劉國韜王艾劉小紅嚴利南曾廣民歐陽學(xué)逸劉世芳鄧東明

1.廣東省東莞市南城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞523007；2.廣東省東莞市南城醫(yī)院，廣東東莞523007；3.廣東省東莞市石碣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞523297

ACEI與長效CCB對高血壓腦卒中二級預(yù)防的效果分析

劉國韜1王艾2▲劉小紅3嚴利南1曾廣民2歐陽學(xué)逸3劉世芳3鄧東明3

1.廣東省東莞市南城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞523007；2.廣東省東莞市南城醫(yī)院，廣東東莞523007；3.廣東省東莞市石碣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞523297

目的探討ACEI與長效CCB對高血壓合并腦卒中二級預(yù)防的效果。方法回顧性分析2009年6月～2014年6月社區(qū)健康檔案中高血壓合并腦卒中存活＞2個月的患者863例，以ACEI為降壓基礎(chǔ)治療的408例，長效CCB為降壓基礎(chǔ)治療的455例，主要觀察腦卒中的復(fù)發(fā)、腦卒中死亡、心肌梗死發(fā)生及死亡、總死亡等，觀察時間6～70個月，平均39個月。結(jié)果兩組患者血壓下降幅度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組危險因素干預(yù)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；ACEI組聯(lián)合利尿劑的患者多于CCB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組≥2種聯(lián)合用藥率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；ACEI組與CCB組所有腦卒中復(fù)發(fā)分別為111例（27.2%）、107例（23.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論降壓藥對高血壓合并腦卒中二級預(yù)防的效果與腦卒中一級預(yù)防相同，長效CCB優(yōu)于ACEI。

高血壓；腦卒中；二級預(yù)防；規(guī)范治療；長效鈣拮抗劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

心血管疾病是世界范圍內(nèi)死亡的主要原因，尤其是低、中收入國家，80%的死亡是由心血管疾病引起[1]，中國心血管疾病主要是腦卒中，與高血壓密切相關(guān)的腦血管病已成為第一位致殘和死亡原因，且患病率呈上升趨勢，每年新發(fā)腦卒中約200萬人；年腦卒中死亡率為（58～142）/10萬人口；存活的患者（包括已痊愈者）約700萬，存活的患者中復(fù)發(fā)率高[2]。高血壓是腦血管病最重要的危險因素之一[3]，是出血性腦卒中唯一的危險因素（RR=4.67），缺血性腦卒中的最主要危險因素也是高血壓（RR=3.66），其次是糖尿?。≧R= 1.52），高血壓對腦卒中的危害強度遠超過血脂、血糖異常等其他危險因素。腦卒中的復(fù)發(fā)與高血壓密切相關(guān)，所以在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的治療中，控制血壓仍然是最重要的手段[4]，常用的降壓藥有5大類，其在降壓幅度相同的情況下對腦血管的保護及減少腦卒中有一定的差別。由于對Progess試驗的誤讀[5-6]，認為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的重要降壓藥，為此提出質(zhì)疑[5]，本文回顧性分析ACEI與長效鈣拮抗劑（calcium channel blocker，CCB）對腦卒中二級預(yù)防效果的臨床比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

東莞市南城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、東莞市南城醫(yī)院、東莞市石碣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）社區(qū)平臺2009年6月～2014年6月建立的健康檔案及就診記錄。兩個鎮(zhèn)區(qū)共有人口約38萬，社區(qū)平臺建檔高血壓患者2.11萬份，高血壓伴腦卒中存活＞2個月的患者累計1862例，符合入選條件的863例，社區(qū)醫(yī)師對患者進行電話或者上門家訪，能提供較完善的資料信息。符合入選條件并長期隨訪，ACEI組408例，男202例，女206例，年齡38～82歲，平均（61.8±12）歲，病程3～97個月，平均（3.9±1.8）年；CCB組455例，男230例，女225例，年齡39～84歲，平均（63.0±13）歲，病程3～99個月，平均（4.0±1.9）年。腦卒中、心肌梗死患者均符合診斷標準。觀察時間6～70個月，平均39個月。兩組基線人口學(xué)情況、臨床基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組臨床基本情況的比較（n）

1.2 方法

回顧性分析建檔的高血壓伴腦卒中存活＞2個月，且出院后要繼續(xù)應(yīng)用降壓藥的患者，將其分為以ACEI降壓藥物為基礎(chǔ)治療的ACEI組，以長效CCB為基礎(chǔ)治療的CCB組，剔除CCB與ACEI、ARB聯(lián)合應(yīng)用及不規(guī)范治療的患者。

