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棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出伴失穩(wěn)癥療效觀察

2015-05-30 19:55:43趙顯宋濤
中國現(xiàn)代醫(yī)生 2015年14期

趙顯 宋濤

[摘要] 目的 評(píng)估髓核摘除并棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出伴失穩(wěn)癥的效果。 方法 對(duì)16例腰椎間盤突出伴失穩(wěn)癥患者行髓核摘除、置入Wallis系統(tǒng)固定治療,術(shù)前與術(shù)后末次隨訪時(shí)進(jìn)行VAS及JOA評(píng)分,在X線片上測(cè)量手術(shù)節(jié)段與相鄰節(jié)段活動(dòng)度,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)脊柱學(xué)組手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估。 結(jié)果 16例獲得18~24個(gè)月隨訪,平均20.3個(gè)月,優(yōu)15例,良1例,差0例;術(shù)后末次隨訪時(shí)VAS和JOA評(píng)分與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度術(shù)后小于術(shù)前(P<0.05),相鄰節(jié)段活動(dòng)度與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論 腰椎后路開窗髓核摘除聯(lián)合應(yīng)用Wallis系統(tǒng)治療腰椎間盤突出伴失穩(wěn)癥,效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 椎間盤突出伴腰椎失穩(wěn)癥;髓核摘除;非融合技術(shù);Wallis系統(tǒng)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2015)14-0057-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical results of treatment for lumbar disc herniation with segmental instability by discectomy with interspinous dynamic stabilization system. Methods A total of 16 patients were treated with discectomy and implantation of Wallis system.The visual analogue scale(VAS) and Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores were recorded at the preoperation and the latest follow-up. In addition, the mobility of the operative segment and adjacent segments were measured at X-ray plain respectively. The effects was evaluated according to Chinese Orthopaedic Association criteria. Results 16 patients were followed up for 18-24 months, an average of 20.3 months, fifteen patients had excellent outcome, and one patient had good outcome, the VAS and JOA of latest follow-up were statistical difference than that of preoperation(P<0.05). The range of motion with operative segments after treatment decreased than preoperation,a difference between the two groups(P<0.05), there was no obviously difference between postoperative and preoperative range of motion with adjacent segments(P>0.05). Conclusion By discectomy via lumbar posterior fenestration combined with Wallis system, Good clinical results can be obtained for treatment of lumbar disc herniation with segmental instability.

[Key words] Lumbar disc herniation with segmental instability;Discectomy;Non-fusion technology;Wallis system

