許樹長

著名華人歌星鄧麗君由于哮喘發(fā)作而香消玉殞，至今仍令世人嘆息不已。但是近來卻有醫(yī)生提出，鄧麗君很可能不是死于哮喘，而是胃食管反流病。雖然現(xiàn)在已經(jīng)無法查證推測的真?zhèn)?，但是卻讓人們對胃食管反流病開始關注。

胃食管反流病在生活中十分常見，毫不夸張地說，它的發(fā)病率與感冒相近，但是卻不為人所知。這是因為胃食管反流病狡猾多變，經(jīng)常偽裝出各種不同癥狀，騙過醫(yī)生的眼睛。

善變的胃食管反流病

正常情況下，食管內(nèi)的壓力大于胃內(nèi)壓，而且在食管與胃的交界處有一塊叫作括約肌的肌肉，像一個單向閥門一樣把緊關口，只允許食物由食管入胃，不允許胃里的內(nèi)容物反流至食管。一旦這塊肌肉松弛，或胃內(nèi)壓力過大，胃里的東西就會逆流而上。如果食管黏膜經(jīng)常受到胃酸或膽汁的刺激，食管黏膜就會糜爛形成潰瘍，甚至發(fā)展成食管癌。但是許多患者卻不知道自己有病，能主動求醫(yī)的更少見。

大多數(shù)人都經(jīng)歷過胃食管反流的癥狀。有的人會覺得“吃過飯后，一股熱流會從胃里升起來，心口像火燒一樣難受”，甚至有時“胃里的酸水、食物涌進了口腔”，如果這種典型的胃食管反流癥狀——“燒心、反酸、反食”經(jīng)常發(fā)生，那你就可能患上了胃食管反流病。

但是由于胃食管反流病狡猾善變，許多患者還是會看錯科、投錯門。經(jīng)常有病人感覺“胸骨后方明顯疼痛”，做了心臟造影、胸部CT、心電圖等檢查，吃了一堆藥，最后卻被診斷為胃食管反流病。如果是由于胃酸反流到氣管、咽喉、口腔，引起慢性咳嗽、支氣管哮喘、咽炎、口腔燒灼感、口臭，甚至是蛀牙時，那就更難正確就醫(yī)了。

有關專家對胃食管反流病誤診病例報道進行歸納分析，發(fā)現(xiàn)很多患者表現(xiàn)為鼻或鼻竇炎、慢性中耳炎、咽炎及喉炎、聲帶炎及聲帶肉芽腫、難治性呃逆等。由此提示，如果您和您的家人出現(xiàn)難以治愈的胸痛及其呼吸道、耳鼻咽喉的慢性炎癥，應該警惕胃食管反流病。

嚴重的胃食管反流病常伴隨有嘔吐，嘔吐物為咖啡樣或血性物，同時由于吞咽疼痛、吞咽時梗阻感，畏懼進食，長期如此可引起慢性貧血。由于長期胃酸反流，反復刺激食管黏膜，可引起慢性炎癥反應，造成食管黏膜疤痕組織形成，導致食管狹窄，嚴重者甚至出現(xiàn)食管穿孔，需要外科手術治療。

部分患者由于胸痛、燒心、反酸等不適反復發(fā)作，影響其情緒變化及身心健康，出現(xiàn)許多敘述不清的身體不適，甚至對自己的健康過度擔憂而致抑郁，需要抗抑郁藥聯(lián)合心理治療。

胃鏡檢查 胃鏡檢查不僅可以確定有無食管炎癥，還可以對其程度進行評估，并通過活體組織檢查進行病理學診斷和鑒別診斷，是目前較有價值的診斷檢查方法。若有胃食管反流病存在，胃鏡通過食管入口時可能見到較多的唾液和酸性胃液；若在食管或胃腔內(nèi)見到膽汁，往往提示有十二指腸胃反流存在。但有些胃食管反流病表現(xiàn)比較明顯，但內(nèi)鏡下卻見不到明顯的反流，我們稱為內(nèi)鏡下陰性的胃食管反流病，這類患者需要采取其他診斷方法確診。

PPI診斷性試驗 應用較高劑量的PPI在較短的時間內(nèi)對有典型燒心、反酸等胃食管反流病癥狀的患者進行試驗性治療，癥狀顯著緩解者可確診為胃食管反流病。PPI試驗無創(chuàng)、簡便、相對便宜，尤其對于較年輕的、胃鏡檢查陰性的患者更加適合。但PPI試驗屬篩選試驗，若患者有吞咽困難、消瘦、出血等報警癥狀時，則不宜采用本試驗，以免耽誤病情。

24小時pH值監(jiān)測 胃食管反流病大部分是胃內(nèi)的酸性物質反流到食管，所以pH值應該是低的。監(jiān)測24小時的pH值可以觀察反流出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時間和癥狀的關系等。另外，在使用藥物治療的時候，還可以通過24小時pH值監(jiān)測來判斷療效。但除了胃酸反流，膽汁、氣體或者一些弱酸的反流也會引起胃食管反流癥狀，此時pH監(jiān)測就無法發(fā)揮作用了。

