盧丹丹

摘 要：腦卒中早期有效的康復(fù)護理干預(yù)可以明顯減輕患者的肢體運動障礙程度，提高患者的生活自理能力。本文綜述了國內(nèi)外腦卒中超早期康復(fù)護理的現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞：腦卒中；超早期康復(fù)；綜述

背景：腦卒中后最常見的后遺癥是肢體功能障礙，大多數(shù)患者的殘疾狀態(tài)是缺乏早期有效的康復(fù)護理引起的，鍛煉方法的不正確會引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形、攣縮等。由于我國的康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，公共醫(yī)療保健體系不完善，有些患者由于經(jīng)濟原因到康復(fù)機構(gòu)就診的意識不強，且大多數(shù)腦卒中患者對康復(fù)護理知識了解缺乏，自理意識不強，因此有必要對患者早期進行有針對性的康復(fù)護理干預(yù)。

目前，腦卒中后早期康復(fù)的理念已經(jīng)越來越得到了專家的認可，關(guān)于康復(fù)開始要“盡早”的建議也已經(jīng)成為臨床上普遍接受的指導(dǎo)原則。但由于腦卒中多發(fā)生于中老年人，患者通常還有其他的合并癥（如高血壓、糖尿病等），適宜的康復(fù)護理干預(yù)的時機和程度就顯得尤為重要。通過仔細查閱資料發(fā)現(xiàn)，關(guān)于腦卒中超早期康復(fù)護理干預(yù)的研究文獻較少，關(guān)于超早期的界定也各不相同，很少有明確的關(guān)于康復(fù)的最佳時間和證據(jù)來指導(dǎo)我們的實踐工作。關(guān)于腦卒中后肢體功能障礙的患者康復(fù)護理開始的時間選擇上，一直沒有一個一致認同的看法，關(guān)于超早期康復(fù)對腦卒中后的功能改善效果也還沒有得到充分的認可。超早期康復(fù)現(xiàn)在似乎是急性腦卒中治療中的一個“爭論點”[1]。當(dāng)舊的觀點受到新思想挑戰(zhàn)的時候，我們在付諸于實踐之前往往需要大量高水平的證據(jù)，衡量一個新方法的利弊顯然是很重要的，本文綜述了腦卒中超早期康復(fù)護理的現(xiàn)狀。

一、國外超早期康復(fù)現(xiàn)狀

早期的康復(fù)鍛煉可以改變腦部受損區(qū)域中某些蛋白的基因表達，促進新生突觸連接側(cè)支的形成，激發(fā)處于潛伏狀態(tài)下的突觸形成新的神經(jīng)通路，增強對大腦皮質(zhì)的代償作用，進而促進運動功能的恢復(fù)。Craig[2]通過對澳大利亞和英國的兩項關(guān)于超早期康復(fù)的試驗進行Meta分析，認為與對照組（平均發(fā)病31小時開始康復(fù)）相比，超早期康復(fù)組（平均發(fā)病21小時開始）在三個月后的獨立自理能力得到了明顯提高，但是結(jié)果的推廣受到了樣本量的限制，仍需要大規(guī)模的臨床試驗來。澳大利亞的Bernhardt[3]把超早期干預(yù)定義為腦卒開始后的24小時內(nèi)，強調(diào)活動是重點，用盲法試驗將發(fā)病在24小時內(nèi)的71例腦卒中患者隨機分為對照護理（首次活動開始時間30.8小時）和超早期康復(fù)護理（首次活動開始時間18.1小時），干預(yù)持續(xù)到患者出院或14天，將三個月后患者的死亡數(shù)和不利事件（包括早期的神經(jīng)系統(tǒng)下降或惡化）作為安全性的指標，干預(yù)的同時監(jiān)測生命指標和干預(yù)后患者的疲勞度，結(jié)果認為腦卒中后24小時內(nèi)的康復(fù)鍛煉是安全可行的，能有效提高患者的生活質(zhì)量且不會增加3個月內(nèi)的死亡率；同時也發(fā)現(xiàn)了超早期的鍛煉可能會降低醫(yī)療費用，加速獨立行走的恢復(fù)，且12個月后超早期組的生活質(zhì)量評分比對照組高。這都表明卒中后盡早開始康復(fù)訓(xùn)練并且堅持到出院前可以明顯降低患者的殘疾程度，對患者的生理和心理有著重要的作用，提高了遠期的生活質(zhì)量，同時可以減輕家屬的負擔(dān)。

關(guān)于腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練強度的研究一直都有。在確?；颊甙踩缘那疤嵯?，一定程度上增加康復(fù)訓(xùn)練的強度可以提高訓(xùn)練效果。鑒于每個患者體力和耐力上的個體差異，訓(xùn)練強度也因人而異。

二、國內(nèi)超早期康復(fù)現(xiàn)狀

康復(fù)護理鍛煉是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建的關(guān)鍵。國內(nèi)也有關(guān)于超早期康復(fù)護理的經(jīng)驗主張腦卒中患者生命體征平穩(wěn)后即可進行康復(fù)護理，入院后應(yīng)采取功能位，鼓勵患者從被動運動向主動運動轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮患者的主觀能動性?？祻?fù)應(yīng)從入院當(dāng)天開始，康復(fù)開始的越早，則肢體的功能恢復(fù)就越好[4]?？祻?fù)過程中采取的抗痙攣體位、變化體位和肢體活動等對血壓不會有明顯影響，早期的康復(fù)護理鍛煉不僅不會加速卒中的發(fā)展，還能促進患肢的恢復(fù)，發(fā)病之后即可開始康復(fù) 。宋成忠等[5]急性腦梗死患者進行了分組觀察，超早期組（生命體征穩(wěn)定后12小時）、早期組（生命體征穩(wěn)定后24小時）和晚期組（2～4周開始康復(fù)），在入院時和康復(fù)訓(xùn)練1個月和3個月后分別進行ADL和焦慮抑郁測量，發(fā)現(xiàn)超早期康復(fù)鍛煉對腦梗死患者的日常生活活動能力和焦慮抑郁狀態(tài)的改善都有著積極的作用。王愛民[6]等通過對重癥腦卒中患者在入院當(dāng)天進行康復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)4個月后評估康復(fù)效果，入院24小時內(nèi)進行適度的超早期康復(fù)訓(xùn)練有利于提高患者的肢體功能和日常生活活動能力，減少住院費用，安全可行。但李紅玲等[7]認為疾病2周內(nèi)活動，尤其是坐位活動可能會使病情加重，因為會引起血壓的波動。目前比較權(quán)威的關(guān)于卒中后開始康復(fù)的時間WHO的推薦的康復(fù)時間為生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展后的48小時。

三、結(jié)語

因為各個醫(yī)院的環(huán)境設(shè)置、干預(yù)措施、生活質(zhì)量測量工具和隨訪的時間點的不同，很難對不同研究之間進行比較。因此，并沒有足夠有力的證據(jù)證明超早期康復(fù)鍛煉對腦卒中后生活質(zhì)量的有效性，關(guān)于腦卒中后超早期康復(fù)和延遲鍛煉仍處于爭論之中，需要進行更加精密的研究設(shè)計、更大規(guī)模的臨床試驗才能得出結(jié)果來彌補這些不足。

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