徐薇薇，高小惠，楊萍，潘慧，張雪

1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，北京100730

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院2教育處3麻醉科，北京100730

早期接觸臨床課程體系的建立與實(shí)施

徐薇薇1，高小惠1，楊萍1，潘慧2，張雪3

1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，北京100730

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院2教育處3麻醉科，北京100730

醫(yī)學(xué)教育;早期接觸臨床;課程改革

在醫(yī)學(xué)教育中，傳統(tǒng)的做法是學(xué)生學(xué)完基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程后才進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)。實(shí)踐證明，這種安排容易導(dǎo)致知識(shí)傳授與應(yīng)用脫節(jié)，學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)缺乏興趣，只是被動(dòng)地學(xué)習(xí)。針對(duì)這些問(wèn)題，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院借鑒國(guó)際醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)驗(yàn)，從1994年起在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開(kāi)設(shè)“早期接觸臨床”課程［1］。為更好地適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要，充分發(fā)揮“早期接觸臨床”課程在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生能力素養(yǎng)方面的作用，經(jīng)過(guò)十多年的教學(xué)實(shí)踐，在廣泛征詢學(xué)生對(duì)課程反饋與建議的基礎(chǔ)上，我校對(duì)該課程進(jìn)行了改革，并從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2007級(jí)學(xué)生開(kāi)始試行。改革后的課程在原有課程基礎(chǔ)上，增設(shè)了“臨床一日游”和“如影隨形”活動(dòng)，并對(duì)原有課程的教學(xué)進(jìn)行了修訂和完善，初步建立起必修與選修相結(jié)合、教學(xué)方法多樣的系列課程。本文對(duì)改革后的“早期接觸臨床”課程體系的建立和實(shí)施予以介紹。

課程設(shè)置的指導(dǎo)思想

經(jīng)不斷討論和修正，目前該系列課程已形成較清晰的課程定位，并逐漸在教師和學(xué)生中達(dá)成共識(shí)。即該系列課程的開(kāi)設(shè)目的是盡早將醫(yī)學(xué)生帶入到真實(shí)的臨床環(huán)境中，形成明確的職業(yè)認(rèn)知，并通過(guò)分段式的課程設(shè)計(jì)，針對(duì)不同階段學(xué)生的特點(diǎn)和需求，采用專題講座、討論、觀摩醫(yī)療活動(dòng)及社區(qū)家庭隨訪等教學(xué)方法，逐步從“專業(yè)知識(shí)及技能”、“溝通能力”、“群體健康、疾病預(yù)防及健康促進(jìn)意識(shí)”、“主動(dòng)學(xué)習(xí)和獲取知識(shí)的能力”、“團(tuán)隊(duì)合作能力”和“責(zé)任感”等方面提高學(xué)生的能力素養(yǎng)。

課程設(shè)計(jì)

根據(jù)教學(xué)目的，課程面向不同層次的學(xué)生分階段開(kāi)展，具體課程設(shè)計(jì)如下。

臨床零距離

醫(yī)學(xué)教育的定位應(yīng)為“成熟人的教育”，但我國(guó)目前醫(yī)學(xué)院校普遍面向高中畢業(yè)生招生，學(xué)生的心理還不夠成熟，其中相當(dāng)一部分人對(duì)醫(yī)學(xué)并不了解，甚至完全根據(jù)父母的意見(jiàn)進(jìn)行報(bào)考。因此為了讓低年級(jí)學(xué)生了解臨床學(xué)習(xí)生活，并有機(jī)會(huì)早日對(duì)自己未來(lái)的職業(yè)進(jìn)行規(guī)劃或重新選擇，我校面向醫(yī)學(xué)預(yù)科階段大二、大三的學(xué)生開(kāi)展“臨床零距離”活動(dòng)?；顒?dòng)以“臨床一日游”的形式開(kāi)展，預(yù)科生以“一對(duì)一”的方式跟隨見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)階段的高年級(jí)學(xué)生志愿者到病房輪轉(zhuǎn)一天，近距離體會(huì)臨床學(xué)習(xí)和工作氛圍，并與高年級(jí)志愿者進(jìn)行深入交流，在活動(dòng)結(jié)束后仍可與志愿者保持良好的聯(lián)系和互動(dòng)。這對(duì)他們?cè)缛招纬陕殬I(yè)認(rèn)知，消除在預(yù)科階段學(xué)習(xí)時(shí)產(chǎn)生的迷茫及對(duì)醫(yī)學(xué)本部的距離感很有幫助。

