劉曉玲，李靜燕，張 鵬，李 茁

圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍用藥分析

劉曉玲*，李靜燕，張 鵬，李 茁

目的 調(diào)查我院外科圍術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的情況，促進(jìn)合理用藥。方法 抽取2013年8月至2014年1月我院外科病區(qū)使用質(zhì)子泵抑制劑的患者360例，采用回顧性分析法對(duì)應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 53.06%的患者不存在應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)；質(zhì)子泵抑制劑使用療程≥6 d的患者占39.44%；無(wú)應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素與有應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素患者使用質(zhì)子泵抑制劑的費(fèi)用分別占藥物總費(fèi)用的8.04%和6.12%。結(jié)論 外科在圍術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，存在不合理用藥情況，還需加強(qiáng)管理，共同制定質(zhì)子泵抑制劑的使用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，在實(shí)踐中探索和積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，防止質(zhì)子泵抑制劑的過(guò)度使用。

質(zhì)子泵抑制劑；圍手術(shù)期；應(yīng)激性潰瘍

0 引言

質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)是治療消化性潰瘍等各種酸相關(guān)性疾病的一類藥物，是臨床應(yīng)用廣泛、療效最好的藥物。PPI阻斷了胃酸分泌的最后通道，即胃壁細(xì)胞內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)的H+與小管內(nèi)的K+交換，其抑酸作用強(qiáng)，特異性高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且機(jī)制獨(dú)特。而隨著近年來(lái)圍術(shù)期使用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(Stress ulcer，SU)文獻(xiàn)的發(fā)表，PPI的使用逐漸從消化系統(tǒng)向外科領(lǐng)域擴(kuò)展，而且大多數(shù)供注射用，其使用量也呈現(xiàn)不斷遞增的趨勢(shì)，不排除過(guò)度使用的情況[1]。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)檢索2013年8月至2014年1月我院使用過(guò)PPI的圍術(shù)期患者，抽取其中360例。共抽查外科6個(gè)科室：骨外科、普外一科、普外二科、神經(jīng)外科、肝膽外科及腫瘤外科。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查法，設(shè)計(jì)Excel電子調(diào)查表格，包括以下內(nèi)容：①患者基本信息：病例號(hào)、性別、年齡、科室、住院天數(shù)、出院主要診斷；②手術(shù)情況：手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、出血量；③SU風(fēng)險(xiǎn)因素；④PPI使用情況：PPI使用種類、劑量、療程、用藥時(shí)機(jī)；⑤費(fèi)用統(tǒng)計(jì)：PPI金額、藥物總金額、住院金額。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Microsoft Excel 2007軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 2013年8月至2014年1月，使用過(guò)PPI的圍手術(shù)期病例，病史資料和手術(shù)資料要完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院診斷胃腸道出血患者；②胃食管反流或食管炎患者；③有消化道潰瘍病史患者。

1.5 應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo) 鑒于目前我國(guó)對(duì)于SU風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)尚無(wú)準(zhǔn)確的規(guī)范指南，故本次調(diào)查主要參照《應(yīng)激性潰瘍防治建議》[2]、《普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療：中國(guó)普通外科專家建議》[3]等文獻(xiàn)，總結(jié)出SU高危風(fēng)險(xiǎn)因素：高齡(年齡≥65歲)；嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等)；合并休克或持續(xù)低血壓；呼吸衰竭，機(jī)械通氣超過(guò)48 h；凝血機(jī)制障礙(如PT>20)；應(yīng)用抗凝藥物；應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇(如氫化可的松>250 mg/d)；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫制劑藥物和胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；既往有胃腸道潰瘍出血病史；急性腎功能不全，急性肝功能衰竭，并發(fā)多器官功能障礙綜合征；手術(shù)時(shí)間>4 h，失血量大；各種類型的肝切除術(shù)，重度黃疸，各種類型的胰腺外科手術(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息 360例中，男性和女性的比例為1.01∶1(181/179)。患者最小年齡為6歲，最大年齡為88歲，平均年齡(51.65±16.04)歲。

2.2 各個(gè)科室質(zhì)子泵抑制劑用藥相關(guān)情況

2.2.1 質(zhì)子泵抑制劑品種選擇 第1代PPI：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑；第2代PPI：埃索美拉唑。其中單獨(dú)使用奧美拉唑的患者占39.44%；單獨(dú)使用蘭索拉唑的患者占41.67%；單獨(dú)使用泮托拉唑的患者占11.39%；單獨(dú)使用埃索美拉唑的患者占0.28%；而7.22%患者使用了2種或2種以上的PPI，即在治療過(guò)程中，可能由于藥效不佳或者出現(xiàn)耐藥的情況等，對(duì)PPI種類進(jìn)行了調(diào)整。