巨大的椎間盤突出常伴有該節(jié)段的腰椎失穩(wěn),保守治療效果較差。既往常見的手術(shù)方式為后路髓核摘除并椎體融合,融合率高,能夠維持椎間隙高度和脊柱的生理彎曲,但內(nèi)固定斷裂、肌肉廣泛剝離形成瘢痕、相鄰節(jié)段退變的加速等也引起了重視。為限制病變節(jié)段脊柱的異?;顒?dòng),避免相鄰節(jié)段椎間盤及小關(guān)節(jié)的退變,非融合技術(shù)被應(yīng)用于臨床[1]。Sénégas[2]設(shè)計(jì)的Wallis動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)就是一種動(dòng)態(tài)固定方式。2011年9月~2013年5月我們應(yīng)用Wallis動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療椎間盤突出伴失穩(wěn)癥16例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例中男10例,女6例。年齡42~61歲,平均53歲。病史6~16個(gè)月,平均10個(gè)月。腰3/4椎間盤突出4例,腰4/512例。均具備腰椎間盤突出伴失穩(wěn)癥的癥狀和體征,MRI顯示單節(jié)段腰椎間盤突出,動(dòng)力位X線片顯示突出節(jié)段相鄰椎體位移超過4 mm和(或)成角超過11°。非手術(shù)治療6個(gè)月,癥狀未見好轉(zhuǎn)。排除局部或全身感染者,既往有腰椎手術(shù)史者,多節(jié)段突出及椎管狹窄者,重度骨質(zhì)疏松、腫瘤等可能影響手術(shù)預(yù)期療效的疾病或手術(shù)禁忌證者。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉,俯臥位腰椎稍后凸。減壓側(cè)顯露至小關(guān)節(jié)外,對(duì)此暴露小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),注意保護(hù)棘上韌帶。切除病變節(jié)段的棘間韌帶,常規(guī)行椎板開窗髓核摘除,解除神經(jīng)根壓迫。修整Wallis植入節(jié)段的棘突緣,先用試模測(cè)試,C型臂透視以確定撐開的椎間高度,選擇合適的型號(hào)植入。綁帶牢固固定上下棘突,放置負(fù)壓引流。將棘上韌帶原位縫合,防止Wallis向后方移位。術(shù)后48 h拔除引流,佩戴腰圍下地活動(dòng),及時(shí)指導(dǎo)患者行腰背肌鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①功能評(píng)定采用腰痛VAS評(píng)分和JOA評(píng)分。②影像學(xué)評(píng)價(jià)采用測(cè)量X線片上手術(shù)及上下相鄰節(jié)段活動(dòng)度,即在過屈及過伸位X線片上沿相鄰椎體的上下終板劃線,相交的夾角即為椎間角,該節(jié)段的活動(dòng)度=過伸位椎間角-過屈位椎間角。③總體療效評(píng)價(jià)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)脊柱學(xué)組手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理資料,計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后臨床觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)情況

16例手術(shù)時(shí)間60~110 min,平均86.5 min。術(shù)中出血80~160 mL,平均110 mL。術(shù)后X線片顯示W(wǎng)allis系統(tǒng)安裝位置良好,無棘突骨折(見圖1~6)。

2.2 術(shù)后隨訪

隨訪時(shí)間18~24個(gè)月,平均20.3個(gè)月?;颊甙Y狀均得到明顯改善,臨床效果滿意。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)脊柱學(xué)組手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估:優(yōu)15例,良1例,差0例。術(shù)后末次隨訪時(shí)腰痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

2.3手術(shù)前后影像學(xué)觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)情況

術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度較術(shù)前明顯減?。≒<0.05);鄰近節(jié)段活動(dòng)度與術(shù)前比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.4 并發(fā)癥

16例未發(fā)生并發(fā)癥,傷口無感染,無硬脊膜撕裂、腦脊液漏,術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重,隨訪未出現(xiàn)Wallis系統(tǒng)松動(dòng)及棘突骨折。

3 討論

腰椎失穩(wěn)的概念最先是由國際腰椎研究協(xié)會(huì)主席Kirkaldy-willis[4]提出。美國AAOS對(duì)腰椎不穩(wěn)定的定義為在正常生理負(fù)荷下,腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段超過正常限制范圍并表現(xiàn)出異常反應(yīng),即由于脊柱功能單位的穩(wěn)定性降低而導(dǎo)致在一定負(fù)荷下運(yùn)動(dòng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)范圍增加或減少。常??蓪?dǎo)致腰背痛甚至腿痛,而退變是腰椎失穩(wěn)的主要病因。脊柱各節(jié)段間的穩(wěn)定由4個(gè)方面構(gòu)成:①相鄰各關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,包括椎間盤和兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié);②靜力性結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)囊、韌帶、筋膜等正常;③動(dòng)力性結(jié)構(gòu)即肌肉功能良好;④椎間盤的水壓狀態(tài)。任何一個(gè)環(huán)節(jié)的失常都會(huì)導(dǎo)致穩(wěn)定性降低,其中以椎間盤的退變最為重要。椎間盤退變脫水,失去正常水壓的彈性,纖維環(huán)松弛并產(chǎn)生破裂,髓核從破裂口突出,在此基礎(chǔ)上,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承受了更大的應(yīng)力,關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生變性壞死,關(guān)節(jié)囊擴(kuò)大變薄,進(jìn)而松弛,與退變的椎間盤共同引起腰椎失穩(wěn)癥。

