艾滋病感染孕產(chǎn)婦的保健

（一）加強(qiáng)孕期保健

對艾滋病感染孕婦及家庭提供健康教育和咨詢，提高其本人和家人對艾滋病以及預(yù)防艾滋病母嬰傳播的認(rèn)識，充分了解艾滋病病毒感染對本人及胎兒、嬰兒的傷害，使其知情選擇妊娠結(jié)局。

對于要求終止妊娠的艾滋病病毒感染孕婦，應(yīng)盡早實(shí)施人工流產(chǎn)手術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。為決定終止妊娠者提供人工流產(chǎn)服務(wù)，并給予有效的避孕方法指導(dǎo)和提供相應(yīng)的服務(wù)。

為要求繼續(xù)妊娠的艾滋病病毒感染孕婦提供常規(guī)孕期保健、監(jiān)測和隨訪，建議并鼓勵(lì)孕婦定期進(jìn)行孕期檢查，并為感染孕婦提供特殊心理支持和綜合關(guān)懷服務(wù)。

給予優(yōu)孕、優(yōu)育、孕期保健及孕期哺乳準(zhǔn)備，孕產(chǎn)期抗病毒藥物應(yīng)用、產(chǎn)后嬰兒喂養(yǎng)等問題的咨詢和保健，并采取相應(yīng)的預(yù)防干預(yù)措施。

產(chǎn)前避免進(jìn)行羊水穿刺、胎兒鏡等有創(chuàng)性檢查。

感染孕產(chǎn)婦容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)監(jiān)測和指導(dǎo)。

了解孕產(chǎn)史、有無并發(fā)癥和合并癥、既往分娩方式等，了解其他疾病史和藥物（尤其是抗病毒藥物）應(yīng)用情況。

密切觀察可能出現(xiàn)的癥狀和體征，預(yù)防和積極治療孕期并發(fā)癥、生殖道感染和性傳播疾病。

（二）提倡住院分娩

在孕期提供充分的咨詢以使孕產(chǎn)婦及家庭了解住院分娩時(shí)對保護(hù)母嬰安全和提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)措施的作用。

倡導(dǎo)住院分娩，鼓勵(lì)所有孕產(chǎn)婦尤其是艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦住院分娩。

為所有住院分娩的艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦提供自愿咨詢和檢測、母嬰抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物應(yīng)用、安全助產(chǎn)、避免產(chǎn)時(shí)損傷性操作、產(chǎn)后保健和嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)。

艾滋病感染孕產(chǎn)婦的處理

（一）預(yù)防母嬰傳播抗病毒藥物的應(yīng)用

世界衛(wèi)生組織考慮到藥物的耐藥性及毒副作用，目前對尚未接受抗病毒藥物治療的艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦推薦使用的預(yù)防用藥方案如下，各地可根據(jù)孕婦及當(dāng)?shù)貙?shí)際情況選用。

方案一（推薦用藥）：孕期+分娩期+產(chǎn)后新生兒（AZT+NVP聯(lián)合用藥）

孕婦自妊娠28周開始服用齊多夫定（AZT）300毫克，口服，每日2次，至臨產(chǎn)。

分娩過程中每3個(gè)小時(shí)AZT300毫克，口服，至分娩

結(jié)束。

孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后服用維樂命（NVP）200毫克，若孕婦服藥24小時(shí)后仍未分娩，則于臨產(chǎn)后給予重復(fù)劑量維樂命200毫克。若選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)服用維樂命200毫克。

新生兒在出生后72小時(shí)內(nèi)一次性服用維樂命2毫克/千克（或混懸液0.2毫升/千克），最多不超過6毫克（或混懸液0.6毫升）。

新生兒出生后服用AZT每6小時(shí)1次，2毫克/千克，如果母親用藥時(shí)間滿4周或4周以上，嬰兒用藥1周；如果孕婦用藥不足4周，嬰兒用藥應(yīng)持續(xù)

6周。

方案二：孕期+分娩期+產(chǎn)后新生兒（AZT方案）

孕婦自妊娠28周開始服用齊多夫定（AZT）300毫克，口服，每日2次，至臨產(chǎn)。

分娩過程中每3小時(shí)AZT300毫克，口服，至分娩

結(jié)束。

新生兒出生后服用AZT每6小時(shí)1次，2毫克/千克，如果母親用藥時(shí)間滿4周或4周以上，嬰兒用藥1周；如果孕婦用藥不足4周，嬰兒用藥應(yīng)持續(xù)

