劉永珍

醫(yī)療行業(yè)競爭已經(jīng)進(jìn)入白熱化階段，醫(yī)院成本控制和精細(xì)化管理的重要性日益凸顯，本文基于醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀及精細(xì)化管理內(nèi)涵，對構(gòu)建醫(yī)院成本精細(xì)化管理體系的必要性以及相關(guān)對策進(jìn)行探討，以期實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理工作的科學(xué)化和規(guī)范化。

隨著新醫(yī)改的進(jìn)一步深入，縣級公立醫(yī)院正在逐步回歸公益性，其在堅(jiān)持公益性的同時(shí)也必然要造成支出的加大，而就目前醫(yī)院管理來看，取消醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”以及政府投入的不足，嚴(yán)重影響到醫(yī)院運(yùn)營的平衡發(fā)展，在此背景下，增收節(jié)支，加強(qiáng)成本控制，走成本精細(xì)化管理道路，已經(jīng)成為醫(yī)院謀求可持續(xù)發(fā)展的必然選擇，現(xiàn)階段，對醫(yī)院成本控制及精細(xì)化管理的相關(guān)問題進(jìn)行分析和探討，有著重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

一、醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀及精細(xì)化管理要求

醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀。成本控制指的是對費(fèi)用、消耗和經(jīng)營三個(gè)方面成本的控制，醫(yī)院成本控制有其自身的特殊性，其服務(wù)項(xiàng)目繁多、核算方法復(fù)雜，同時(shí)又具有多邊性和不可比性，新業(yè)務(wù)的開展以及新技術(shù)的應(yīng)用都會引起成本結(jié)構(gòu)的變化，這也給醫(yī)院成本控制帶來了很難困難，隨著新醫(yī)改的深入進(jìn)行，藥品要保證平價(jià)及零差率、大型醫(yī)療設(shè)備的收費(fèi)需要下調(diào)，與此同時(shí)人員的工資又要增長，而財(cái)政差額撥款又很有限，這“一下一上”使醫(yī)院面臨著較大的成本壓力。為減輕自身的成本壓力，醫(yī)院越來越重視成本控制，成本管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理極為重要的組成部分，然而實(shí)際工作開展并不順利，且成效甚微，醫(yī)院長期形成的條塊化、零碎化的管理結(jié)構(gòu)、基礎(chǔ)工作存在較多盲區(qū)、信息化建設(shè)又相對滯后，等等，致使醫(yī)院成本精細(xì)化管理無從下手，受到嚴(yán)重阻礙。

具體來講，醫(yī)院成本控制存在的問題可概括為以下幾點(diǎn)：規(guī)章制度有待完善，成本控制應(yīng)有章可循，而醫(yī)院相關(guān)制度建設(shè)滯后，因過于籠統(tǒng)和缺乏針對性，現(xiàn)行規(guī)章制度往往事與愿違，形同虛設(shè)，未能真正發(fā)揮應(yīng)用的作用，其自身存在的披露，也使得相關(guān)工作缺少參考標(biāo)準(zhǔn)，管理混亂不堪；成本控制意識和內(nèi)控力度不強(qiáng)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理處在相對寬松的環(huán)境中，財(cái)務(wù)人員的整體水平不高，并不具備成本控制意識，這嚴(yán)重影響到成本控制的內(nèi)控力度，很多管理細(xì)節(jié)因無具體的控制措施，相關(guān)人員有抱著“事不關(guān)己，高高掛起”的工作態(tài)度，對一些細(xì)節(jié)問題置若罔聞，對于醫(yī)院成本管理的建設(shè)較為不利；重視實(shí)物管理而輕視價(jià)值管理，醫(yī)院在加快信息化、現(xiàn)代化進(jìn)程中，需要引進(jìn)一些新型設(shè)備和衛(wèi)生材料，其在醫(yī)院總成本中所占比例較大，在成本控制過程中也尤為重視實(shí)物管理，但是一味追求“高、精、尖”，也使得一些設(shè)備閑置，一些常用設(shè)備平時(shí)又不重視保管和維護(hù)，無形當(dāng)中造成了很大的浪費(fèi)。

醫(yī)院精細(xì)化管理的要求。醫(yī)院精細(xì)化管理就是將精細(xì)化理論、方法引入醫(yī)院管理工作中，就成本管理而言，其要達(dá)到的目標(biāo)是操作、控制、核算、分析以及規(guī)劃的精細(xì)化，保證成本的最低化和收益的最大化，這實(shí)際上是資源優(yōu)化配置的過程，涉及到藥品成本精細(xì)化、人力成本精細(xì)化等諸多內(nèi)容。醫(yī)院成本精細(xì)化管理具有全員化、職能化、過程化和標(biāo)準(zhǔn)化四個(gè)特點(diǎn)，即在縱向上將成本指標(biāo)進(jìn)行層層分解，在橫向上再加以具體控制，充分發(fā)揮各職能部門的專業(yè)優(yōu)勢，對成本控制的整個(gè)過程進(jìn)行精細(xì)化預(yù)算、分析、核算和控制，并通過成本信息反饋和考核，最終確立其規(guī)范化的管理標(biāo)準(zhǔn)。從醫(yī)院成本控制角度來看，精細(xì)化管理便是其分工的精細(xì)化和服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化，是提高自身管理水平的必然選擇，其具體要求是達(dá)到管理工作的制度化、程式化和具體化，通過健全的內(nèi)控制度和強(qiáng)有力的執(zhí)行，確保各崗位、各流程都能夠發(fā)揮其在醫(yī)院中存在的應(yīng)用價(jià)值和作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源配置的最優(yōu)化、效益的最大化。在新醫(yī)改背景下推行成本精細(xì)化管理，是醫(yī)院調(diào)整自身運(yùn)行機(jī)制、適應(yīng)當(dāng)前市場競爭的需要，同時(shí)也符合《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中的具體要求，是醫(yī)院開源節(jié)流、提高成本運(yùn)行效率和自身可持續(xù)發(fā)展的必由之路。

