陳菲菲，陳漫杰，胡海文

(廣東武警總隊(duì)醫(yī)院耳鼻喉中心，廣東 廣州510507)

變應(yīng)性鼻炎(Allergic Rhinitis,AR)是一種常見的呼吸道過敏性疾病，為特異性個(gè)體接觸過敏原后，由IgE介導(dǎo)的各種炎性介質(zhì)的釋放，是一種由多組免疫活性細(xì)胞及細(xì)胞因子參與的鼻黏膜炎癥反應(yīng)。針對過敏原的研究，臨床多采用特異性皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) (Skin Prick Test，SPT)，但其影響因素較多，小兒不易配合，并且對于高致敏體質(zhì)，易發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，甚至危及生命,這使體外過敏原檢測逐步受到重視，體外特異性IgE檢測，其影響因素少。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，IgE檢測與SPT有一定的臨床相關(guān)性，但隨年齡增大，差異越大，故40歲以上患者，推薦同時(shí)行2種檢測。本研究通過對患者血清中特異性IgE的檢測，了解AR致敏原的種類及分布，指導(dǎo)臨床預(yù)防及診療。

1 材料與方法

1.1 對象 本研究選取2013年3月至2015年3月于武警醫(yī)院耳鼻喉中心門診及住院的AR患者420例，其中男性251例，女性169例；年齡為1-74歲。門診體檢及住院排除AR人群380例作對照,其中健康對照151，鼻中隔偏曲103例，鼻出血67例，慢性扁桃體炎35例，腺樣體肥大24例。診斷依據(jù)采用“蘭州標(biāo)準(zhǔn)”[2]：臨床癥狀包括鼻癢、噴嚏、鼻分泌物及鼻塞4種中至少3種，鼻腔粘膜蒼白、水腫，過敏原檢查至少1種為陽性。

1.2 方法 采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行血清IgE檢測，過敏原種類包括：粉塵螨、屋塵螨、霉菌(交鏈孢 煙曲霉 多主枝孢)、毛皮(貓毛 狗毛)、樹(柳樹 楊樹 松樹)、草(車前草 蒲公英 艾蒿)、花(康乃馨 玫瑰 勿忘我)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以絕對數(shù)及率描述，患病組與對照組間，不同年齡組間兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在420例總IgE陽性組中，特異性過敏原IgE陽性362例(86.2%)，陽性率最高為粉塵螨，其次是霉菌、毛皮、樹、屋塵螨、草、花，見表1，同時(shí)2種或以上過敏原IgE陽性病例為123例(詳見表2)。除草類過敏原外，AR組與對照組中過敏原IgE陽性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，AR組明顯高于對照組，見表1。在AR組中，粉塵螨、霉菌在不同年齡組中IgE陽性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：粉塵螨在兒童組的陽性率大于成人組，霉菌在成人組的陽性率大于兒童組，見表3。

表1 變應(yīng)性鼻炎組與對照組過敏原IgE陽性率比較

表2 同時(shí)多種過敏原IgE陽性率分布

3 討論

AR的發(fā)生機(jī)制主要為I型變態(tài)反應(yīng)，即過敏原進(jìn)入機(jī)體，在多種細(xì)胞的協(xié)助下，刺激機(jī)體的B細(xì)胞產(chǎn)生IgE，IgE的Fc片段與肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞的Fc受體相結(jié)合，從而使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，當(dāng)相同的過敏原再次進(jìn)入機(jī)體，與IgE相結(jié)合，從而使細(xì)胞脫顆粒釋放出組胺等活性介質(zhì)，作用于靶器官導(dǎo)致相應(yīng)癥狀。故IgE的檢測在一定程度上反應(yīng)了機(jī)體處于致敏狀態(tài)，特異性IgE的檢測更能明確機(jī)體的致敏原，在臨床診療上有指導(dǎo)意義。

表3 兒童組與成人組過敏原IgE陽性率比較[n(%)]