6周。

方案三：孕期+分娩期+產(chǎn)后新生兒（AZT+3TC聯(lián)合

用藥）

孕婦從妊娠36周開始服用齊多夫定（AZT）300毫克+拉米夫定（3TC）150毫克，每日2次，至臨產(chǎn)。

分娩過程中齊多夫定300毫克每3小時(shí)1次+拉米夫定150毫克，每日兩次，至分娩

結(jié)束。

產(chǎn)后產(chǎn)婦齊多夫定300毫克每日兩次+拉米夫定150毫克每日2次，持續(xù)用藥1周。

新生兒齊多夫定4毫克/千克每日2次+拉米夫定2毫克/千克每日2次，持續(xù)用藥

1周。

方案四：分娩期+產(chǎn)后新生兒（維樂命方案）

孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后服用維樂命（NVP）200毫克，若孕婦服藥24小時(shí)后仍未分娩，則于臨產(chǎn)后給予重復(fù)劑量維樂命200毫克，若選擇性剖宮產(chǎn)，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)服用維樂命200毫克。嬰兒出生后72小時(shí)內(nèi)一次性服用維樂命2毫克/千克（或混懸液0.2毫升/千克），最多不超過6毫克（或混懸液0.6毫升）。若新生兒服用維樂命1小時(shí)內(nèi)嘔吐，則應(yīng)重復(fù)服用維樂命一次。

（二）選擇預(yù)防艾滋病母嬰傳播用藥方案

選擇預(yù)防艾滋病母嬰傳播用藥方案時(shí)，應(yīng)充分考慮孕產(chǎn)婦自身，孕產(chǎn)婦及丈夫以往是否應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物及用藥時(shí)間，可能產(chǎn)生的耐藥性及毒副反應(yīng)等因素。

（三）艾滋病感染孕婦的處理

如有條件應(yīng)定期對艾滋病感染的孕婦檢測CD4細(xì)胞及病毒載量，隨時(shí)觀察感染水平。

孕早期，病毒載量>1000拷貝/毫升，或CD4細(xì)胞<350個(gè)細(xì)胞/立方毫米者（僅一個(gè)條件符合即可），應(yīng)建議終止妊娠（<孕14周）。

自愿繼續(xù)妊娠，如有抗病毒治療指征（CD4<250個(gè)細(xì)胞/立方毫米或病毒載量>1000拷貝/毫升，僅一個(gè)條件符合即可），應(yīng)給予抗病毒藥物治療，但使用時(shí)間必須在孕14周以后。

抗病毒治療原則

對于妊娠期間HIV陽性孕婦進(jìn)行抗病毒治療，必須同時(shí)考慮兩個(gè)相對獨(dú)立但是又密切相關(guān)的問題：其一是針對HIV感染的抗病毒治療，另外是降低母嬰傳播的危險(xiǎn)。對孕婦進(jìn)行抗病毒治療時(shí)，必須權(quán)衡抗病毒藥物對孕婦、胎兒和新生兒的影響。

用藥方案

參考“國家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療手冊”的要求，推薦用藥方案：

用藥標(biāo)準(zhǔn)：CD4<250個(gè)細(xì)胞/立方毫米或病毒載量>1000拷貝/毫升

推薦使用AZT+3TC+NVP，AZT+3TC+EFV

若僅有AZT可采用單一用藥方案：自孕14周開始服用，AZT100毫克/次，

5次/日。

HIV的垂直傳播可以發(fā)生在任何CD4水平

AZT在母親病毒載量>1000拷貝/毫升時(shí)對于減少圍產(chǎn)期傳播具有獨(dú)特作用。因此在抗病毒治療方案中，如果妊娠婦女的病毒載量>1000拷貝/毫升，不論CD4計(jì)數(shù)是多少，都應(yīng)該給予AZT。如果無法進(jìn)行病毒載量的檢測，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。