腰椎間盤突出伴失穩(wěn)癥常需手術(shù)治療,應(yīng)用最廣的手術(shù)方式為后路髓核摘除并融合內(nèi)固定術(shù)。隨著脊椎生物力學(xué)研究的不斷進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)融合手術(shù)對(duì)于正常節(jié)段脊柱運(yùn)動(dòng)單元的影響。主要表現(xiàn)為融合節(jié)段僵硬,相鄰節(jié)段活動(dòng)度增大導(dǎo)致退變加速[4]。Park等[6]研究發(fā)現(xiàn),腰椎或腰骶椎融合后5.2%~100%的患者發(fā)生臨近節(jié)段退變,其中5.2%~18.5%的患者有臨床癥狀。融合手術(shù)的弊端促使了非融合技術(shù)的產(chǎn)生和發(fā)展。

目前應(yīng)用于臨床的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)主要分為4類[7]:①經(jīng)椎弓根固定系統(tǒng);②棘突間壓縮系統(tǒng);③棘突間撐開系統(tǒng);④經(jīng)椎弓根螺釘?shù)陌雸?jiān)強(qiáng)金屬內(nèi)固定裝置。相對(duì)于椎弓根系統(tǒng),棘突間系統(tǒng)有3點(diǎn)優(yōu)勢(shì):①操作簡單,出血少,對(duì)椎旁肌剝離劑損傷??;②植入安全,避免了椎弓根螺釘植入時(shí)損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn),即使手術(shù)失敗,還可選擇椎弓根系統(tǒng)做融合補(bǔ)救;③避免了對(duì)臨近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的侵?jǐn)_,椎弓根螺釘在植入時(shí)可能損傷臨近節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),造成其退變加速。

Wallis系統(tǒng)為棘突間撐開系統(tǒng)的一種,其棘突間間隔材料為聚醚醚酮樹脂(PEEK),組織相容性和彈性模量更加接近于人體生理。潘兵等[8]對(duì)離體標(biāo)本的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究得出結(jié)論,Wallis裝置可有效減低損傷節(jié)段的異常活動(dòng),尤其是限制屈伸活動(dòng),并可使固定節(jié)段的椎間盤和關(guān)節(jié)突應(yīng)力接近正常,同椎弓根螺釘組比較,可減低臨近節(jié)段的應(yīng)力集中。徐林等[9]通過對(duì)植入Wallis系統(tǒng)的96例患者進(jìn)行25~52個(gè)月隨訪,從VAS評(píng)分以及患者滿意度方面進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示末次隨訪功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.7%,手術(shù)滿意度95.8%,末次隨訪植入節(jié)段椎間高度無明顯丟失,MRI檢查未發(fā)現(xiàn)植入節(jié)段間盤退變加速,部分患者可見椎間盤水化。劉瑞等[10]通過對(duì)Wallis系統(tǒng)的應(yīng)力云圖分析,認(rèn)為該系統(tǒng)更加符合正常生理狀態(tài)的固定方法,除對(duì)后伸有一定限制外,其余各方向運(yùn)動(dòng)影響輕微。本次研究結(jié)果顯示在末次隨訪時(shí),手術(shù)相鄰節(jié)段的活動(dòng)度較術(shù)前無明顯變化,重建了正常的脊柱生理運(yùn)動(dòng)。

