單可記 段 慧 王怡潔 許汪斌

小劑量氨茶堿治療急性頸髓損傷后心動過緩42例

單可記 段 慧 王怡潔 許汪斌

目的 探討小劑量氨茶堿對急性頸髓損傷后心動過緩患者的療效。方法 42例急性頸髓損傷后心動過緩患者, 首次靜脈注射氨茶堿負荷量5 mg/kg(10～30 min), 之后 0.5 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注10～14 d。治療期間每2天監(jiān)測茶堿血藥濃度。分析治療有效率, 同時觀察和記錄患者的嘔吐、躁動和抽搐不良反應發(fā)生情況。結(jié)果 42例患者中37例有效, 5例無效, 有效率為88.10%。治療后HR(70.00±5.42)次/min, 明顯高于治療前(45.00±6.28)次/min(t=23.93, P＜0.01)。茶堿血藥濃度為1.55～5.27 mg/L。不良反應發(fā)生情況：嘔吐2例、躁動2例, 無抽搐, 總體不良反應發(fā)生率為9.52%。結(jié)論 小劑量氨茶堿能夠有效治療頸髓損傷后心動過緩。

氨茶堿；頸髓損傷；心動過緩

心動過緩、心臟驟停是急性頸髓損傷患者急性期常見心血管并發(fā)癥［1,2］。此類心動過緩是自限性的, 常在傷后3～5周自愈, 一般情況下不需要植入心臟起搏器, 但在藥物治療失敗時, 仍需植入臨時心臟起搏器。先前臨床研究發(fā)現(xiàn)［3］,口服氨茶堿用于治療病竇綜合征患者取得良好療效, 但對于急性頸髓損傷患者并發(fā)的心動過緩是否同樣有效尚不清楚。近年來, 有研究顯示氨茶堿治療頸髓損傷所導致的心動過緩具有較好療效［4-6］。氨茶堿或茶堿可作為有效治療脊髓損傷后心動過緩的方法之一。急性頸髓損傷患者常需要機械通氣入住ICU, 但在ICU內(nèi)以下原因致該類患者更易發(fā)生心臟驟停：缺氧、吸痰所誘導的迷走神經(jīng)興奮可加重心動過緩；機械通氣抑制了自主性過度通氣引起的反射性心率增快。因此,本研究對小劑量氨茶堿治療42例急性頸髓損傷后心動過緩患者的療效進行探討?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008年6月～2014年6月在本院ICU住院治療的患者。納入標準：①頸髓損傷而無其他部位合并嚴重損傷的患者；②傷前無高血壓、心肺疾病以及服用β-受體或氨茶堿史, 無嚴重肝、腎疾病及氨茶堿用藥禁忌；③24 h平均心率≤50次/min, 持續(xù)至少1 d；④住院時間≥2周。本次共納入42例患者, 男 28例, 女 14例, 年齡19～64歲, 平均年齡44歲；住院時間14～20 d, 平均住院時間16 d。受傷原因：墜落及摔傷 12例, 車禍致傷28例, 擊打傷2例。損傷部位：C2～43例, C42例, C53例, C3～48例, C4～56例, C4～612例, C5～66例, C5～72例。該研究已獲取本單位倫理委員會批準, 并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者進入ICU后開通靜脈通道, 呼吸機輔助呼吸, 監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)及有創(chuàng)動脈血壓。對患者首次靜脈注射氨茶堿負荷量5 mg/kg(10～30 min), 之后0.5 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈微量泵泵注, 治療時間10～14 d。用藥期間每2天監(jiān)測茶堿血藥濃度。分析氨茶堿對心動過緩的療效。

1.3 觀察指標 觀察用藥前后患者HR和平均動脈壓(MAP)的變化, 分析治療有效率(有效標準：HR≥60次/min)及有效性的統(tǒng)計學差異。同時觀察并記錄患者嘔吐、躁動和抽搐不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析研究所得數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察 42例患者中37例有效, 5例無效, 有效率為88.10%。治療后HR(70.00±5.42)次/min, 明顯高于治療前(45.00±6.28)次/min , 差異具有統(tǒng)計學意義(t=23.93, P＜0.01),見表1。茶堿血藥濃度為1.55～5.27 mg/L。

表1 42例急性頸髓損傷患者氨茶堿治療前后平均心率比較( x-±s, 次/min)