多通道腔內(nèi)阻抗 所謂的阻抗指兩個電極之間的電阻力，多通道腔內(nèi)阻抗就是通過記錄兩個電極之間物質的阻抗，來判斷反流的物質究竟是液體、氣體還是兩者的混合。每種物質都有相對固定的阻抗值，測定24小時的阻抗值后畫成曲線，就可以知道有哪些物質通過了食管、有哪些物質發(fā)生了反流、反流物到達的高度、持續(xù)的時間等。如果把阻抗和24小時pH監(jiān)測聯(lián)合起來，就可以區(qū)分反流的物質究竟是氣體、液體還是混合物質，如果是液體反流，24小時pH值監(jiān)測顯示pH<4時可以確定是酸反流，pH在4～7之間是弱酸反流，pH>7時是堿性反流。再把癥狀發(fā)生的時間和反流的時間結合起來，就可以明確究竟是哪些反流引起了不舒服的癥狀。多通道腔內(nèi)阻抗還可以通過記錄食物通過的時間來判斷食管運動功能怎么樣，可以說是一舉兩得。

食管測壓 食管下括約肌壓力降低、松弛是發(fā)生胃食管反流病的一個較常見原因，一般可以監(jiān)測食管上括約肌、食管體和食管下括約肌的功能。當然，對于胃食管反流病還是以監(jiān)測食管下括約肌和食管體部為主，通過測定值來判斷食管括約肌的張力和食管收縮情況，評估食管功能。如果動態(tài)測定24小時的壓力，還可以觀察到食管下括約肌突然松弛的情況。

反流性疾病問卷（RDQ） 反流性疾病問卷主要是以患者的燒心感、胸骨后疼痛、反酸、反食等四種癥狀為統(tǒng)計癥狀，通過觀察其發(fā)生的頻率、程度等進行調(diào)查評分，來評估患者的癥狀。一般認為分數(shù)>12分為存在胃食管反流。該種監(jiān)測方法簡單易行，無創(chuàng)傷性，但同樣只能作為胃食管反流病的篩選

試驗。

SF-36問卷 前面我們提到過，胃食管反流病可以嚴重影響到患者的生活質量，SF-36問卷從自覺健康狀況、日常生活的影響、人際關系的影響、心理健康、情緒等幾方面進行評估，主要是對患者的健康狀況進行調(diào)查，從而評估胃食管反流病癥狀對患者生活的影響程度。

在診斷胃食管反流病時這些方法當然不需要全部應用，聯(lián)合應用幾種方法可以大大提高胃食管反流病的診斷。

一般治療 改變生活方式，如抬高床頭15～20厘米、戒煙戒酒、忌食脂肪、巧克力及茶、避免睡前3小時飽食等。

藥物治療 常規(guī)應用質子泵抑制（每日一次，必要時可以增加到每日2次），療程應達到8周或以上；同時可以聯(lián)合其他藥物胃腸動力藥、胃黏膜保護劑、H2受體拮抗劑等。

手術治療 Belsey、Nissen及Hill胃底折疊術是目前臨床使用最廣泛的抗反流手術。

內(nèi)鏡下治療 是近三四年開展的新技術，主要有內(nèi)鏡下縫合治療、內(nèi)鏡下射頻治療、內(nèi)鏡下注射治療。

由于胃食管反流病是反復發(fā)作的慢性疾病，部分患者需長期治療才有可能預防并發(fā)癥的出現(xiàn)和復發(fā)，即維持治療。維持治療可以分為連續(xù)治療和按需治療。按需治療組指常規(guī)用藥8～12周，停藥后癥狀緩解，不影響正常生活和工作，并能持續(xù)一周以上，癥狀復發(fā)時可2～3天應用抑酸劑1次，直至反流癥狀緩解；而連續(xù)治療組指用藥時癥狀緩解，但停藥1周以內(nèi)癥狀復發(fā)，需連續(xù)用藥維持。臨床實踐證明60%的患者適合按需治療，對于反流癥狀嚴重、食管動力功能低下、年齡較大（大于55歲）且伴解剖結構異常（如食管裂孔疝）及夜間酸反流嚴重的患者，應采用連續(xù)藥物治療。

需要藥物維持治療的患者可能擔心長時間吃PPI有副作用。理論上講，較長時間使用PPI，有出現(xiàn)高胃泌素血癥及萎縮性胃炎的潛在危險。但臨床應用中未發(fā)現(xiàn)因慢性胃酸抑制導致的不良后果，也沒有增加腺瘤、發(fā)育異?；驉盒阅[瘤的危險。部分長期服用質子泵抑制劑的患者觀察到胃腔細菌數(shù)量的增加，但這種菌叢的增加是可逆的，停藥后很快恢復正常。多項研究發(fā)現(xiàn)，長期使用PPI不會促進幽門螺桿菌陰性患者萎縮性胃炎的進展。FDA（美國食品監(jiān)督管理局）組織有關專家對已發(fā)表的文獻進行了評價，推斷Hp感染患者長期使用PPI不會促進萎縮性胃炎、腸化生或胃癌的發(fā)生。