對(duì)于腰椎間盤突出癥的治療,F(xiàn)loman等[11]的回顧性研究顯示,37例患者經(jīng)過腰椎間盤切除術(shù)并放置Wallis,經(jīng)過平均16個(gè)月的隨訪,5例患者(13%)發(fā)生了該節(jié)段的腰椎間盤再次突出,與以往報(bào)道[12]單純切除椎間盤術(shù)后的復(fù)發(fā)率為5%~15%相近,因此認(rèn)為Wallis不能減少腰椎間盤突出癥手術(shù)的復(fù)發(fā)率。我們認(rèn)為若患者為腰椎間盤突出伴失穩(wěn)癥,Wallis系統(tǒng)的治療效果應(yīng)是肯定的。手術(shù)摘除髓核后,椎體間內(nèi)容物減少,脊柱前柱的穩(wěn)定性進(jìn)一步遭到破壞,使中后柱連接處的韌帶及下關(guān)節(jié)載荷增加,使原本已經(jīng)存在不穩(wěn)的情況雪上加霜,造成更為嚴(yán)重的脊柱退變及滑脫,Wallis系統(tǒng)的植入使得病變節(jié)段的異?;顒?dòng)減少,且能分擔(dān)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的載荷,阻止或減緩其退變進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示,末次隨訪時(shí)所有患者術(shù)后臨床癥狀均明顯緩解,無一例復(fù)發(fā),隨訪后影像學(xué)顯示手術(shù)節(jié)段椎間隙高度無明顯變化,表明此節(jié)段未發(fā)生進(jìn)一步退變。但本研究的納入病例數(shù)少,且隨訪時(shí)間短,尚無法完全說明腰椎間盤突出術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

手術(shù)過程中首先應(yīng)摘除突出的髓核,減壓神經(jīng)根;其次術(shù)中植入Wallis系統(tǒng)必須規(guī)范,才能充分發(fā)揮其彈性固定作用,減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。術(shù)中應(yīng)注意:①術(shù)中俯臥體位擺放要保證腰椎的正常生理曲度,避免由于體位不當(dāng)引起植入Wallis假體型號(hào)過大,造成腰椎前凸減小或消失;②盡可能多保留棘上韌帶,將其沿上下兩個(gè)棘突頂部銳性分離,并牽向一側(cè),術(shù)后原位縫合,保留后柱的完整;③對(duì)假體植入節(jié)段的上下棘突及椎板要仔細(xì)修整,使假體盡可能置于棘突根部緊貼椎板,以充分緩解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的應(yīng)力,并使腰椎在前屈時(shí)棘突的受力力臂縮短,防止棘突骨折的發(fā)生;④捆綁帶在穿過上下棘間韌帶時(shí),要貼緊棘突,避免捆綁帶扭轉(zhuǎn),充分收緊,鎖扣應(yīng)牢固固定在棘間墊上;⑤試模時(shí)應(yīng)進(jìn)行X線透視,了解植入后腰椎曲度情況,防止過度撐開造成神經(jīng)根傷及腰椎前凸。

解決腰椎退變,失穩(wěn)后的穩(wěn)定性重建,平衡治療節(jié)段的穩(wěn)定與運(yùn)動(dòng),最大程度上減少固定所帶來的并發(fā)癥,是脊柱外科治療腰椎退行性疾病的重要方向[13]。Wallis棘突動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)對(duì)于減緩臨近節(jié)段退變,防止椎體異常多度活動(dòng)優(yōu)于傳統(tǒng)的脊柱融合固定技術(shù)。隨著動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)應(yīng)用的增加及隨訪時(shí)間的延長,一些潛在的并發(fā)癥逐漸浮現(xiàn)出來,遠(yuǎn)期隨訪中出現(xiàn)無明顯外傷的情況下固定節(jié)段的近端出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性壓縮骨折[14],與單純椎間盤摘除術(shù)比較,并不能降低突出再次復(fù)發(fā)的幾率[15]。但從本研究結(jié)果來看,所有患者末次隨訪療效滿意,即緩解了患者的痛苦,又保留了病變節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能,同時(shí)減小對(duì)臨近節(jié)段的干擾,且對(duì)脊柱周圍軟組織及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)干擾小,即使后期固定失效,也推遲了脊柱融合手術(shù)的時(shí)間,減緩了臨近節(jié)段的蛻變,降低了二次手術(shù)的操作難度。

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(收稿日期:2015-02-14)

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