江基堯

中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科學(xué)的進(jìn)步與不足

江基堯

江基堯，1957年12月生。醫(yī)學(xué)博士、教授(技術(shù) 2 級(jí))、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科科主任、上海市顱腦創(chuàng)傷研究所所長(zhǎng)，擔(dān)任世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(WFNS)執(zhí)委、國(guó)際神經(jīng)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(INTS)主席、中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)候任主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)外知名顱腦創(chuàng)傷專家。牽頭制訂了《亞太重型顱腦創(chuàng)傷救治專家共識(shí)》、《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》和《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》。成功地?fù)尵攘? 000余例顱腦傷患者。以第一作者和通訊作者在國(guó)內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù) 論文 100 余篇，包 括 Journal ofNeurosurgery,Neurosurgery等 國(guó)際著名神經(jīng)外科雜志發(fā)表論著60余篇，影響因子＞200分，被國(guó)外引證＞1 000次。以第一完成人榮獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家。

顱腦創(chuàng)傷； 治療學(xué)； 臨床方案

我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生正在努力尋找具有中國(guó)特點(diǎn)的顱腦創(chuàng)傷救治方案，為提高顱腦創(chuàng)傷患者療效不懈努力，也已取得顯著進(jìn)步。中國(guó)顱腦創(chuàng)傷資料庫(kù)初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，47家醫(yī)院13 000多例急性顱腦創(chuàng)傷住院患者中，重型顱腦創(chuàng)傷患者死亡率＞20%、嚴(yán)重殘廢率＞50%[1-2]。與最近全球大宗顱腦創(chuàng)傷病例報(bào)道結(jié)果相近[3]。當(dāng)然，我國(guó)顱腦創(chuàng)傷基礎(chǔ)研究和應(yīng)用基礎(chǔ)研究與國(guó)際先進(jìn)水平仍然存在較大差距，臨床規(guī)范化診治仍然存在不足。

一、我國(guó)顱腦創(chuàng)傷的主要進(jìn)步

1.建立了顱腦創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)和急診室規(guī)范化診治流程。我國(guó)大多數(shù)地區(qū)建立了120急救系統(tǒng)，使得各類顱腦創(chuàng)傷患者在現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)運(yùn)等方面得到長(zhǎng)足發(fā)展?？h級(jí)醫(yī)院甚至發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都已經(jīng)裝備CT設(shè)備，使得顱腦創(chuàng)傷患者得到及時(shí)準(zhǔn)確診斷，為搶救患者和明確治療方案提供了可靠依據(jù)。許多醫(yī)院急診室開(kāi)設(shè)了創(chuàng)傷急救綠色通道，特別是許多醫(yī)院神經(jīng)外科獨(dú)立安排急診值班，神經(jīng)外科醫(yī)生在第一時(shí)間診治患者，使得危重顱腦創(chuàng)傷傷員得到最快速度搶救，為搶救患者生命贏得了寶貴時(shí)間。

2.積極開(kāi)展和推廣顱腦創(chuàng)傷患者臨床規(guī)范化救治技術(shù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)參加國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政司編寫(xiě)的《臨床路徑》中包括慢性硬膜下血腫和顱骨骨折，已經(jīng)在全國(guó)醫(yī)院臨床推廣。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組積極組織專家從推介國(guó)際顱腦創(chuàng)傷救治指南開(kāi)始，結(jié)合中國(guó)顱腦創(chuàng)傷病因、傷情及救治條件特征，逐步形成了完善、操作性強(qiáng)的顱腦創(chuàng)傷救治指南，發(fā)布了中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[4]，規(guī)范了我國(guó)顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法。發(fā)布了中國(guó)顱腦創(chuàng)傷患者腦保護(hù)藥物治療指南[5]，以指導(dǎo)我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生正確使用腦保護(hù)藥物治療顱腦創(chuàng)傷患者，減輕腦功能障礙、促進(jìn)腦功能恢復(fù)、減少不良反應(yīng)、提高治療效果，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)；還發(fā)布了中國(guó)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)和顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓中國(guó)專家共識(shí)[6-7]。上述指南及共識(shí)的發(fā)布，闡明了顱腦創(chuàng)傷救治的概念、方法，通過(guò)各級(jí)學(xué)會(huì)組織和各類學(xué)術(shù)會(huì)議的積極推動(dòng)，成為廣大基層神經(jīng)外科醫(yī)生的工作指南。

3.顱腦創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和循證醫(yī)學(xué)研究。2004年，周良輔院士團(tuán)隊(duì)主持的華東地區(qū)顱腦創(chuàng)傷流行病學(xué)調(diào)查，研究了解華東六省一市顱腦創(chuàng)傷住院患者診治現(xiàn)狀流行病學(xué)特征，基本反映我國(guó)目前醫(yī)院收治的顱腦創(chuàng)傷患者特點(diǎn)，為預(yù)防和早期救治顱腦創(chuàng)傷提供理論依據(jù)[8]。由上海市顱腦創(chuàng)傷研究所主持開(kāi)展的中國(guó)顱腦創(chuàng)傷昏迷資料庫(kù)自始建以來(lái)，收入病例資料超過(guò)13 000例，數(shù)據(jù)分析結(jié)果發(fā)表在英國(guó) Injury和美國(guó) JournalofNeurotrauma 雜志后，引起國(guó)際同道的廣泛關(guān)注[1-2]。最近，我們參加國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后3 h內(nèi)使用止血?jiǎng)?，能顯著降低創(chuàng)傷患者死殘率，論著發(fā)表在 Lancet[9-10]，并且在全球推廣。