由于AZT對預(yù)防母嬰傳播有較強(qiáng)的作用，如果該方案不含AZT，應(yīng)考慮將一種NRTI改為AZT。如果某孕婦還沒有進(jìn)行抗病毒治療，確定開始治療的時(shí)間和選擇治療方案時(shí)一定要考慮母嬰傳播和母、子安全的問題。三聯(lián)的抗病毒治療應(yīng)推遲到妊娠3個(gè)月后（妊娠>12周），可以不考慮當(dāng)時(shí)的CD4細(xì)胞

計(jì)數(shù)。

產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療，并在產(chǎn)后6～8周進(jìn)行CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)測定。如果CD4<350個(gè)細(xì)胞/立方毫米，則應(yīng)使用安全的方式停止抗病毒治療。

（四）哺乳產(chǎn)婦的抗病毒治療

母乳喂養(yǎng)造成HIV垂直傳播的危險(xiǎn)性很高，因此應(yīng)避免哺乳并使用配方嬰兒食物。如果母親仍要選擇母乳喂養(yǎng)，則要在整個(gè)哺乳期其進(jìn)行抗病毒

治療。

妊娠和非妊娠婦女采用的抗病毒治療方案是相同的，但是要考慮以下

3點(diǎn)：

使用AZT替代d4T（d4T會(huì)增加妊娠婦女的肝毒性，AZT則對母嬰傳播有較好的阻斷作用）。

應(yīng)避免對基線CD4>250個(gè)細(xì)胞/立方毫米的妊娠婦女使用含NVP治療方案（增加嚴(yán)重肝毒性的風(fēng)險(xiǎn)）。

因?yàn)闀?huì)造成孕婦嚴(yán)重的乳酸酸中毒，應(yīng)避免d4T和ddI的聯(lián)合使用。

（五）妊娠期間禁忌的抗病毒藥物

依非韋倫（Efavirenz，EFV）具有潛在致畸性，因此不在懷孕的前三個(gè)月和沒有有效避孕措施時(shí)使用。育齡期婦女應(yīng)在開始EFV方案治療前進(jìn)行妊娠檢測。對于那些已經(jīng)服用EFV的晚期孕婦，應(yīng)告知可能存在的危險(xiǎn)。

由于妊娠時(shí)兩種NRTI（如d4T/ddI）的聯(lián)合使用可增加乳酸酸中毒的危險(xiǎn)，故在妊娠期應(yīng)該避免。

（六）避孕藥對抗病毒藥物的影響

不希望懷孕并且正在進(jìn)行抗病毒治療的婦女應(yīng)采取有效、合適的避孕措施。需要指出的是很多抗病毒藥物，尤其是NVP、EFZ和PI類藥物和激素類避孕藥存在相互作用，這種相互作用將對兩種藥物的有效性和安全性都產(chǎn)生影響。因此，使用安全套是非常重要的，并應(yīng)大力提倡。

安全分娩

（一）陰道分娩

陰道分娩時(shí)應(yīng)避免增加傳播機(jī)會(huì)的產(chǎn)科損傷性操作，如宮內(nèi)胎兒頭皮電極監(jiān)測、會(huì)陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)等。

如果出現(xiàn)胎膜早破或臨產(chǎn)早期出現(xiàn)胎膜破裂，應(yīng)積極處理，縮短

產(chǎn)程。

（二）剖宮產(chǎn)分娩

擇期剖宮產(chǎn)可降低母嬰傳播機(jī)會(huì)，在有條件地區(qū)可以選擇擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。但由于剖宮產(chǎn)可能有較高的并發(fā)癥發(fā)生，目前尚不主張?jiān)跅l件有限地區(qū)將艾滋病病毒抗體陽性作為剖宮產(chǎn)指征。臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)對預(yù)防艾滋病母嬰傳播沒有明顯作用。實(shí)施擇期剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)應(yīng)按照所選方案正確服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。

（三）新生兒產(chǎn)科相關(guān)處理

新生兒出生時(shí)應(yīng)及時(shí)清除新生兒皮膚黏膜、鼻腔、口腔等處的母血、羊水及分泌物。清理呼吸道時(shí)避免咽喉部黏膜損傷。

新生兒出生后注意保暖。

清洗新生兒時(shí)手法應(yīng)輕柔，避免損傷新生兒皮膚和黏膜。

新生兒臍帶處理嚴(yán)格消毒。