建立醫(yī)院成本精細(xì)化管理體系的具體對策

做好成本控制的基礎(chǔ)工作。醫(yī)院現(xiàn)行財(cái)務(wù)管理模式已經(jīng)無法適應(yīng)成本精細(xì)化管理的發(fā)展，需要對整個(gè)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，確立新的機(jī)構(gòu)管理模式，如成立財(cái)經(jīng)管理中心，由該結(jié)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理醫(yī)院的成本預(yù)算、核算及控制等財(cái)務(wù)管理工作，保證財(cái)經(jīng)管理工作的一致性，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享，提升成本管理的整體水平。機(jī)構(gòu)管理模式確立后，需對人員進(jìn)行合理配置，對其進(jìn)行職責(zé)分工，資源共享應(yīng)通過搭建信息平臺來實(shí)現(xiàn)，即加快醫(yī)院各項(xiàng)管理的信息化進(jìn)程，在次基礎(chǔ)上搭建人力資源調(diào)控、物資流動管控和經(jīng)濟(jì)效益核算三大系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“人、財(cái)、物”的統(tǒng)一管理，使藥品、醫(yī)療消耗以及非醫(yī)療耗材歸于一處，對其進(jìn)行集中管理，在重視實(shí)物管理的同時(shí)還要關(guān)注價(jià)值管理，加強(qiáng)固定資產(chǎn)成本控制的同時(shí)，還要強(qiáng)化流動資產(chǎn)的成本控制，流動資產(chǎn)具有流動性大、周期性短的特點(diǎn)，其價(jià)值或在一次使用中耗盡、或在使用過程中發(fā)生轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡量避免浪費(fèi)、積壓、占用等情況出現(xiàn)，確保物資管控與賬務(wù)的一致性，為成本精細(xì)化管理體系的建立奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

建立和完善成本管理制度。成本控制是財(cái)務(wù)管理的核心內(nèi)容，而財(cái)務(wù)管理又是整個(gè)醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，從近期效果來看，推行成本精細(xì)化管理必然要涉及到各個(gè)部分，關(guān)系到所有人員的切身利益，從長期效益來看，實(shí)則關(guān)系到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，要想保證醫(yī)院成本得到有效控制，必須要想相適應(yīng)的成本管理制度，使醫(yī)院全體人員都能擁有具體的參考標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際工作中能夠有的放矢，如對醫(yī)療器械購置進(jìn)行限制。批量衛(wèi)生材料采購成本的控制等。成本管理規(guī)章制度應(yīng)包括兩方面內(nèi)容，一是綱領(lǐng)性文件，旨在明確成本管理的依據(jù)、任務(wù)、形式等；二是操作性規(guī)范，為相關(guān)工作的開展提供指南，如對藥品、人力、設(shè)施設(shè)備等成本的核算細(xì)則，關(guān)于資產(chǎn)管理、人員管理、績效考核等系統(tǒng)化制度。為保證成本管理制度能夠發(fā)揮其應(yīng)用的作用，除依靠強(qiáng)有力的推行力度外，提高醫(yī)院全員成本控制意識也尤為重要。

優(yōu)化設(shè)計(jì)精細(xì)化管理流程。成本管理包括成本預(yù)算、分析、核算和控制四個(gè)環(huán)節(jié)，成本精細(xì)化管理即是對這四個(gè)環(huán)節(jié)精細(xì)化的過程，其中，成本預(yù)算主要做好基本公用費(fèi)、人員發(fā)展費(fèi)用和醫(yī)院發(fā)展費(fèi)用三方面費(fèi)用支出的預(yù)算，同時(shí)財(cái)務(wù)部門有愛哦對成本預(yù)算進(jìn)行有效監(jiān)管，確保成本預(yù)算逐級下達(dá)、層層分解、分級授權(quán)控制；成本分析主要是對影響醫(yī)院成本的各種因素進(jìn)行考察，包括醫(yī)院規(guī)模等宏觀因素和生產(chǎn)率水平等微觀因素；構(gòu)建成本核算管理體系，通過院級成本核算、科級成本核算以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，層層把關(guān)，優(yōu)化成本核算流程；成本控制是整個(gè)精細(xì)化管理的核心環(huán)節(jié)，涉及到細(xì)節(jié)也最多，以藥品成本控制為例，包括藥占比管控、藥品采購成本管控、儲存成本管控等，應(yīng)嚴(yán)格按照成本管理制度開展工作，找準(zhǔn)降低成本的切入點(diǎn)，保證成本控制渠道的暢通。

綜上所述，在市場經(jīng)濟(jì)以及新醫(yī)改背景下，醫(yī)院需要參與到市場競爭中，而醫(yī)院之間的競爭，歸根結(jié)底仍是成本的競爭，想要在市場經(jīng)濟(jì)中不斷提升自身的競爭力，“以藥養(yǎng)醫(yī)”等方式無異于飲鴆止渴，最有效的途徑莫過于采用“低成本可持續(xù)”的發(fā)展策略，通過低成本來獲得高收益，而控制成本的主要手段便是精細(xì)化管理，即建立起醫(yī)院成本精細(xì)化管理體系。

（作者單位：山東省青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院）