黃琳 葛玉杰

【摘 要】 劉國升教授認為，股骨頭壞死基本病機為肝脾腎虧虛、風寒濕侵襲、濁沫痰積血瘀，三者互相影響，不可分割；主張從整體出發(fā)，辨證論治。提出益精通陽滌痰法治療股骨頭壞死。

【關鍵詞】 股骨頭缺血性壞死；益精通陽滌痰法；病案介紹；劉國升

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.011

劉國升教授是開封市第二中醫(yī)院知名專家、開封市名中醫(yī)，出身于中醫(yī)世家，臨證40余年，醫(yī)術高超，醫(yī)理精湛。

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，

ONFH）是以髖關節(jié)固定疼痛、關節(jié)功能受限、跛行，及下肢肌肉萎縮等為主要臨床癥狀的骨科疾病。本病起病緩慢，病程較長，髖關節(jié)功能受限，嚴重者終生殘疾，是骨科臨床的頑疾之一?，F代醫(yī)學認為，股骨頭缺血性壞死病理為股骨頭局部血液循環(huán)障礙，引起骨細胞缺血性壞死，局部骨小梁斷裂，日久股骨頭塌陷。本病屬中醫(yī)學“痹證”范疇，根據不同發(fā)展階段，中醫(yī)學將本病的不同證候表現又相應地命名為“骨痹”“骨痿”“骨蝕”[1]。劉國升教授在長期中醫(yī)臨床實踐中，結合家傳心法總結出中醫(yī)治療股骨頭缺血性壞死的獨特方法。予幸受教于劉國升教授，受益匪淺，現將其臨床典型病案歸納如下。

1 對本病的認識

劉國升教授認為，風寒濕等邪氣侵襲，七情內傷氣血，筋肉外傷與積累勞損，經筋外傷，損及經絡，血液瘀積于筋肉之間，為腫為痛，導致“髀樞”失養(yǎng)，于是痹痛發(fā)生；肝脾腎虧虛，寒濕之邪侵襲筋骨，日久痰瘀沫絞結、筋結病灶形成，致使筋痿骨損，故在治療上應重視補益精氣，通陽逐邪，滌痰散瘀，提出了益精通陽滌痰法治療ONFH。

2 病案舉例

患者，男，43歲，2011年3月10日初診?；颊?年前無明顯誘因出現右髖部疼痛伴行走不利，肢體困重，1個月前因受涼后加重，出現明顯跛行，腰痠，乏力，畏寒，四肢冰涼，無汗出，納眠差，大便干，小便調，舌質暗紅偏淡，苔白厚膩，脈沉細滑。查體：右髖部腹股溝處壓痛，右髖關節(jié)屈曲80°，內旋10°，外展15°，“4”字試驗陽性。右髖部X線正側位片示右側股骨頭無菌性壞死，FicatⅡ期；MRI示ARCOⅡC期，T2象限股骨頭髓腔內及關節(jié)腔內骨髓水腫，壞死范圍指數57.79。VAS評分7.8分，Harris評分68分。西醫(yī)診斷：股骨頭壞死。中醫(yī)診斷：痹證（脾腎虧虛，風寒濕凝滯，濁沫痰瘀結聚）。治則：填精益髓，溫經散寒，破積逐瘀。給予六味地黃和烏頭湯、小活絡丸加減，藥用熟地黃30 g、山藥30 g、山茱萸18 g、茯苓20 g、牡丹皮20 g、澤瀉20 g、何首烏30 g、續(xù)斷30 g、桑寄生30 g、鹽杜仲20 g、巴戟天30 g、鹿茸20 g、鎖陽20 g、補骨脂20 g、制川烏40 g、麻黃30 g、威靈仙30 g、秦艽30 g、蜈蚣5條、生半夏20 g、生天南星15 g、乳香20 g、沒藥20 g、血竭10 g、穿山甲10 g、全蝎10 g、土鱉蟲20 g、雞內金20 g、木香15 g。上藥研為細末，每次5 g，每日3次，口服。并囑患者減少患肢負重，拄拐步行。

2011年4月10月二診，右髖部疼痛及畏寒癥狀顯著緩解，繼服上方。

2011年10月21日三診，自訴堅持服用散劑治療至今，右髖疼痛未再發(fā)作，查體：右髖部無明顯壓痛，右髖關節(jié)屈曲100°，內旋10°，外展15°。MRI示ARCOⅡC期，右側股骨頭無菌性壞死病灶較前明顯改變，股骨頭髓腔內及關節(jié)腔內無明顯水腫積液，壞死范圍指數50.51。VAS評分