2.2.2 質(zhì)子泵抑制劑的劑量分析及總用量排序 見(jiàn)表1、表2。

表1 幾種PPI的劑量分布(%)

表2 各科室住院患者半年注射用PPI總用量排序(mg)

2.2.3 質(zhì)子泵抑制劑的使用時(shí)機(jī) 見(jiàn)表3。

表3 360例患者使用PPI的時(shí)機(jī)

2.2.4 質(zhì)子泵抑制劑的使用療程 本次調(diào)查中，PPI的用藥療程為1～69 d，平均用藥療程為(6.41±6.73) d，其中療程為1～5 d的患者占60.56%，療程為6 d及6 d以上的患者占39.44%。各個(gè)科室PPI的使用療程分布見(jiàn)表4。

表4 各個(gè)科室PPI使用療程分布(例，%)

2.3 應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素分析 本次調(diào)查中，53.06%的患者無(wú)SU風(fēng)險(xiǎn)因素，46.94%的患者有SU風(fēng)險(xiǎn)因素，其中有1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的占17.50%，2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的占12.50%，3個(gè)及3個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素的占16.94%。見(jiàn)表5。

表5 各個(gè)科室應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素分析(%)

2.4 質(zhì)子泵抑制劑消耗費(fèi)用 本研究中，360例患者使用的PPI的總金額為32.70萬(wàn)元，住院期間藥物總金額為496.44萬(wàn)元，總住院金額為1 156.71萬(wàn)元。將患者分為2組，一組為存在SU風(fēng)險(xiǎn)因素，另一組不存在風(fēng)險(xiǎn)因素，其PPI消耗費(fèi)用及構(gòu)成比見(jiàn)表6。

表6 使用PPI的患者的藥物費(fèi)用和住院總費(fèi)用(萬(wàn)元)

3 討論

3.1 臨床使用指征不強(qiáng) SU嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血、穿孔，同時(shí)還可能加重原發(fā)疾病。一旦SU引發(fā)消化道出血、穿孔，病死率高達(dá)46%，因此臨床上尤其重視預(yù)防[4-6]。本次調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，我院應(yīng)用PPI主要以預(yù)防SU為主，特別是在外科圍手術(shù)期，無(wú)論患者是否存在SU的風(fēng)險(xiǎn)因素，都給予注射用PPI。如骨科的骨折內(nèi)固定物取出術(shù)、脛骨骨折開(kāi)放性復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)等；普外科的腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、腹腔鏡下腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)等；肝膽外科的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下腹壁引流術(shù)等；神經(jīng)外科的頭、面、頸皮膚病損切除術(shù)；腫瘤科的乳腺病損切除術(shù)等，均使用注射用PPI。這些手術(shù)在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備前提下，術(shù)后SU的發(fā)生率是非常低的，故不建議患者術(shù)后預(yù)防性使用PPI。有報(bào)道，并非所有手術(shù)患者都需要常規(guī)性應(yīng)用PPI來(lái)預(yù)防SU，預(yù)防應(yīng)限于存在高危因素的患者[1]。

3.2 質(zhì)子泵抑制劑用量分析 神經(jīng)外科的PPI總用量最大。神經(jīng)外科的患者大多為開(kāi)顱手術(shù)，SU風(fēng)險(xiǎn)因素較多，而且顱腦損傷本身引起的原發(fā)或繼發(fā)的腦干、下丘腦損害，可引起交感、副交感神經(jīng)功能失調(diào)，使胃酸分泌增多[7]。也有報(bào)道，重型顱腦損傷后，SU發(fā)生率高達(dá)40%～80%，胃鏡下發(fā)現(xiàn)重型腦損傷并發(fā)急性上消化道病變占90%[8]。因此，在神經(jīng)外科中使用PPI預(yù)防SU是合理的。

3.3 劑量偏大 國(guó)外文獻(xiàn)[9]給出關(guān)于SU預(yù)防給藥方案。奧美拉唑：先給予40 mg的負(fù)荷劑量，然后20～40 mg/d靜滴；蘭索拉唑：30 mg/d靜滴；泮托拉唑：40 mg/d靜滴；埃索美拉唑：20～40 mg/d靜滴。結(jié)果顯示，大部分患者的劑量偏大。目前多數(shù)PPI是非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，其特點(diǎn)是增加劑量未必能達(dá)到期望療效[1]。因此應(yīng)個(gè)體化用藥。