有一小部分胃食管反流病病人PPI治療無效，需要進一步仔細詢問檢查以證實或排除胃食管反流病的診斷。若診斷無誤，需考慮是否患者依從性差，未遵醫(yī)囑用藥所致。此外，也可能存在夜間酸突破，可通過晚上加用H2受體拮抗劑來達到酸抑制最優(yōu)化；對非酸反流和內(nèi)臟高敏感著，可以應用小劑量的三環(huán)類抗抑郁藥提高療效。

胃食管反流病是一種慢性且易復發(fā)的疾病，在長期正規(guī)治療的同時，千萬不能忽略飲食結構、生活方式的調(diào)整。良好的生活方式、合理飲食可以加快癥狀控制，減少疾病復發(fā)。

抬高床頭 一般抬高床頭以15度（15～20厘米）為宜，讓頭和肩膀高于胃的水平，這樣可利用重力提高睡眠時食管清除酸的速度，減少夜間反流。

進食定時定量 胃食管反流病

患者應三餐定時，晚餐時間的選擇尤為重要。胃排空的時間大約是3～4

小時，晚餐時間過晚，睡覺時胃內(nèi)容物尚不能完全排空，一旦平躺，滯留于胃內(nèi)的食物很容易返流入食管。胃食管反流病患者的飲食以七八分飽為宜。過量飲食會加重胃的負擔，使胃排空減慢。食物停留在胃中，胃內(nèi)壓力增高，食物更容易返流到食管，引起燒心、泛酸、打嗝、胃脹等不適。

飲食宜清淡 高脂、高蛋白等不易消化的食物是誘發(fā)反流的一個重要因素。脂肪可延緩胃排空，刺激膽囊收縮與分泌，降低食管括約肌壓力，因此要盡量少吃油膩食物，烹調(diào)宜蒸、煮、燉、燴，不用油煎炸。同時還應減少進食生冷食物。

忌食刺激性食物 咖啡、茶、巧克力、薄荷、洋蔥、大蒜等可刺激酸的分泌，降低食管下段括約肌壓力，避免食用可減少酸對食管黏膜的刺激。由于個體差異性的存在，不同患者對于同一種食物的反應性不同。所以，患者應對容易引起燒心的食物作記錄，避免再次吃相同食物引起疾病復發(fā)。

戒煙、戒酒 吸煙、飲酒會使食管下段括約肌壓力下降從而增加反流的頻率，并可延長酸與上皮的接觸時間，對鱗狀上皮有直接損害作用，故戒煙酒可減少食管炎的發(fā)生。

控制體重 肥胖可增加腹腔內(nèi)壓力，增加胃食管括約肌壓力梯度，增加食管裂孔疝發(fā)生率，因此減輕體重可減少反流發(fā)生。

減少增加腹壓的因素 腹壓增高會誘發(fā)反流，因此應避免穿緊身衣、緊束腰帶、飽餐等，避免餐后彎腰、負重物，同時積極治療便秘、慢性咳嗽等疾病。

注意心理健康 研究顯示，離婚或寡婦和有沉重生活壓力的人易患胃食管反流病。另一項研究發(fā)現(xiàn)，勞累、精神緊張、生氣都與胃食管反流病有密切關系，提示心理壓力可能是其危險因素，因此應保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢。

上海市同濟醫(yī)院黨委副書記（主持工作），消化內(nèi)科副主任，消化內(nèi)鏡診治室主任，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。兼任上海消化內(nèi)鏡?？莆瘑T會委員，大腸學組副組長，上海市胃食管靜脈曲張專業(yè)委員會副主任委員，上海消化專業(yè)委員會動力學組委員，上海市中西醫(yī)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會委員，上海市消化系病專家診治會診中心委員，上海醫(yī)藥青年聯(lián)合會委員。擅長消化系疾病的診治及消化內(nèi)鏡的診斷和治療。熟練掌握消化內(nèi)鏡診療技術，在胃食管反流?。℅ERD）的診治及內(nèi)鏡治療方面已形成特色。承擔國家自然基金、上海市科委臨床重點項目各1項，上海市科委引導類項目1項，上海市高校青年基金及同濟大學科研基金資助項目各1項。擔任《中華消化雜志》《武漢大學學報（醫(yī)學版）》及《同濟大學學報（醫(yī)學版）》審稿專家，在國內(nèi)外雜志發(fā)表論著90余篇，主編著作2部，參編著作4部。

專家門診時間：周一下午