2.3 分，Harris評分89分。

3 討 論

3.1 ONFH病變在髖關節(jié)周圍的筋骨 髖關節(jié)周圍筋肉結聚較為豐富，人體足六經之經筋前后內外環(huán)繞其周，構成“機關之室”（《靈樞·邪客》）。足陽明經筋因其“直上結于髀樞”，故與股骨頭聯系最為緊密，而其余足少陽、足太陽、足少陰、足厥陰、足太陰五經之筋合足陽明之筋，共同構成髖關節(jié)的“機關之室”成為人身“氣之所過，血絡所游”之門戶[2]。筋者，肉之力也，是指能產生力量的纖維組織。其約束骨骼，維絡周身，為骨骼提供營養(yǎng)，提供動力，主司運動。肝腎精氣充足，血脈通達，營衛(wèi)之行不失其常，骨正筋柔，常營無已，則關節(jié)功能正常，是故《素問·痿論》指出：“宗筋主束骨而利機關也。”[3]

劉國升教授在多年的臨床實踐中，深刻體會到精血對筋骨的滋養(yǎng)是骨骼能保持正常形態(tài)和功能的關鍵；一旦經脈阻滯，脈絡不通，氣血運行通道受阻，氣血失去滋養(yǎng)，骨必然會枯朽、塌陷、壞死?！安煌▌t痛，不榮則痛”，綜合ONFH患者骨痛、跛行、功能障礙等癥狀，莫不與此相符。

3.2 案例病因病機探討

3.2.1 肝腎不足及脾胃虛弱 腎藏精，精化髓，骨的生長有賴于骨髓的充盈及其所提供的營養(yǎng)。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，其充在骨?！敝挥心I精充足，骨髓生化有源，骨骼得養(yǎng)，才能堅固有力。肝藏血、主筋，肝血充足，營衛(wèi)運行不失其常，氣血可濡養(yǎng)、溫煦筋骨。肝腎陰精不足，筋骨失養(yǎng)則不強，失其主潤諸筋之職；腎虛則主骨生髓化氣生血職能受損，導致正氣虧損、骨失所充[4]。正氣虧虛邪必湊之，外邪易襲，客于筋骨發(fā)而為痹病。另脾胃虛損，納運失司，氣血生化障礙，營衛(wèi)之氣虧損，血虛筋骨失養(yǎng)，水濕痰濁留著經絡，阻滯經絡氣血，關節(jié)筋骨不強，不任重負而發(fā)病[5]?！熬蛔阏?，補之以味”。五臟之精血，皆賴腎氣閉藏，腎為先天之本。腎氣虧虛可使五臟俱虛，從而提出六味地黃丸治療五臟俱損。熟地黃入腎經，山藥入脾經，山茱萸入肝經，三藥直入肝脾腎三藏，以補腎為主。脾胃氣血生化之源，脾健則化血有源，腎精亦足。故臨床常選用本方滋腎為主，健脾養(yǎng)肝。ONFH偏于腎陽不足者，可加用巴戟天、鹿茸、鎖陽平補肝脾腎陰陽，填精益髓，充養(yǎng)筋骨。

3.2.2 內有陰寒招致風寒濕邪入侵 劉國升教授認為，ONFH大多源于內有陰寒，極易招致風寒濕等外邪入侵?！鹅`樞·賊風》記載：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去。若有所墮墜，惡血在內而不去，卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。其開而遇風寒，則氣血凝結，與邪相襲，則為寒痹?！闭f明ONFH多是由多種因素導致，但大多在內有陰邪的基礎上發(fā)病，外傷、嗜食肥甘厚膩、嗜酒或毒藥均可導致發(fā)病。

本病的發(fā)展是由于寒濕之邪的侵襲。《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。……痹在于骨則重。骨痹不己，復感于邪，內舍于腎?！闭f明骨痹的發(fā)病，外因為風寒濕外邪侵入人體，內因為患體腎氣虛弱，正虛外感，臟腑功能失調，經筋失養(yǎng)。“骨痹”的記載首見于《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓痠痛，寒氣至，名曰骨痹?！敝赋霰静〉陌l(fā)病特點為寒氣侵襲，臨床表現為痠楚疼痛，說明在本病發(fā)展初始階段，由于寒性凝滯又兼挾風濕為患，傷及經筋血絡，氣血不通，機體則痛，故臨床表現主要以骨髓痠痛為