3.4 給藥方式、時(shí)機(jī)欠妥 對(duì)擬行重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍手術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH值[2]。在預(yù)防SU時(shí)，應(yīng)首選口服制劑，口服療法不適用時(shí)，才選擇靜脈給藥[10]。但調(diào)查顯示，患者全部選擇靜脈滴注或靜滴+泵入的給藥方式，且有82.50%的患者是在手術(shù)后使用?？梢?jiàn)，PPI在預(yù)防術(shù)后SU的給藥方式和時(shí)機(jī)方面還需要進(jìn)一步優(yōu)化。

3.5 使用療程偏長(zhǎng) SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病后的3～5 d內(nèi)，目前尚無(wú)明確的預(yù)防SU停藥指征，美國(guó)醫(yī)生多以患者可接受腸道營(yíng)養(yǎng)、病癥開(kāi)始好轉(zhuǎn)作為停止服用PPI的指征[11]。調(diào)查的病例中，大部分患者在術(shù)后使用PPI的療程偏長(zhǎng)。如肝膽外科手術(shù)“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，術(shù)前及術(shù)后都使用蘭索拉唑注射劑30 mg，2次/d，用藥療程14 d；神經(jīng)外科的療程也普遍偏長(zhǎng)，其中有1例患者從入院用至出院，共69 d。因此，外科中使用PPI預(yù)防SU，療程的選擇還有待規(guī)范。

3.6 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 調(diào)查的360例患者中，無(wú)SU風(fēng)險(xiǎn)因素使用PPI的占53.06%，共支出9.63萬(wàn)元，每人平均多支出504.19元。無(wú)SU風(fēng)險(xiǎn)因素患者的PPI金額占藥物總金額的8.04%，高于有SU風(fēng)險(xiǎn)因素患者。這樣不僅造成了資源的浪費(fèi)，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在藥物選擇方面，不僅要考慮藥物的有效性和安全性，還應(yīng)兼顧藥物的經(jīng)濟(jì)性。美國(guó)有研究顯示，社區(qū)醫(yī)院中無(wú)用藥指征使用PPI的占45%，造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)50萬(wàn)美元/年[12]。說(shuō)明國(guó)內(nèi)外醫(yī)院對(duì)過(guò)度使用PPI的問(wèn)題亦高度重視。

3.7 不良反應(yīng) 在收集的病例中沒(méi)有1例患者發(fā)生SU，說(shuō)明PPI確實(shí)起到了一定的作用。但有研究證實(shí)，PPI治病亦致病，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，如可使感染發(fā)生率增高，影響微量元素及維生素的吸收[13]，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致酸相關(guān)性疾病(如夜間酸突破)，影響抗凝藥的療效等[10-12，14]。美國(guó)FDA也多次發(fā)出警告，指出大劑量或長(zhǎng)期使用PPI會(huì)增加髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)以及骨折的風(fēng)險(xiǎn)[1]，過(guò)度使用會(huì)對(duì)人造成不良影響。因此，也可采用其他方面預(yù)防SU，如改善血液動(dòng)力學(xué)，增加組織氧飽和度，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和擴(kuò)張血管等[15]。

綜上所述，我院外科住院患者在使用PPI方面存在不合理的情況，建議臨床醫(yī)生和藥師重視PPI的合理用藥。醫(yī)院也應(yīng)該加強(qiáng)相應(yīng)的干預(yù)措施，并建議醫(yī)務(wù)科、藥劑科及臨床專家共同制定PPI的使用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，在實(shí)踐中探索和積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，避免PPI過(guò)度使用情況的發(fā)生。

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Analysis of proton pump inhibitors use in the perioperative period

LIU Xiao-ling*,LI Jing-yan,ZHANG Peng,LI Zhuo

(Department of Pharmacy,The People′s Hospital of Shanxi Province,Xi′an 710068,China)

Objective To investigate the situation of proton pump inhibitors use in perioperative patients,and enhance the level of rational drug use.Methods 360 cases used proton pump inhibitors were chose from August 2013 to January 2014 in surgical ward,and the risk factors of stress ulcer were analyzed retrospectively.Results 53.06% of the patients had no risk of stress ulcer,39.44% of the patients used proton pump inhibitors treatment for more than 6 d.The cost of proton pump inhibitors in patients without stress ulcer risk factors and patients with stress ulcer risk factors counted for 8.04% and 6.12% respectively.Conclusion There is irrational drug use in perioperative use of proton pump inhibitors,therefore,more powerful management on proton pump inhibitor is needed,the standards and norms of proton pump inhibitor should be developed,more EBM evidence should be explored and accumulated in practice,to prevent excessive use of proton pump inhibitor.

Proton pump inhibitor; Perioperative period; Stress ulcer

2014-08-02

陜西省人民醫(yī)院藥劑科，西安710068

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201504034