早期接觸臨床

面向剛進(jìn)入基礎(chǔ)階段學(xué)習(xí)的大學(xué)三年級(jí)學(xué)生開(kāi)展的必修課程，由三甲綜合醫(yī)院承擔(dān)教學(xué)工作。改革后的課程將教學(xué)重點(diǎn)放在了對(duì)臨床實(shí)踐很重要，但目前的教學(xué)計(jì)劃中較少涉及的內(nèi)容上。在強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作對(duì)醫(yī)療工作非常重要的思想指導(dǎo)下，以“護(hù)士的工作”和“醫(yī)生的工作”為主線，通過(guò)課堂教學(xué)、病房教學(xué)、小組討論、病人訪談、醫(yī)生訪談、標(biāo)準(zhǔn)化病人場(chǎng)景練習(xí)等多種教學(xué)方式，將衛(wèi)生管理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等內(nèi)容融入到教學(xué)中，希望在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、初步建立對(duì)臨床的感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，促進(jìn)學(xué)生對(duì)職業(yè)的認(rèn)知和思考，提高團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和溝通能力。

社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐

面向大學(xué)四年級(jí)學(xué)生開(kāi)展的必修課程，分為兩個(gè)階段。第一階段:學(xué)生在進(jìn)行第二學(xué)期基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的同時(shí)走進(jìn)二級(jí)醫(yī)院，觀看醫(yī)師接診患者、觀摩醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)。在實(shí)踐中了解二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的工作內(nèi)容，通過(guò)帶教老師的言傳身教，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理觀念和法律意識(shí)，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧。并通過(guò)教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)臨床中所遇問(wèn)題進(jìn)行觀察和思考，加深和鞏固學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)和獲取知識(shí)的能力。第二階段:在學(xué)生已掌握較多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的情況下，開(kāi)展走入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，在社區(qū)醫(yī)生的帶領(lǐng)下參加健康宣教，進(jìn)入居民家庭隨訪等形式的學(xué)習(xí)。目的是使學(xué)生在體會(huì)到應(yīng)用知識(shí)幫助他人的職業(yè)成就感的同時(shí)，了解社區(qū)衛(wèi)生的工作特點(diǎn)、服務(wù)人群和疾病特征，了解三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)的結(jié)構(gòu)及組織形式，初步進(jìn)行預(yù)防、保健和康復(fù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并有機(jī)會(huì)以較為平等的視角了解疾病對(duì)患者生活和家庭的影響，傾聽(tīng)患者的內(nèi)心訴求，從而強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德意識(shí)，加強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感和團(tuán)隊(duì)合作精神。

如影隨形活動(dòng)

安排在四年級(jí)的寒假，以選修課形式開(kāi)展。在這個(gè)階段，雖然很多學(xué)生對(duì)臨床工作已有整體的感性認(rèn)識(shí)，但仍對(duì)今后職業(yè)生涯的第一個(gè)階段—— “住院醫(yī)生”的工作充滿好奇和疑問(wèn)。針對(duì)該情況，活動(dòng)以每位學(xué)生跟隨一位住院醫(yī)師進(jìn)行3天臨床工作觀摩的形式進(jìn)行。學(xué)生可以近距離了解一名職業(yè)醫(yī)師的職責(zé)和工作生活模式，了解臨床學(xué)習(xí)模式，嘗試從醫(yī)生的視角了解醫(yī)療環(huán)境，從中體會(huì)醫(yī)學(xué)生蛻變成醫(yī)生的成長(zhǎng)歷程，引導(dǎo)其通過(guò)主動(dòng)的思考，為臨床學(xué)習(xí)作好知識(shí)和思想的準(zhǔn)備。

教學(xué)方式及特點(diǎn)