1.3 診斷標準

高血壓診斷標準按2010年《中國高血壓防治指南》[7]，腦卒中診斷標準按《中國腦血管病防治指南》[8]，所有腦卒中患者均在二甲或三甲醫(yī)院經(jīng)門診或住院，有CT或磁共振（MRI）影像學(xué)等檢查，剔除TIA（無影像學(xué)改變）。心肌梗死診斷標準：①有心前區(qū)疼痛的臨床癥狀；②有心肌梗死心電圖、心肌酶譜演變過程；③有冠脈造影確診，所有心肌梗死患者均在三甲醫(yī)院住院診治，經(jīng)冠脈造影等確診。所有患者或家屬均為長期居住或能保證電話跟蹤隨訪。不規(guī)范治療的條件：每次停藥＞4 d，停藥＞6次/年或1年累計停藥＞30 d。

1.4 主要觀察指標

出院后不同時段血壓、腦卒中復(fù)發(fā)、腦卒中死亡、所有心肌梗死事件、心肌梗死死亡、總死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時段血壓變化情況的比較

兩組各時段血壓水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組各時段血壓變化情況的比較（mm Hg，±s）

表2 兩組各時段血壓變化情況的比較（mm Hg，±s）

與ACEI組同時間點比較，*P＞0.05

組別入組時12個月24個月36個月48個月ACEI組（n=408）收縮壓舒張壓CCB組（n=455）收縮壓舒張壓146±12 90±7 141±11 86±6 142±12 87±8 143±13 88±9 142±13 87±8 145±11*90±7*139±10*85±8*141±12*86±9*142±13*87±10*141±12*86±9*

2.2 兩組危險因素干預(yù)情況的比較

所有患者都進行了健康教育及生活干預(yù)，部分患者血脂正常，但存在血管粥樣硬化，給予他汀治療。兩組危險因素干預(yù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.3 兩組降壓藥使用情況的比較

ACEI組聯(lián)合利尿劑使用率高于CCB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ACEI組≥2種聯(lián)合用藥率與CCB組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表3 兩組危險因素干預(yù)情況的比較[%（n/N）]

表4 兩組降壓藥使用情況的比較[n（%）]

2.4 兩組患者主要心血管事件情況的比較

兩組共發(fā)生主要心血管事件280例次，ACEI組所有腦卒中復(fù)發(fā)率高于CCB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者主要心血管事件情況的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中的二級預(yù)防是針對已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者采取預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險是普通人群的9倍，5年內(nèi)再次復(fù)發(fā)率高達50%，復(fù)發(fā)的致死率、致殘率更高。腦卒中的發(fā)生有多方面原因，高血壓是最重要的危險因素。高血壓合并腦卒中后的二級預(yù)防，在干預(yù)其他各種危險因素的同時，降壓治療是最重要的措施，大量循證醫(yī)學(xué)證實，降壓治療可以降低腦卒中的發(fā)生率，高血壓合并腦卒中的二級預(yù)防何種降壓藥更好，僅有少量臨床研究證據(jù)，Schrader等[9]觀察腦卒中后的發(fā)生率和病死率試驗，結(jié)果顯示依普沙坦較尼群地平對降低腦血管事件的發(fā)生率更低，但該試驗兩組血壓基線相差1.3mm Hg，而且沒有提供終點血壓值，兩組死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，大量臨床試驗顯示，1 mm Hg的血壓差異可以使結(jié)果產(chǎn)生顯著性差異，對Schrader等[9]研究結(jié)論質(zhì)疑。另外匯總3項試驗[10]的21 094例患者，顯示血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑并不比CCB更有優(yōu)勢。另有薈萃分析顯示，CCB較利尿劑或β-受體阻滯劑在減少腦卒中事件方面更有優(yōu)勢。

CCB尤其是長效CCB是中國高血壓患者的最佳選擇，CCB與其他降壓藥相比，對腦血管可能具有更好的保護作用，尤其更適應(yīng)于以腦卒中為主要結(jié)局的中國高血壓人群，高血壓的匯總分析顯示，同等降壓時，CCB可以進一步降低10%～15%的腦卒中發(fā)生率，腦卒中的二級預(yù)防也認為CCB優(yōu)于ACEI[5-6，11-13]。

