史炎鑫 王愛國 白玉 馬富強 謝攀攀

【摘 要】目的：觀察活絡(luò)骨康丸聯(lián)合髓芯減壓及自體骨移植術(shù)治療早期股骨頭壞死的臨床療效。方法：采用髓芯減壓及自體骨移植術(shù)治療早期股骨頭壞死患者24例28髖，術(shù)后所有患者均口服活絡(luò)骨康丸，服藥時間為24個月，隨訪觀察治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分及臨床療效。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，末次隨訪見患者髖關(guān)節(jié)功能較治療前均有明顯改善，未發(fā)生關(guān)節(jié)塌陷及二次手術(shù)者；術(shù)前及術(shù)后

2年Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結(jié)論：活絡(luò)骨康丸聯(lián)合髓芯減壓及自體骨移植術(shù)治療早期股骨頭壞死可明顯緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能，效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死；活絡(luò)骨康丸；髓芯減壓；骨移植

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.007

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，

ONFH）[1]是一種臨床常見的疾病，多發(fā)于青壯年。本病發(fā)病原因復雜多樣，治療難度大，后期致殘率高，常導致髖關(guān)節(jié)功能障礙。本院采用活絡(luò)骨康丸聯(lián)合髓芯減壓及自體骨移植術(shù)治療早期ONFH患者24例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

選取2011年4月至2013年4月在鄭州市骨科醫(yī)院就診的早期ONFH患者24例（28髖）。

男18例（22髖），女6例（6髖）；年齡21～55歲，平均（35.6±9.8）歲；左側(cè)12髖，右側(cè)16髖；按照ONFH ARCO分期標準[2]，ⅡA期8髖，ⅡB期11髖，ⅡC期7髖，ⅢA期2髖。發(fā)病原因：酒精性10例，激素性7例，外傷性4例，特發(fā)性3例。所有患者于入院后行常規(guī)檢查，查無手術(shù)禁忌癥后，給予手術(shù)治療，并在術(shù)前簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 髓芯減壓和自體骨移植術(shù) 患者取仰臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，以患側(cè)大粗隆為中心取外側(cè)正中切口，長約4 cm，依次分離筋膜、肌肉，暴露股骨近端骨皮質(zhì)。在C型臂透視下，用一導針對準股骨頭病灶區(qū)定位，然后用10 mm空心鉆鉆入股骨頭下5 mm區(qū)域，退出鉆頭，然后用攻絲將鉆孔擴大，用長柄刮勺刮除病灶區(qū)死骨，直到掏出正常的骨小梁為止。于同側(cè)髂前上棘處做3 cm切口，鑿下外側(cè)骨板，取出松質(zhì)骨，并用咬骨鉗將骨皮質(zhì)剪成碎片。將取出的松質(zhì)骨充分混合后順減壓通道植入股骨頭內(nèi)，再將碎骨皮質(zhì)送進減壓通道內(nèi)，適當夯實，最后再將鑿下的大轉(zhuǎn)子骨窗塊原位回植，用一枚可吸收螺釘固定，骨蠟封閉骨道外口預防滲漏，生理鹽水沖洗后，逐層縫合。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后3 d給予抗生素預防感染，患肢外展30°中立位并臥床休息，指導患者行髖關(guān)節(jié)非負重內(nèi)外旋功能鍛煉，4周后指導患者扶拐進行部分負重行走，12周內(nèi)禁止完全負重，根據(jù)X線片復查決定完全負重時間。

2.3 口服中藥 所有患者于術(shù)后第2天開始口服院內(nèi)制劑活絡(luò)骨康丸（藥物組成：丹參120 g，當歸、雞血藤、黃芪各90 g，川芎、骨碎補各60 g，地龍75 g，全蝎、土鱉蟲、延胡索、白芥子各45 g，赤芍45 g，制沒藥、制首烏、制乳香、鹿角膠、熟地黃各30 g，炮姜、砂仁各15 g，蜈蚣1條，甘草9 g），每次6 g，每日3次，服藥時間為24個月。

2.4 觀察指標 根據(jù)患者治療前后體格檢查及影像學資料，分析ONFH ARCO分期及髖關(guān)節(jié)功能進行Harris評分[3]。Harris評分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，< 70分為差。若患肢股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)間隙狹窄加重或再次接受關(guān)節(jié)置換等其他手術(shù)治療則認為治療失敗。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，手術(shù)前后Harris評分采用配對t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學