在研究中發(fā)現(xiàn)AR患者發(fā)病年齡集中在20~40歲，此階段人群免疫系統(tǒng)完善，亦為社會主要活動人群，其接觸不同過敏原的機(jī)率增加，導(dǎo)致其為AR發(fā)病的主要人群。此外亦提示對于過敏性體質(zhì)，不同年齡段，不同的靶器官易感性有所不同，此年齡段人群則呼吸道靶器官易感性強(qiáng)，AR發(fā)病居多。86.2%的特異性IgE陽性率提示兩種可能：一是有未被檢測到的過敏原種類存在，擴(kuò)大過敏原檢測的種類范圍，可能使特異性IgE的陽性率增高；二是機(jī)體因其它免疫反應(yīng)的原因而導(dǎo)致IgE的產(chǎn)生，故總IgE陽性對AR的診斷有一定的偏差，而特異性IgE才是相較準(zhǔn)確的檢測指標(biāo)。在臨床體外IgE檢測的過程中，有少數(shù)受試者伴有臨床癥狀而總IgE陰性：考慮AR可能存在其他類型過敏反應(yīng)的介入，如特應(yīng)性皮炎的研究中，IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)有重要作用[3]，亦有研究表明IgG介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)參與其中[4，5]。此外亦不排除癥狀早期，特異性的IgE尚未進(jìn)入外周血的情況。而非IgE介導(dǎo)的炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放亦可能產(chǎn)生臨床癥狀，此類不屬于AR。在特異性IgE的檢測中，粉塵螨是陽性率最高的過敏原，其針對性脫敏治療亦是解決大部分患者致敏癥狀的首要方法，而屋塵螨的陽性率較既往皮膚點(diǎn)刺結(jié)果低，考慮可能存在與粉塵螨的交叉反應(yīng)。霉菌居于第二位，且成人組霉菌的陽性率大于兒童組。在廣州地區(qū)，伴隨梅雨季節(jié)，空氣潮濕導(dǎo)致霉菌易滋生，易引起過敏反應(yīng)，故每逢此時(shí)節(jié)，此類患者，尤其是成年人，應(yīng)提前藥物預(yù)防治療，并保持室內(nèi)干燥，以減少過敏原的產(chǎn)生，相應(yīng)的針對性脫敏亦有待進(jìn)一步研究。兒童組粉塵螨的陽性率較成人組高，與國內(nèi)相關(guān)研究一致[6]。廣州人口密集，空氣污染嚴(yán)重，避免接觸粉塵較難做到，故給于脫敏治療變得尤為重要。另外本研究中植物性過敏原陽性率低，陽性強(qiáng)度較弱，常常被忽視。國內(nèi)外有研究表明[7,8]，艾蒿在AR及過敏性結(jié)膜炎中有較高的過敏原陽性率。相比于溫帶，亞熱帶地區(qū)的居民，花粉類過敏原較為主要，其AR患者SPT及IgE檢測都有相對較高的陽性率，故針對性預(yù)防及免疫治療是減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要方法[9]。廣州處于亞熱帶，因環(huán)境及氣候因素，可導(dǎo)致高濃度及長期的接觸花草類過敏原，從而導(dǎo)致過敏癥狀的發(fā)生，且吸入性過敏原不易避免，除抗過敏藥物外，針對性脫敏則成為另一種有效的治療措施。29.3%的患者存在2種以上的過敏原陽性，并且研究中發(fā)現(xiàn)，部分1種過敏原陽性的IgE強(qiáng)度低于總IgE，表明AR是一種以多種致敏原為病因的復(fù)雜過敏性炎癥，這種復(fù)雜的進(jìn)程在一定程度上與疾病的嚴(yán)重程度成正相關(guān)。同一個(gè)體特異性IgE陽性種類越多，提示其在生命的不同階段對不同種類致敏原發(fā)生不同過敏反應(yīng)的可能性就越大。國內(nèi)有研究表明[10]，3歲以下兒童以食入性過敏原為主，3歲以上以吸入性過敏原為主，且過敏性紫癜以食入性過敏原為主，哮喘以吸入性過敏原為主。Ferrari GG等人[11]的研究亦發(fā)現(xiàn)不同年齡段的患兒，其過敏原與過敏癥狀均不相同，故針對單一過敏原的脫敏治療效果不理想，綜合治療才是解決問題的辦法。

IgE的檢測除了用來確定過敏原的種類及分布，還可用于過敏性疾病的預(yù)防及療效評估。在日本的一項(xiàng)兒童研究表明[12]，無任何過敏性疾病的兒童中，近一半可檢測出一種或多種特異性IgE，對這類人群，是否需要預(yù)防性醫(yī)療干預(yù)，仍在進(jìn)一步評估中。Jung YG[13]等人發(fā)現(xiàn)IgE和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是評價(jià)AR嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。Winther L[14]等人亦通過研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)藥物治療，臨床癥狀評分的改善與特異性IgE、嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺的減少成相關(guān)性。國內(nèi)亦有研究表明[15]：支氣管哮喘患兒急性發(fā)作期血清IgE水平升高，且與預(yù)后有相關(guān)性，血清IgE水平越高，急性發(fā)作次數(shù)越多。

因AR是上呼吸道過敏性炎癥反應(yīng)的門戶，其診斷及治療直接影響下呼吸道過敏性炎癥-哮喘的發(fā)病機(jī)率及治療效果。目前針對AR的治療，既往的藥物治療僅在肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞釋放因子及其以后的發(fā)病機(jī)制中起作用，為對癥治療，停藥后易復(fù)發(fā)。而免疫治療則在機(jī)體致敏及IgE介導(dǎo)反應(yīng)前，阻止過敏機(jī)制的發(fā)生，從根本上改變疾病的進(jìn)程，調(diào)節(jié)患者免疫功能，使其回歸至正常。故針對多種特異性過敏原的脫敏治療及抗特異性IgE治療將會成為臨床研究的新熱點(diǎn)。

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