阻，絡(luò)脈失和，經(jīng)筋扭錯(cuò)攣縮，故可見膝周肌肉僵硬、緊張度增高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)急性期膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥狀明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查常有血沉、C反應(yīng)蛋白的輕度升高，周老師將這些客觀依據(jù)與“濕熱”聯(lián)系，并以“熱痹”論治。

2 治則治法

根據(jù)急性期膝骨關(guān)節(jié)炎“濕熱痹阻”的病機(jī)特點(diǎn)，周老師確立了利濕清熱、化瘀通絡(luò)的基本治法。其中以利濕清熱為關(guān)鍵，周老師認(rèn)為“無濕不成痹”，濕是導(dǎo)致“骨痹”的關(guān)鍵因素，故擬利濕清熱之法，以去黏膩之濕。年老脾陽虛弱，內(nèi)濕難化、外濕易襲，內(nèi)外之濕相互為患，黏滯不化，阻礙氣機(jī)、郁遏陽氣，以致濕郁化熱、生痰生瘀，濕熱互結(jié)使病情纏綿難愈，且治療中熱蘊(yùn)于濕、熱易除而濕難消，若僅祛內(nèi)濕或僅祛外濕，膠結(jié)之濕熱不能分利，故惟有兼顧內(nèi)外之邪，分消其勢(shì)，方能使?jié)裥巴瑹嵝耙徊⒍?。既不過用苦寒，防其敗胃，又濕熱兩清，防其耗氣傷陰。濕熱壅滯，瘀阻脈絡(luò)，故輔以活血化瘀、舒筋通絡(luò)，使脈絡(luò)滑利，血行通暢，邪有出路。

3 用藥特色

3.1 基本方 周老師根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，自擬“蠲痹湯”用于治療急性期膝骨關(guān)節(jié)炎，該方由薏苡仁、土茯苓、黃柏、豬苓、蒼術(shù)、木瓜、川牛膝、狗脊、王不留行、徐長(zhǎng)卿、甘草組成，具有利濕清熱、化瘀通絡(luò)之功效。應(yīng)用時(shí)重用薏苡仁、土茯苓、黃柏為君，利濕清熱，并顧護(hù)脾胃使?jié)駸嶂皬男”愣?，利濕而不傷陰津。蒼術(shù)、豬苓、木瓜助君藥祛內(nèi)外之濕，俱為臣藥。川牛膝與王不留行、徐長(zhǎng)卿相配活血化瘀通絡(luò)，與狗脊相配補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，俱為佐藥。甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥，為使藥。此方對(duì)中醫(yī)辨證為濕熱之骨關(guān)節(jié)者皆可加減運(yùn)用，療效顯著。

3.2 辨證論治 ①辨濕熱偏盛：濕熱雖相兼致病，臨證時(shí)仍需辨清其輕重，以抓住主要矛盾施治。若膝關(guān)節(jié)漫腫，沉重感，陰雨天加重，灼熱不甚，當(dāng)辨為濕重于熱，應(yīng)重用薏仁、豬苓，適當(dāng)加綿萆薢利水滲濕；若膝關(guān)節(jié)局部灼痛明顯，遇熱痛增、遇冷則舒，當(dāng)辨為熱重于濕，當(dāng)于方中加紅藤、蒲公英、虎杖清熱解毒。②辨瘀血輕重：濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血不暢，致瘀血阻絡(luò)，若膝關(guān)節(jié)刺痛明顯，活動(dòng)加重，休息減輕，局部皮色暗紅，當(dāng)加大活血通絡(luò)力量，重用川牛膝、王不留行，適當(dāng)加赤芍、水蛭。③顧護(hù)脾胃：急性期膝骨關(guān)節(jié)炎常需抗炎止痛藥緩解癥狀，其雖有效，但久用易致胃部不適，周老師認(rèn)為此類藥性味苦寒，長(zhǎng)期服用苦寒?dāng)∥?；另外，清熱之中草藥亦多屬苦寒，加之年老脾胃素虛，濕熱黏膩不化，痰瘀?nèi)生，加重胃腸道負(fù)擔(dān)及痹痛癥狀。所以在治療中，周老師多以性味甘寒中藥替代苦寒之品，并于方中適量應(yīng)用溫中燥濕行氣之干姜、蓽澄茄、陳皮、厚樸等。④緩則治本。“急則治標(biāo)、緩則治本”，急性期濕熱癥狀明顯，當(dāng)以利濕清熱為主；本病根本在于肝腎虧虛，故緩解期以補(bǔ)益肝腎為主，輔以活血通絡(luò)，健脾利濕。

4 驗(yàn)案舉隅

孫某，男，49歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛2月余，就診時(shí)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，陰雨天、活動(dòng)后加重，休息減輕，屈伸不利，蹲起困難，雙下肢怕冷。睡眠可，大便粘滯不暢，小便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈弦滑。查體：雙膝關(guān)節(jié)廣泛壓痛，觸之皮溫高，膝周肌張力高，雙磨髕試驗(yàn)（+）、浮髕試驗(yàn)（+）。查RF、CCP（-），雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示：雙膝關(guān)節(jié)退行性變。西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：骨痹（濕熱痹阻證）；治則：利濕清熱，化瘀通絡(luò)。予中藥治療，方選蠲痹湯加減，藥物如下：土茯苓30g，薏苡仁30g，黃柏12g，豬苓30g，綿萆薢18g，炒蒼術(shù)12g，川牛膝18g，桂枝15g，威靈仙15g，徐長(zhǎng)卿30g，木瓜15g，獨(dú)活18g，王不留行15g，狗脊9g，甘草6g。水煎服，日一劑，服藥2周。二診時(shí)膝關(guān)節(jié)腫脹減輕，皮溫正常，疼痛、怕冷緩解，仍蹲起不利，舌質(zhì)暗苔白，脈弦，上方去土茯苓、豬苓、黃柏、綿萆薢，加益腎健骨之桑寄生15g，活血舒筋散結(jié)之赤白芍各20g，水蛭6g，夏枯草15g，服藥1月余。三診時(shí)膝關(guān)節(jié)無腫脹，疼痛、怕冷明顯緩解，久行覺膝關(guān)節(jié)不適，舌暗紅苔薄白，脈弦，上方去蒼術(shù)、木瓜、徐長(zhǎng)卿、水蛭，改狗脊15g，加杜仲15g、枸杞15g、陳皮9g，間斷服用2月余，病情穩(wěn)定。

5 結(jié)語

周老師認(rèn)為，急性期病機(jī)屬濕熱痹阻，針對(duì)急性期濕熱痹阻這一病機(jī)關(guān)鍵，創(chuàng)立了利濕清熱、化瘀通絡(luò)為主的治療方法。在急性期治療中以利濕清熱為本，辨病與辨證相結(jié)合，但當(dāng)其急性期過后，周老師強(qiáng)調(diào)還應(yīng)“治病求本”，以補(bǔ)益肝腎為主。周老師辨證準(zhǔn)確，用藥靈活，故臨證時(shí)得心應(yīng)手，療效顯著。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（6）：416-419.

[2]GB/T 16751.1-1997，中醫(yī)臨床診療術(shù)語[S].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997.

[3]劉志豪，盧敏，戴志波.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)癥候分型規(guī)范化研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（13）：26-28.

（收稿日期：2015.04.01）