陳鐵錚，周俊雪，榮廣成，王立明，謝卓洋

（1.唐山市第三醫(yī)院 腦外科，河北唐山063100；2.定州市人民醫(yī)院 泌尿外科，河北定州073000；3.廊坊市第四人民醫(yī)院 急診科，河北廊坊065000）

早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)對顱腦外傷并腦積水患者的預(yù)后影響分析

陳鐵錚1，周俊雪2，榮廣成3，王立明3，謝卓洋3

（1.唐山市第三醫(yī)院 腦外科，河北唐山063100；2.定州市人民醫(yī)院 泌尿外科，河北定州073000；3.廊坊市第四人民醫(yī)院 急診科，河北廊坊065000）

目的：探討早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)對顱腦外傷并腦積水患者的預(yù)后影響。方法：收集2012年1月至2014年6月來我院就診的顱腦外傷合并腦積水患者110例，全部給予早期顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)治療，觀察患者預(yù)后結(jié)局。結(jié)果：所有患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率僅13.64%，且經(jīng)對癥治療后上述并發(fā)癥均得到有效控制或消失，改善率93.33%；術(shù)前患者GOS評分最低，術(shù)后1個(gè)月和半年評分逐次升高，分別經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后經(jīng)影像學(xué)復(fù)查，64.55%患者水腫帶明顯縮小，25.45%水腫帶消失，而腦室明顯縮小率達(dá)91.82%；預(yù)后結(jié)局比較，死亡率0，滿意率達(dá)93.64%。結(jié)論：早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)可顯著改善顱腦外傷并腦積水患者預(yù)后結(jié)局。

顱腦外傷；腦積水；顱骨修補(bǔ)術(shù)；腦室腹腔分流術(shù)

腦積水是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腦脊液循環(huán)和吸收障礙性疾病，多見于重度顱腦外傷恢復(fù)期，主要表現(xiàn)為癡呆、尿失禁和步態(tài)障礙三主征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康安全。目前腦積水較為持久有效的措施是腦室腹腔引流術(shù)。重度顱腦損傷并腦積水患者經(jīng)急診手術(shù)治療時(shí)多給予去骨瓣減壓術(shù)治療，故術(shù)后均需接受顱骨修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)顱骨修補(bǔ)術(shù)多于腦室腹腔分流術(shù)3個(gè)月后進(jìn)行，患者治療后神經(jīng)功能較差，預(yù)后結(jié)局較差［1］。目前，有研究認(rèn)為腦室腹腔分流術(shù)3個(gè)月內(nèi)給予早期顱骨修補(bǔ)術(shù)具有顯著的療效，為此本文將探討早期顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)對上述患者治療后的預(yù)后結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：根據(jù)如下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)收集2012年1月至2014年6月來我院就診的顱腦外傷合并腦積水患者110例：男61例，女49例，年齡25～60歲，平均年齡（39.2±12.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在交通事故、高處墜落傷或鈍器暴力擊打所致顱腦外傷，并經(jīng)腦CT、MRI等影像學(xué)檢查確診腦積水；②患者符合腦室腹腔分流術(shù)適應(yīng)癥，腰椎穿刺腦脊液壓力＜200mmHg；③患者及家屬了解研究內(nèi)容和治療風(fēng)險(xiǎn)，同意治療研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者腦積水前即存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病和神經(jīng)功能障礙；②患者存在心肺功能不全，肝腎功能障礙等內(nèi)外科嚴(yán)重疾病。