早期接觸臨床系列課程在教學(xué)方式上有以下特點(diǎn): (1)通過(guò)多種途徑向?qū)W生提供與患者交流的機(jī)會(huì)。醫(yī)患溝通能力的提高首先應(yīng)從溝通機(jī)會(huì)的增加開(kāi)始，因此本項(xiàng)目組在早期接觸臨床課程的各個(gè)階段均為學(xué)生設(shè)計(jì)和提供了與患者溝通交流的環(huán)節(jié)，如患者訪談、家庭隨訪等，并在2009級(jí)學(xué)生的早期接觸臨床課程中首次引入“標(biāo)準(zhǔn)化病人”進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的練習(xí)和討論。(2)建立社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐教學(xué)基地。與二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療中心合作，嘗試將醫(yī)學(xué)教育拓展到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，將初級(jí)衛(wèi)生保健教育融合在早期接觸臨床教學(xué)中，提高醫(yī)學(xué)生的群體健康、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)意識(shí)，增強(qiáng)學(xué)生的責(zé)任感和使命感。(3)引導(dǎo)學(xué)生提高自主學(xué)習(xí)能力。早期接觸臨床課程與其他課程相比，更加強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識(shí)，根據(jù)不同階段課程的特點(diǎn)，通過(guò)強(qiáng)化課程指南、加強(qiáng) “基于問(wèn)題的學(xué)習(xí) (problem-based learning，PBL)”及 “基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí) (team-based learning，TBL)”等教學(xué)方式，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)、運(yùn)用知識(shí)解決問(wèn)題的能力。另外，通過(guò)對(duì)討論題目的設(shè)定，也可對(duì)教師的帶教和學(xué)生的學(xué)習(xí)起到一定的引導(dǎo)作用，一定程度上解決此類課程常見(jiàn)的學(xué)生學(xué)習(xí)目的及教師教學(xué)目標(biāo)不明確的問(wèn)題［2］，更好地貫徹課程目標(biāo)。并且由于課程考核壓力較低，應(yīng)用PBL教學(xué)方法也可更好地保持學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高教學(xué)效果。

教學(xué)效果與評(píng)價(jià)

由于目前新的早期接觸臨床課程體系的開(kāi)展時(shí)間較短，筆者只收集了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2008級(jí)學(xué)生部分早期接觸臨床課程結(jié)束后的反饋問(wèn)卷，并對(duì)其中有關(guān)教學(xué)效果的反饋進(jìn)行了簡(jiǎn)單統(tǒng)計(jì)。

學(xué)生對(duì)“早期接觸臨床”課程效果的評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。其中5～0分分別對(duì)應(yīng)“非常有幫助”、“有較大幫助”、“有一定幫助”、“幫助較小”、“幾乎沒(méi)幫助”和“沒(méi)有幫助”。對(duì)于“增加對(duì)臨床的認(rèn)識(shí)”、“增加對(duì)病房工作流程的了解”、“增加對(duì)今后臨床工作的思考”和“激發(fā)對(duì)臨床學(xué)習(xí)的興趣”四個(gè)方面的效果，學(xué)生評(píng)價(jià)得分均值分別為4.1、3.9、3.9和3.9。

學(xué)生對(duì)“社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐第一階段”課程效果的總體評(píng)價(jià)結(jié)顯示，認(rèn)為“收獲比較大”和“收獲非常大”的學(xué)生分別占72.3%和16.9%。值得注意的是有10.8%的學(xué)生選擇了“雖然有一些收獲，但覺(jué)得與將來(lái)的工作生活沒(méi)什么關(guān)聯(lián)”，提示仍有學(xué)生不明確課程教學(xué)目的，或?qū)Σ糠謱W(xué)生而言課程的教學(xué)未能達(dá)到計(jì)劃目標(biāo)。

參加“如影隨形”活動(dòng)的學(xué)生對(duì)活動(dòng)的反饋結(jié)果見(jiàn)表2。在活動(dòng)計(jì)劃完成方面，87.2%的學(xué)生與患者和家屬進(jìn)行了溝通交流，66.7%的學(xué)生觀摩了住院醫(yī)生收治患者的全過(guò)程。在活動(dòng)效果方面，100%的學(xué)生認(rèn)為活動(dòng)對(duì)培養(yǎng)臨床工作興趣有幫助，97.4%的學(xué)生認(rèn)為活動(dòng)對(duì)職業(yè)生涯規(guī)劃有幫助。

表1“早期接觸臨床”課程效果評(píng)價(jià)結(jié)果

表2“如影隨形”活動(dòng)學(xué)生反饋結(jié)果［例 (%)］

課程展望與設(shè)想

建立早期接觸臨床系列課程選修平臺(tái)