CCB比其他降壓藥能進一步減少腦卒中發(fā)生的機制目前還不清楚[14]，腦卒中重要的病理基礎(chǔ)是顱內(nèi)、外血管的粥樣硬化和病變，隨著頸動脈內(nèi)膜中層厚度的增加，腦血管病的發(fā)病風(fēng)險也隨之增加。CCB存在降壓之外的抗動脈粥樣硬化證據(jù)，在INSIGHT、PREVENT、ELSA等試驗中得到證實。血壓變異性大也是中國高血壓的一個特點，CCB改善血壓變異性優(yōu)于其他降壓藥。

本研究結(jié)果顯示，ACEI組與CCB組所有腦卒中復(fù)發(fā)例數(shù)分別為111（27.2%）、107（23.5%），兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高血壓合并腦卒中的二級預(yù)防與腦卒中的一級預(yù)防相同，長效CCB優(yōu)于ACEI。

隨著患者病程的延長，規(guī)范治療率下降，嚴重影響血壓的控制，使各種心血管事件的發(fā)生率和腦卒中的復(fù)發(fā)率增加，由于門診高血壓患者是腦卒中發(fā)生的高危人群[15]，所以，強化對社區(qū)及門診高血壓及高血壓合并腦卒中患者的管理是預(yù)防腦卒中的重要措施，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的普及，慢性病的管理已明顯加強，早期積極控制高血壓預(yù)防腦卒中[16]，尤其在不良生活方式的干預(yù)方面，社區(qū)優(yōu)于醫(yī)院。社區(qū)是腦卒中二級預(yù)防的重要機構(gòu)，加強規(guī)范治療的管理，腦卒中的二級預(yù)防應(yīng)為社區(qū)慢性病管理的重點內(nèi)容。

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Efficacy analysis of ACEI and long-acting CCB on secondary prevention in hypertension combined w ith cerebral apoplexy

LIU Guo-tao1WANG Ai2▲LIU Xiao-hong3YAN Li-nan1ZENGGuang-min2OUYANG Xue-yi3LIU Shi-fang3DENG Dong-ming3
1.Community Health Service Centre in Nancheng Street of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523007, China;2.Nancheng Hospital in Dongguan City of Guangdong Province,Dongguan 523007,China;3.Community Health Service Centre in Shijie Street of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523297,China

Objective To explore effect of angiotensin converting enzyme inhibitor(ACEI)and long-acting calcium channel blocker(CCB)on secondary prevention in hypertension combined with cerebral apoplexy.M ethods Community health files from 863 patients suffered from hypertension with cerebral apoplexy and survived＞2 months from June 2009 to June 2014 were retrospectively analyzed.ACEIas a basic antihypertensive treatmentwas applied in 408 cases of ACEIgroup and long-acting CCB as a basic antihypertensive treatmentwas adopted in 455 cases of CCB group.Indexes of recurrence of cerebral apoplexy,stroke death,occurrence and death of myocardial infarction,total death were observed principally.The observation time ranged from 6 to 70 months,at average of 39 months.Results There was no significant difference in blood pressure decrease between two groups(P>0.05).Intervention of risk factor didn′t display a statistical difference between two groups(P>0.05).Number of patients combined with diuretic in ACEIgroup was larger than that in CCB group,with statistical difference(P<0.05).There was no significant difference in drug combination with two kinds or above between two groups after comparison(P>0.05).Frequency of recurrence in stroke in ACEIgroup and CCB group was 111(27.2%),107(23.5%)times respectively,with statistical difference(P<0.05).Incidence rate of other cardiovascular events were compared,with no significant difference(P>0.05).Conclusion Effect of secondary prevention and primary prevention is the same on hypertension combined with cerebral apoplexy by antihypertensive drugsand long-acting CCB issuperior to ACEI.

Hypertension;Cerebral apoplexy;Secondary prevention;Standard treatment;Long-acting calcium channel blocker;Angiotensin converting enzyme inhibitor

R743.3

A

1674-4721（2015）04（c）-0102-04

2014-12-23本文編輯：李亞聰）

劉國韜（1971-），男，廣東人，本科，主治醫(yī)師，主要研究方向：高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性疾病的診治，2010年參與完成《社區(qū)高血壓藥物經(jīng)濟學(xué)效益及防治策略》獲得東莞市科技進步一等獎

▲通訊作者：王艾（1967-），男，廣東人，本科，副主任醫(yī)師，主要研究方向：腦血管病防治