1.2 方法：了解患者病史和病情，結(jié)合腦CT、MRI等影像學(xué)檢查，監(jiān)測患者生命指標(biāo)，經(jīng)麻醉和手術(shù)評估后首先給予腹腔分流術(shù)治療，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)給予早期顱骨修補(bǔ)術(shù)。腦室腹腔分流術(shù)：經(jīng)氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者俯臥位，于枕外粗隆上6cm，中線右側(cè)3cm行長手術(shù)切口約5cm，剝離皮膚暴露鼓膜，鉆孔，剪開硬腦膜，經(jīng)側(cè)腦室枕角穿刺，置入腦室管長7cm。將含分流管腹腔端的金屬空心長通條沿乳突后皮下、頸前外方、前胸壁等皮下組織潛行至左下腹壁皮下，于左臍旁3cm處行長1cm切口，經(jīng)腹穿針將分流管腹腔端放置于左下腹內(nèi)，腹腔內(nèi)長度30～50cm，游離于腹腔內(nèi)不固定。逐層縫合皮膚、關(guān)腹及關(guān)顱。術(shù)后三個(gè)月內(nèi)給予顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前經(jīng)顱骨3D-CT掃描，鈦網(wǎng)塑形，術(shù)中常規(guī)切皮、暴露顱骨缺損部位，放入鈦網(wǎng)并以鈦釘固定，置引流管，關(guān)顱，術(shù)閉。術(shù)后密切觀察引流量變化，術(shù)后48h內(nèi)拔引流。術(shù)后給予常規(guī)抗生素治療預(yù)防感染。根據(jù)1.3預(yù)后評價(jià)指標(biāo)評估早期治療對患者預(yù)后影響。

1.3 預(yù)后評價(jià)指標(biāo)：本研究預(yù)后評價(jià)指標(biāo)包括治療后并發(fā)癥發(fā)生率及對癥治療后改善率、格拉斯哥預(yù)后評分 （Glasgow Outcome Scale，GOS）、術(shù)后CT和MRI影像學(xué)檢查結(jié)局以及治療后結(jié)局比較等。并發(fā)癥發(fā)生率包括顱內(nèi)高壓、分流管堵塞、顱內(nèi)感染、腦室裂隙樣變及癲癇等。顱內(nèi)高壓患者可經(jīng)更換分流管后緩解堵塞高壓病情；顱內(nèi)感染患者可經(jīng)靜脈滴注或鞘內(nèi)注射萬古霉素控制感染程度；腦室裂隙樣變可通過調(diào)整分流管流速改變；癲癇癥狀可經(jīng)靜脈泵控滴注德巴金或口服德巴金片控制［2］。評估患者治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)程度采用GOS評分，評分范圍1～5分，即：死亡1分，植物狀態(tài)2分，重度致殘3分，中度致殘4分，良好5。術(shù)后CT和MRI影像學(xué)檢查結(jié)局包括顱腦外傷水腫帶縮小、水腫帶消失、腦室縮小或與上述表現(xiàn)相反的惡化狀態(tài)?；颊呓?jīng)治療后預(yù)后結(jié)局包括良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)和死亡等，其中滿意率包括良好和輕度殘疾。良好：患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，可正常生活、工作和學(xué)習(xí)；輕度殘疾：患者神經(jīng)功能恢復(fù)較好，生活可自理，但存在輕度后遺癥影響復(fù)雜和困難運(yùn)動(dòng)；重度殘疾：患者存在明顯神經(jīng)功能障礙，生活難以自理，需他人照顧；植物狀態(tài)：患者意識喪失、持續(xù)昏迷≥3個(gè)月［3］。

2 結(jié)果

根據(jù)表1可知，110例顱腦外傷合并腦積水患者經(jīng)腦室腹腔分流治療后分別出現(xiàn)3例顱內(nèi)高壓、2例分流管堵塞、2例顱內(nèi)感染、4例腦室裂隙樣變和4例癲癇等并發(fā)癥，合計(jì)15例（13.64%），上述患者分別經(jīng)對癥治療后14例患者并發(fā)癥均得到有效緩解或消失，改善率93.33%。根據(jù)表2可知，早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流治療前GOS評分最低，術(shù)后1個(gè)月評分顯著上升，而術(shù)后半年評分最高，分別經(jīng)t檢驗(yàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)表3可知，術(shù)后經(jīng)CT和MRI復(fù)查，71例（64.55%）患者顱腦外傷水腫帶明顯縮小，28例（25.45%）水腫帶消失，而101例（91.82%）患者腦室明顯縮小，且惡化加重患者為0。根據(jù)表4可知，預(yù)后結(jié)局比較，死亡率0，滿意率達(dá)103例（93.64%），僅7例患者預(yù)后結(jié)局呈重度殘疾或植物狀態(tài)。