除上述課程及活動(dòng)外，我校目前還有很多在不斷完善中的早期接觸臨床相關(guān)活動(dòng)，如與外科病例相結(jié)合的解剖討論課、急診志愿者、臨床前情景訓(xùn)練等。但這些活動(dòng)大多以學(xué)生興趣小組或課外活動(dòng)的形式存在，缺乏整合和統(tǒng)一管理，使得各種活動(dòng)水平參差不齊，時(shí)間安排缺乏統(tǒng)籌，學(xué)生面對(duì)眾多選擇不知所措。本項(xiàng)目組考慮可以將開(kāi)展比較成熟、學(xué)生和教師評(píng)價(jià)較高的活動(dòng)納入到課程體系中，統(tǒng)一管理，規(guī)范要求，建立早期接觸臨床系列課程選修平臺(tái)。并根據(jù)教學(xué)計(jì)劃合理安排課程開(kāi)設(shè)時(shí)間，使在醫(yī)學(xué)預(yù)科、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段及臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)階段的學(xué)生都可以有更多的個(gè)性化選課機(jī)會(huì)。

建立穩(wěn)定的高水平“帶教”教師隊(duì)伍

臨床一線的醫(yī)務(wù)工作者是早期接觸臨床課程最適合的教師人選，但由于臨床工作繁忙，當(dāng)課程需要大量帶教老師時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)教學(xué)水平參差不齊、帶教意識(shí)高低不一等情況，很大程度上影響教學(xué)效果。因此，如果課程體系的建立能夠與我校對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員教師聘任相結(jié)合，就有可能經(jīng)過(guò)選拔建立起一支穩(wěn)定的高水平帶教教師隊(duì)伍，在規(guī)范其教學(xué)職責(zé)的同時(shí)，給予相應(yīng)的激勵(lì)，提高教學(xué)積極性。同時(shí)定期組織培訓(xùn)，建立良好的信息交流渠道，使帶教老師能夠準(zhǔn)確把握課程教學(xué)要求及各階段學(xué)生的需要。

建立與課程教學(xué)目標(biāo)相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)制度

完善的課程考核評(píng)價(jià)體系是保證課程教學(xué)效果的重要手段。早期接觸臨床課程的考核評(píng)價(jià)方式應(yīng)以“過(guò)程評(píng)價(jià)”和“形成性評(píng)價(jià)”為主，以“使學(xué)生明確課程教學(xué)目標(biāo)，激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過(guò)程，使學(xué)生獲得成就感，增強(qiáng)自信心”為目的。通過(guò)與課程指南、小組展示、討論課及“標(biāo)準(zhǔn)化病人”練習(xí)相結(jié)合的自我評(píng)價(jià)、學(xué)生互評(píng)及教師評(píng)價(jià)的方式開(kāi)展。本項(xiàng)目組將進(jìn)一步制定和修正各種評(píng)價(jià)量表，對(duì)課程的考核進(jìn)行規(guī)范和完善。

研究顯示［3］，早期接觸臨床可以培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、改善醫(yī)患溝通技巧和臨床學(xué)習(xí)技巧，增強(qiáng)衛(wèi)生保健體系知識(shí)和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)［4］，最終使患者受益。早期接觸臨床已成為世界高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢(shì)之一，本項(xiàng)目組將繼續(xù)完善早期接觸臨床系列課程，并對(duì)改革后的課程進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。如何使早期接觸臨床課程適應(yīng)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的需求，在提高學(xué)生能力素養(yǎng)方面發(fā)揮最大的作用，是值得今后不斷研究和探討的問(wèn)題。

［1］夏艷秋，高小惠，鄭超強(qiáng)．醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的教學(xué)實(shí)踐和體會(huì)［J］．醫(yī)學(xué)教育，1996，(2):26-27．

［2］戴冽，吳毅梅，鄭東輝．低年級(jí)醫(yī)學(xué)生預(yù)見(jiàn)習(xí)實(shí)踐及教學(xué)效果分析［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007，21:74-75．

［3］Littlewood S，Ypinazar V，Margolis SA，et al．Early practical experience and the social responsiveness of clinical education: systematic review［J］．BMJ，2005，331:387-391．

［4］Hampshire A．Providing early clinical experience in primary care［J］．Med Educ，1998，32:495-501．

N42

A

1674-9081(2015)04-0318-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.04.018

2014-07-08)

高小惠電話:010-65105803，E-mail:pumcgxh@126．com

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2010年度教育教學(xué)改革立項(xiàng)項(xiàng)目 (2010zlgc0109)