黃敏東　鄒劍丹　鐘柱

【摘 要】 目的：探討功能磁共振在昏迷病人預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法：昏迷病人采用磁共振波譜分析對(duì)腦干進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算出NAA/Cr，并行腦灌注成像，結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)昏迷病人的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：昏迷病人NAA/Cr較正常人普遍降低，腦干病灶側(cè)較另一側(cè)灌注稍差。結(jié)論：功能磁共振在對(duì)昏迷病人預(yù)后評(píng)估中有參考作用。

【關(guān)鍵詞】 功能磁共振；昏迷；預(yù)后評(píng)估

【中圖分類號(hào)】R445.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）13-0094-03

隨著我國(guó)交通、工傷、運(yùn)動(dòng)等事故的增加，腦外傷病人也日益增多；而生活水平的提高，又使腦血管意外的發(fā)生率增高，一些重癥患者多出現(xiàn)昏迷等癥狀。對(duì)昏迷病人的預(yù)后評(píng)估目前國(guó)內(nèi)外缺乏一些客觀指標(biāo)[1]，功能磁共振則可無(wú)創(chuàng)性地對(duì)昏迷患者進(jìn)行臨床檢查[2]。本研究通過(guò)對(duì)昏迷病人進(jìn)行波譜分析及腦灌注成像，結(jié)合患者預(yù)后，研究其在昏迷預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2014年10月穩(wěn)定期昏迷病人6例，正常人5例?；杳圆∪嗽谄鸩『蟮?周至1個(gè)月進(jìn)行功能磁共振檢查。其中，昏迷病人男5例，女1例，平均年齡21.6歲；5例腦外傷，1例腦干腫瘤；GCS評(píng)分6分2例，GCS評(píng)分[3]7分2例，GCS評(píng)分8分2例。

1.2 方法 患者進(jìn)行磁共振平掃，獲取頭顱T1 加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、水抑制成像等。在水抑制成像上采用多體素，病變興趣區(qū)置于腦干，避開顱骨及腦脊液，采集MRS原始資料，由機(jī)器自帶軟件自動(dòng)識(shí)別檢測(cè)的主要觀察指標(biāo)及計(jì)算各代謝物的峰下面積，本研究重點(diǎn)檢測(cè)代謝物NAA及Cr兩者的比值：NAA/Cr。然后進(jìn)行腦灌注成像。因該檢查用時(shí)較長(zhǎng)，檢查前需確定患者生命體征穩(wěn)定，煩躁病人檢查前需靜脈注射地西泮上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號(hào)：AH13120。痰多者檢查前需吸痰，保持呼吸道通暢。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者入院時(shí)的臨床診斷，有無(wú)手術(shù)，以及進(jìn)行功能磁共振檢查時(shí)的GCS評(píng)分，有無(wú)癱瘓，有無(wú)癲癇，語(yǔ)言障礙等；記錄患者半年后轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

本組6例穩(wěn)定期昏迷患者死亡2例，植物生存1例，意識(shí)恢復(fù)3例。腦灌注成像結(jié)果顯示死亡及植物生存患者提示右側(cè)腦干較左側(cè)腦干灌注稍差，NAA/Cr評(píng)分低則提示患者轉(zhuǎn)歸較差，2例死亡及1例植物生存狀態(tài)患者的NAA/Cr評(píng)分與其他3例患者相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

在神經(jīng)內(nèi)外科、ICU等科室經(jīng)?？梢姷交杳曰颊?，家屬一般要求醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，但目前缺乏能對(duì)昏迷病人預(yù)后作出評(píng)估的客觀指標(biāo)。普通的影像檢查（如頭顱CT及MR檢查）僅僅能看出結(jié)構(gòu)上的完整，但對(duì)功能無(wú)法做出判斷[4]。對(duì)昏迷病人的預(yù)后評(píng)估是患者家屬的希望，同時(shí)對(duì)治療方案的制定也有重要的指導(dǎo)意義。目前功能磁共振技術(shù)比較成熟，3.0T的磁共振可完成相關(guān)檢查。

1H-MRS 主要檢測(cè)物包括N-乙酰天門冬氨酸（Nacetylaspartate，NAA）、肌酸（creatine，Cr）、膽堿及肌醇[5]。其中，NAA 存在于神經(jīng)元內(nèi)而成為標(biāo)志物，其含量的多少可反映神經(jīng)元功能狀況，NAA 值降低，提示神經(jīng)元或軸突喪失和（或）神經(jīng)功能紊亂。腦部的病變與神經(jīng)元的損傷都可觀察到NAA 值下降[6]。Cr 是能量代謝指標(biāo)，因相對(duì)穩(wěn)定，常用作參考比較其他代謝物變化的基準(zhǔn)值。NAA 與Cr 含量比值是神經(jīng)元代謝功能的標(biāo)志物，在腦損害時(shí)其比值常下降。Gillmore等[7-9]發(fā)現(xiàn)植物狀態(tài)傷者組丘腦NAA 與Cr含量比值明顯低于正常對(duì)照組，提示神經(jīng)元或軸突喪失；而病例組中始終保持植物狀態(tài)組的NAA 與Cr 含量比值比稍有知覺病例組的低。本研究中，6例昏迷病人中有5例NAA /Cr低于正常人。其中，有2例NAA /Cr低于1.000，其預(yù)后為植物生存及死亡。由此可見腦干NAA /Cr可較好的反應(yīng)腦功能的預(yù)后，尤其在評(píng)估患者覺醒方面有特殊意義。

PWI 是利用MRI 快速成像技術(shù)來(lái)反映組織的微血管變化和血流灌注情況， 進(jìn)而分析腦血液動(dòng)力學(xué)的改變，能反映組織的血液灌注情況[10]。腦缺血是很多腦損傷的主要繼發(fā)改變，缺血的程度直接影響患者的預(yù)后。因此，是否能夠早期評(píng)價(jià)缺血狀況對(duì)于判斷預(yù)后非常重要[11]。MR PWI 對(duì)組織缺血及微血管血容量的變化非常敏感，已應(yīng)用到許多腦疾病診斷中，如缺血性梗塞、腫瘤等[12-15]。Piana等[16-18]的研究表明，T2WI 可見的局部損傷的病灶的局部相對(duì)腦血容量rCBV 降低， 而在其周圍存在rCBV 顯著增高區(qū)域，被認(rèn)為是“創(chuàng)傷半暗帶”。Sun等人[19-21]的研究顯示，PWI顯示創(chuàng)傷半暗帶有利于發(fā)現(xiàn)“正常表現(xiàn)”白質(zhì)內(nèi)rCBV 降低，并指出該現(xiàn)象提示預(yù)后不佳。本研究中，6例昏迷病人中有3例顯示腦干受損側(cè)較健側(cè)灌注稍差，其預(yù)后為植物生存及死亡。3例患者雙側(cè)腦干灌注無(wú)差別，預(yù)后均神志轉(zhuǎn)清。由此可見，腦干灌注對(duì)評(píng)估昏迷患者能否清醒有一定的參考價(jià)值。

昏迷病人特別是較重的病人進(jìn)行功能磁共振檢查有一定的危險(xiǎn)性，但功能磁共振檢查對(duì)昏迷病人預(yù)后評(píng)估有參考價(jià)值，值得后期進(jìn)行較為深入的研究。

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（收稿日期：2015.04.02）