主[6]。劉國升教授指出，治療時宜用溫陽逐邪藥物，不宜使用寒涼藥物，防止損傷正氣。然“壯火食氣，少火生氣”，也不宜用大熱大燥之品。另應輔以養(yǎng)陰藥物，避免耗氣傷陰。

3.2.3 沫積、痰濁、血瘀等病理因素痹阻陽氣 劉國升教授認為，ONFH的臨床病理表現疼痛、關節(jié)處僵硬變形，是由于沫積、痰濁、血瘀等病理因素痹阻陽氣日久積聚而成?！鹅`樞·周痹篇》記載：“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛?！敝赋鐾庑翱陀陔砝矸秩庵g，導致津液澀滯，血脈凝澀，聚沫而為痛[7]；病理變化為真氣受阻，血絡瘀滯，“邪氣惡血”住留于“機關之室”，導致有形的“沫”與“瘀”，使筋絡骨節(jié)受傷，機關不得屈伸而拘攣，日久橫絡（系肌體組織修復和再生過程中產生的條索狀物）加于經脈令其不通。同時，經脈中津液進一步澀滲外溢，聚為沫而排分肉而痛，澀滲積聚而為腫。在治療上，劉國升教授指出，頑痰痼結與瘀血相搏結，凝聚不散，此時宜散結通絡，破血逐瘀，消沫積、痰濁，當用祛風痰之生半夏、生天南星方可藥效力專，蕩滌頑痰；重用蟲類藥物，如蜈蚣、穿山甲、全蝎、土鱉蟲，取收剔之意。

4 治療辨析

本例患者肝脾腎陰陽俱虧，癥見腰痠，乏力，畏寒；肢體困重，四肢冰冷，遇寒加重為風寒濕痹阻經絡之象；舌質暗紅偏淡，苔白厚膩，脈沉細滑，行走跛行伴疼痛，右側股骨頭無菌性壞死為痰瘀沫絞結、筋結病灶形成之象。方中六味地黃丸合何首烏、桑寄生、鹽杜仲、巴戟天、鹿茸、鎖陽平補肝脾腎陰陽，填精益髓，充養(yǎng)筋骨以治本；制川烏、麻黃、威靈仙、秦艽通陽散寒，祛風除濕，通絡驅除外來之邪氣；蜈蚣、生半夏、生天南星化痰通絡；乳香、續(xù)斷、補骨脂、沒藥、血竭、穿山甲、全蝎、土鱉蟲破血逐瘀，續(xù)筋接骨；木香理氣和中，使諸藥補而不壅滯；雞內金消積化滯助運化。全方標本兼顧，使精氣復，陽氣通，寒濕除，痰積消，血瘀化。由于ONFH治療難度大，療程長，需長期服用中藥湯劑，導致依從性差，為此，加工成散劑，服用方便，用藥成本低，易保證治療的連續(xù)性。

5 參考文獻

[1] 袁普衛(wèi)，康武林，劉德玉，等.中醫(yī)對股骨頭缺血性壞死病因病機的認識[J].現代中醫(yī)藥，2013（6）：90-93.

[2] 程永.髀樞痹（股骨頭壞死）中醫(yī)病理關鍵環(huán)節(jié)與針灸治法探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2013，15（3）：125-128.

[3] 李滿意，婁玉鈐.筋痹的源流及相關歷史文獻復

習[J].風濕病與關節(jié)炎，2014，3（11）：59-67.

[4] 李慶賀.李氏活血補腎痛經湯治療缺血性股骨頭壞死的經驗[J].風濕病與關節(jié)炎，2012，1（3）：74.

[5] 鄭志永.股骨頭缺血性壞死病因病機及證候研究進展[J].山東中醫(yī)雜志，2012，31（6）：456-458.

[6] 鄭碧霞，秦鐘，柴藝匯，等.從方劑“隱效”探討烏頭湯方證的拓展應用思路[J].河南中醫(yī)，2013，33（6）：823-825.

[7] 李滿意，婁玉鈐.骨痹的源流及相關歷史文獻復

習[J].風濕病與關節(jié)炎，2014，3（12）：59-68.

收稿日期：2015-04-30；修回日期：2015-07-17