表1 早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流后并發(fā)癥及處理后比較（n＝110）

表2 早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流治療前后GOS評分比較（分）

表3 早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流后CT及MRI比較（n＝110）

表4 早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流后預(yù)后結(jié)局比較（n＝110）

3 討論

腦積水是嚴(yán)重顱腦外傷后較為常見的并發(fā)癥之一，具有癡呆、尿失禁和步態(tài)障礙等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。早期顱腦外傷由于顱內(nèi)血腫所致較高顱內(nèi)壓，多需去骨瓣減壓術(shù)緊急治療，待患者病情平穩(wěn)后給予顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。由于顱腦外傷后腦積水并發(fā)癥具有神經(jīng)損傷的嚴(yán)重危害，故多于顱骨修補(bǔ)術(shù)前給予腦室腹腔分流術(shù)以持續(xù)性降顱壓。因此，針對顱骨修補(bǔ)術(shù)的合適治療時(shí)機(jī)存在較大爭論［4］。

由于腦室腹腔分流術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷、分流梗阻、感染等治療風(fēng)險(xiǎn)，可致降顱壓不徹底，手術(shù)失敗。因此，傳統(tǒng)治療措施多為患者腦室腹腔分流術(shù)后3～6個(gè)月，待患者病情平穩(wěn)、顱腦膨出消失后給予顱骨修補(bǔ)術(shù)。雖然該術(shù)式可有效防止腦表面硬腦膜或纖維結(jié)締組織膜缺損所致術(shù)后感染或皮瓣下積液形成，但由于手術(shù)時(shí)間過晚，錯(cuò)過腦外傷3個(gè)月的黃金恢復(fù)期，貽誤最佳治療和恢復(fù)時(shí)間。故患者預(yù)后較差，存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙［5］。

鑒于傳統(tǒng)晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)的缺陷，研究提出早期治療的觀點(diǎn)。腦室腹腔分流術(shù)后給予早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可有效防止顱腦外傷所致腦積水對患者神經(jīng)系統(tǒng)影響，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)正常功能，避免顱骨缺損所致顱腔容積變化腦膨出骨窗疝的形成［6］。此外，大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)并證實(shí)早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可有效縮短顱腦暴露時(shí)間，減少手術(shù)麻醉次數(shù)和創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和后遺癥［7］。

本研究預(yù)后觀察結(jié)果亦表明早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)可有效改善患者預(yù)后結(jié)局和神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此，顱腦損傷并腦積水患者經(jīng)治療適應(yīng)癥評估后，可于腦室腹腔分流術(shù)3個(gè)月內(nèi)給予顱骨修補(bǔ)術(shù)。

［1］楊綺帆，錢鎖開，鐘務(wù)招，等.分期鈦金屬網(wǎng)修補(bǔ)和腦室-腹腔分流術(shù)治療顱腦損傷后顱骨缺損并腦積水 ［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，54（8）：37-40.

［2］徐斌權(quán)，劉民，奚少東.早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室-腹腔分流治療腦外傷并腦積水療效觀察 ［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（12）：87-88.

［3］黨偉，李明，陳雪江，等.早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)治療腦外傷患者的臨床效果觀察［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（16）：52-54.

［4］Arabi B，Hesdorfer DC，Ahn ES.Outcome following decompressive craniectomy formalignant swelling due to severe head injury［J］. JNeurosurg，2012，104（3）：469.

［5］毛豐.早期顱骨修補(bǔ)并腦室腹腔分流治療顱腦損傷的效果及可行性研究［J］.中南大學(xué)，2013-5-12.

［6］丁源.早期、同期顱骨修補(bǔ)及腦室分流治療顱骨缺損并腦積水臨床研究［J］.河北醫(yī)藥，2014，36（7）：1027-1029.

［7］Pavel Ptyushkin，Helena Burger，Gaj Vidmar et al.Use of the International Classification of Functioning，Disability，and Health in Traumatic Brain Injury Rehabilitation Unking Issues and General Perspectives［J］American Journal of PhysicalMedicine and Rehabilitation，2012，91：S48-S54.

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