2.2 不良反應 治療期間不良反應發(fā)生情況：嘔吐2例、躁動2例, 無抽搐, 總體不良反應發(fā)生率為9.52%。

3 討論

臨床研究報道［1］, 心動過緩常見于嚴重頸段和部分胸段脊髓損傷患者, 心動過緩的界定：31例患者24 h平均HR＜60次/min, 至少持續(xù)1 d, 其中71%患者平均HR＜45次/min, 并在傷后第4天達到高峰。本研究發(fā)現(xiàn)用藥前平均HR(45.00±6.28)次/min與其結(jié)果相符。該類患者心動過緩出現(xiàn)與頸髓損傷后支配心血管的急性自主神經(jīng)(交感和迷走神經(jīng))失衡有關。由于解剖關系, 在脊髓上交感神經(jīng)經(jīng)過第四胸髓水平分布于第一胸髓水平的節(jié)前纖維, 而迷走神經(jīng)發(fā)自于延髓。因此, 在頸髓損傷時由于迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)通路保持完好而交感神經(jīng)調(diào)節(jié)通路中斷, 致使心血管調(diào)節(jié)失衡。這恰恰能夠解釋為何對于此類患者使用阿托品治療時會出現(xiàn)“阿托品抵抗”現(xiàn)象, 由于阿托品作用機制是相對增加交感神經(jīng)張力, 同時抑制迷走神經(jīng)張力。另外, 美國心臟協(xié)會指南推薦［7］, 在心肺復蘇和心血管急診中對伴有低灌注的心動過緩患者靜脈重復使用阿托品0.5 mg直至總量3 mg, 腎上腺素2～10 μg/min或者多巴胺2～10 μg/(kg·min)。但急性冠脈綜合征引起的心動過緩可通過經(jīng)皮心臟冠脈介入的方法迅速解決低灌注問題, 而脊髓損傷引起的心動過緩持續(xù)時間較長, 一般持續(xù)3～5周［8］, 因此上述方法不適合該類患者。對頸髓損傷后心動過緩當阿托品治療無效時可選擇臨時心臟起搏, 但與心臟起搏器植入的相關并發(fā)癥風險增加, 如感染、栓塞以及有創(chuàng)操作中的并發(fā)癥。而且此類心動過緩為自限性的過程。綜合上述因素, 本研究試用氨茶堿替代阿托品、兒茶酚胺類藥物和心臟起搏器治療頸髓損傷后的心動過緩。氨茶堿可能通過以下機制起作用［9,10］：通過競爭性抑制腺苷受體而拮抗腺苷的負性變時、變傳導作用；增加交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)釋放內(nèi)源性兒茶酚胺；通過抑制磷酸二酯酶增加環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度而使兒茶酚胺分泌增加。氨茶堿常用于急性心肌缺血, 尤其下壁心肌梗死和病竇綜合征患者心動過緩的治療［3,11］。另有報道, 大劑量氨茶堿［300 mg負荷量之后5 mg/(kg·h)］和中等茶堿劑量(首劑口服200 mg之后100 mg, q.8h.), 而本研究發(fā)現(xiàn)使用小劑量氨茶堿［靜脈注射5 mg/kg(10～30 min)負荷量之后0.5 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注］治療此類患者的心動過緩依然有效, 治療后患者HR可由(45.00±6.28)次/min升至(70.00±5.42)次/min。臨床上茶堿類藥物的典型不良反應有惡心、震顫、抽搐。但由于解剖和生理原因, 脊髓損傷后患者常出現(xiàn)頑固性腹脹和尿潴留,所以本研究觀察到的嘔吐尚不能肯定是氨茶堿的不良反應,因為監(jiān)測到的茶堿血藥濃度偏低(1.55～5.27 mg/L), 明顯低于中毒劑量20 mg/L。另外, 相同的茶堿血藥濃度可能效果不同,可能與人種和脊髓損傷的部位、程度不同有關。

總之, 通過本研究發(fā)現(xiàn)小劑量氨茶堿能夠有效治療頸髓損傷患者合并的心動過緩。對于阿托品、腎上腺素效果不好或需要植入心臟起搏器的此類患者, 氨茶堿或許是一個可行的選擇, 但尚需隨機對照的大樣本研究進一步證實。

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Small dose of aminophylline in the treatment of 24 bradycardia cases after acute cervical spinal cord injury

Medical University, Kunming 650032, China

Objective To explore the curative effect of small dose of aminophylline in the treatment of bradycardia after acute cervical spinal cord injury.Methods There were 42 patients with bradycardia after acute cervical spinal cord injury.The load capacity of the first intravenous injection of aminophylline was 5 mg/kg (10～30 min).After that, the dose was 0.5 mg/(kg·h) for 10～14 d by continuous intravenous pump injection.During the treatment, theophylline blood concentration was detected in every 2 days, and the effective rate was analyzed.Observation and records were made on adverse reactions of emesis, dysphoria, and convulsion.Results Among the 42 cases, there were 37 effective cases and 5 ineffective cases, and the effective rate was 88.10%.After the treatment, HR was (70.00±5.42) times/min, which was obviously higher than (45.00±6.28) times/min before treatment (t=23.93, P＜0.01).The theophylline blood concentration was 1.55～5.27 mg/L.There were 2 cases with emesis, 2 cases with dysphoria, and none with convulsion as adverse reactions.The total incidence of adverse reactions was 9.52%.Conclusion Small dose of aminophylline can effectively treat bradycardia after acute cervical spinal cord injury.

Aminophylline; Cervical spinal cord injury; Bradycardia

SHAN Ke-ji, DUAN Hui, WANG Yi-jie, et al.Department of ICU, The First Affiliated Hospital of Kunming

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.005

2014-11-21］

650032 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科(單可記 王怡潔 許汪斌), 影像中心(段慧)

許汪斌