意義。

3 結(jié) 果

術(shù)后2年所有患者均獲得隨訪，術(shù)前及末次隨訪ARCO分期見表1。術(shù)前ARCO IIA的患者全部轉(zhuǎn)變成ARCO IC，術(shù)前ARCO IIB、IIC、IIIA分期的患者有部分轉(zhuǎn)歸上一分期，同一分期的患者只有部分轉(zhuǎn)歸上一分期。治療前后Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表2?；颊咧委熀蟮呐R床癥狀和體征得到明顯改善，其中IIA、IIB期患者Harris評分均優(yōu)，IIC期中優(yōu)6髖、良1髖，IIIA期中優(yōu)1髖、良1髖；以ARCO IIA、IIB、IIC期患者治療效果為最好，IIIA期次之。

4 討 論

ONFH屬中醫(yī)學“骨蝕”“骨痹”等范疇。中醫(yī)學認為，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，骨失所養(yǎng)，加上外傷、酒精、激素等導致筋脈受損，瘀血阻滯，最終形成ONFH?，F(xiàn)代藥理研究表明，中藥可以降低骨內(nèi)壓、改善股骨頭內(nèi)微環(huán)境、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、促進骨髓基質(zhì)細胞增殖變成成骨細胞，進而修復骨壞死[4]。活絡(luò)骨康丸中骨碎補、制首烏、熟地黃、鹿角膠等補益肝腎，強壯筋骨；丹參、赤芍、雞血藤、川芎等活血化瘀，可以改善ONFH區(qū)域微循環(huán)；地龍、蜈蚣、乳香、全蝎等通絡(luò)止痛；諸藥合用，具有滋補肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效。王春麗等[5]研究證實，活絡(luò)骨康丸可以間接促進股骨頭內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子的表達，改善股骨頭內(nèi)微循環(huán)?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也證實，鹿角膠、骨碎補等具有增加成骨細胞數(shù)量，抑制骨質(zhì)丟失的作用；川芎、當歸等具有糾正脂質(zhì)代謝紊亂，改善毛細血管通透性的作用[6]?？傊?，活絡(luò)骨康丸可以促進骨壞死修復，調(diào)節(jié)局部微循環(huán)，改善ONFH的臨床癥狀和體征。

ONFH發(fā)生、發(fā)展的主要病理因素是股骨頭內(nèi)壓力過高，導致局部缺血性壞死，最終導致股骨頭塌陷。因此目前需要解決的問題是：①降低股骨頭內(nèi)高壓，改善血液循環(huán)；②刮出壞死病灶區(qū)，誘導新骨的形成；③重建骨小梁，支撐股骨頭，防止塌陷。Ficat等[7]指出，髓內(nèi)減壓可以降低髓內(nèi)壓，改善ONFH區(qū)局部血液循環(huán)，防止缺血進一步加重。Mont等[8]也發(fā)現(xiàn)，采用鉆孔減壓治療ONFH，塌陷率明顯降低，并發(fā)癥較少。張萬標等[9]在髓內(nèi)減壓的基礎(chǔ)上進行異體骨、自體松質(zhì)骨填塞增加機械支撐取得了較滿意的療效。尚詠等[10-11]認為，采用髓芯減壓配合自體骨植入也是早期股骨頭的一種有效療法。也有專家利用打壓植骨及帶血管蒂的腓骨移植阻止或延緩ONFH的發(fā)展[12-13]。但筆者認為，帶血管蒂手術(shù)對顯微技術(shù)要求高，而且血管蒂的長度也限制了髖關(guān)節(jié)的活動，手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，臨床很難推廣應(yīng)用。而筆者所采用的髓芯減壓聯(lián)合自體松質(zhì)骨植入手術(shù)配合口服中藥治療具有以下優(yōu)勢：①髓芯減壓降低股骨頭內(nèi)壓，阻斷本病骨內(nèi)高壓增加和缺血的惡性循環(huán)，為局部血管再生提供條件；②自體松質(zhì)骨回植不僅起到支撐和填充作用，而且可誘導成骨細胞再生，改善血液循環(huán)，利于壞死的修復，骨蠟封閉骨窗，防止術(shù)后骨髓干細胞的流出；③口服活絡(luò)骨康丸在促進修復骨壞死，調(diào)節(jié)局部微循環(huán)方面已獲得肯定；④該手術(shù)切口小、花費低、中藥副作用小、恢復快，術(shù)中減壓骨窗用可吸收螺釘固定，不易脫落，不損傷股骨頭血供，不影響髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

本研究中，以ARCO IIA、IIB、IIC期患者治療效果為最好，IIIA期次之。該方法不僅可以延緩ONFH的發(fā)生、發(fā)展，甚至還可能治愈早期ONFH；但對于晚期ONFH的治療效果稍欠佳，這也提示早期診斷并治療ONFH的重要性。

因此，筆者認為，活絡(luò)骨康丸聯(lián)合髓芯減壓及自體骨移植術(shù)治療早期ONFH優(yōu)點突出，方法安全、有效，值得臨床上推廣運用。

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收稿日期：2015-07-09；修回日期：2015-08-26