4.重視顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的臨床推廣。目前，中國(guó)越來(lái)越多的神經(jīng)外科醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，急性顱腦創(chuàng)傷患者早期顱內(nèi)壓連續(xù)監(jiān)測(cè)和觀察，有助于掌握病情發(fā)展和指導(dǎo)臨床治療，提高重型顱腦創(chuàng)傷患者的治療效果。發(fā)達(dá)國(guó)家重型顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)率達(dá)60%以上，而我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院尚未開(kāi)展顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)。中國(guó)顱腦創(chuàng)傷資料庫(kù)顯示，我國(guó)住院顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)率＜5%。2011年中國(guó)顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)已經(jīng)在《中華神經(jīng)外科雜志》發(fā)表[6]，將有助于規(guī)范和推動(dòng)我國(guó)顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的臨床普及。

5.探索顱腦創(chuàng)傷患者臨床治療新技術(shù)和新療法。大量實(shí)驗(yàn)研究證明，干細(xì)胞移植技術(shù)有助于腦損傷后神經(jīng)功能修復(fù)再生，并且已經(jīng)在臨床開(kāi)展初步應(yīng)用研究，也取得一定效果。但是，由于干細(xì)胞移植治療腦損傷患者仍然存在許多無(wú)法克服的難題，國(guó)家衛(wèi)生部尚未批準(zhǔn)各類干細(xì)胞治療顱腦創(chuàng)傷患者。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外臨床大量使用和廣泛推廣，長(zhǎng)時(shí)程亞低溫技術(shù)已經(jīng)逐步得到國(guó)際同行的認(rèn)可。電刺激技術(shù)用于嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者促醒取得一定進(jìn)步，證明是一種安全有效的催醒方法。當(dāng)然，所有新技術(shù)和新療法需要長(zhǎng)時(shí)間臨床實(shí)踐和使用后才能得出肯定結(jié)論。

二、我國(guó)顱腦創(chuàng)傷的主要不足

1.缺乏中國(guó)自己的臨床循證醫(yī)學(xué)研究。與世界其他國(guó)家開(kāi)展的顱腦創(chuàng)傷患者臨床循證醫(yī)學(xué)研究相比較，我國(guó)顱腦創(chuàng)傷臨床循證醫(yī)學(xué)研究嚴(yán)重滯后和不足。需要我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)真重視，迎頭趕上。

2.顱腦創(chuàng)傷患者臨床規(guī)范化救治技術(shù)亟需推廣。盡管我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生已經(jīng)編寫(xiě)出版了第一版中國(guó)顱腦創(chuàng)傷救治《指南》和《專家共識(shí)》，包括中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南、中國(guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南、中國(guó)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)等。但是，不少醫(yī)院仍然沒(méi)有執(zhí)行，仍然按照傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)治療顱腦創(chuàng)傷患者。如何推廣是擺在我們面前的重要課題。

3.很少參加國(guó)際多中心臨床應(yīng)用研究。近年來(lái)，關(guān)于顱腦創(chuàng)傷國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究(multicenter random ized controlled clinical trial，mRCT)研 究 成 果 相 繼 發(fā) 表 在 The New England Journal ofMedicine，Lancet，含 去 大 骨 瓣 減 壓 術(shù)[11]、低溫[12-13]、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)[14]、止血?jiǎng)9-10]、超大劑量糖皮質(zhì)激素[15]、鈣拮抗劑[16]等，引起全世界神經(jīng)外科醫(yī)生高度關(guān)注。我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生很少參加國(guó)際多中心臨床應(yīng)用研究。2012和2013年，我們作為中國(guó)和亞洲唯一單位(全球 38家單位)參加歐盟組織的全球顱腦創(chuàng)傷多中心研究論證會(huì)和研究啟動(dòng)會(huì)(CENTER-TBI)，期待更多的中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生積極開(kāi)展參加國(guó)際多中心臨床循證醫(yī)學(xué)研究。

4.顱腦創(chuàng)傷基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理不足。我國(guó)顱腦創(chuàng)傷基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理仍然存在較大問(wèn)題。加強(qiáng)顱腦創(chuàng)傷基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理仍然是提高臨床療效的最重要和最基本手段。只要醫(yī)護(hù)人員在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情變化，大多數(shù)患者就能得到良好的治療效果。相反，臨床醫(yī)護(hù)人員不能及早發(fā)現(xiàn)病情變化，再好的醫(yī)療條件也不能發(fā)揮作用。

三、我國(guó)顱腦創(chuàng)傷的展望

我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到，重型顱腦創(chuàng)傷臨床救治仍然是世界性難題，雖然目前的研究有長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是不可能在短期內(nèi)取得突破性進(jìn)展。臨床有爭(zhēng)議的治療方案需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的臨床推廣使用和隨訪才能做出明確的回答。期待我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生和研究人員潛心應(yīng)用基礎(chǔ)研究和臨床循證醫(yī)學(xué)研究，在基礎(chǔ)理論，臨床實(shí)踐和流行病學(xué)調(diào)研等方面都取得進(jìn)步，努力提高我國(guó)重型顱腦創(chuàng)傷患者的救治水平。

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2015-01-01)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.01.002

200127，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科、上海市顱腦創(chuàng)傷研究所

江基堯，Email：jiangjiyao@163.com

江基堯.中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科學(xué)的進(jìn)步與不足[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(1):4-6.