申 霞，蔣國(guó)元

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院放射科，貴州 遵義 563002）

全數(shù)字化乳腺X線攝影引導(dǎo)下二維鉤絲定位術(shù)的臨床應(yīng)用

申 霞，蔣國(guó)元

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院放射科，貴州 遵義 563002）

目的：探討全數(shù)字化乳腺X線攝影引導(dǎo)下二維鉤絲定位的操作方法及臨床價(jià)值。方法：2012年10月至2014年1月我院乳腺X線檢查為可疑鈣化39例，均行X線引導(dǎo)下二維鉤絲定位，切除定位區(qū)域病變組織，行標(biāo)本鉬靶X線攝片，確認(rèn)ROI完整切除后送病理檢查。結(jié)果：本組均定位準(zhǔn)確，病變組織切除完全，病理診斷惡性病變5例（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2例，原位癌1例，髓樣癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌伴早期浸潤(rùn)1例），占12.8%；良性病變34例（不典型增生5例，囊性增生7例，不典型增生并乳頭狀瘤1例，纖維腺瘤4例，腺病16例，隆乳物質(zhì)鈣化1例），占87.2%。結(jié)論：乳腺X線攝影引導(dǎo)下二維鉤絲定位術(shù)在可疑鈣化病變精準(zhǔn)切除中具有重要價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

乳腺腫瘤；乳房X線攝影術(shù)；二維鉤絲定位

乳腺微小鈣化多為臨床不可觸及性病變，切除較困難。我院采用乳腺X線攝影引導(dǎo)下二維鉤絲定位病灶切除，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2012年10月至2014年1月乳腺X線顯示可疑鈣化、行術(shù)前X線引導(dǎo)下二維鉤絲定位患者39例，均為女性，年齡17～65歲，臨床均未觸及腫物。定位前均向患者詳細(xì)說(shuō)明操作過(guò)程、目的、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.2 儀器與方法 采用美國(guó)GE Senographe DS全數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)和配套的二維定位穿刺刻度壓迫板；美國(guó)Medicai Dvice Technoiogies Inc公司21G×10 cm單倒鉤乳腺定位針。

1.3 操作方法 ①在標(biāo)準(zhǔn)的頭尾位（CC位）和側(cè)位（ML位）上確定要定位的鈣化灶（圖1），按照進(jìn)針點(diǎn)與病灶距離最近的原則，確定坐位或臥位穿刺，初步估計(jì)進(jìn)針深度。②換上二維定位刻度壓迫板，再次行CC位投照，在顯示器上用“十”字定位器確定病灶對(duì)應(yīng)的刻度，然后根據(jù)刻度在皮膚上標(biāo)記，確定進(jìn)針點(diǎn)后，常規(guī)皮膚消毒垂直進(jìn)針，攝片確定針尖位于鈣化灶區(qū)（圖2）。③進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)ML位投照確定深度，確認(rèn)針尖位于ROI后，退出空針，留置導(dǎo)絲，鉤端位于鈣化區(qū)內(nèi)。④換下刻度壓迫板后裝上標(biāo)準(zhǔn)壓迫板再行CC位及ML位投照，確定導(dǎo)絲在ROI后，進(jìn)行皮膚消毒包扎；用工作站軟件標(biāo)出病變部位及與乳頭距離后打印膠片供手術(shù)醫(yī)師參考（圖3）。⑤術(shù)后標(biāo)本行X線攝影，并與原片對(duì)比確定鈣化灶是否完整切除（圖4），標(biāo)本送病理科待檢。在穿刺前及定位完成后作好皮膚消毒。如遇穿刺點(diǎn)出血，用無(wú)菌棉簽壓迫止血即可。

2 結(jié)果

本組均定位準(zhǔn)確，病變組織切除完全，病理診斷惡性病變5例（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2例，原位癌1例，髓樣癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌伴早期浸潤(rùn)1例），占12.8%；良性病變34例（不典型增生5例，不典型增生并乳頭狀瘤1例，囊性增生 7例，纖維腺瘤4例，腺病 16例，隆乳物質(zhì)鈣化1例），占87.2%。在穿刺過(guò)程中，僅有少量患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，用無(wú)菌棉簽壓迫數(shù)分鐘后均能止血；術(shù)后均未出現(xiàn)局部感染。

3 討論

乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)的臨床不能觸及性乳腺癌，常常表現(xiàn)為可疑鈣化或高度惡性可能鈣化灶。此類鈣化灶根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）［1］評(píng)估為BI-RADS 3～5類，由于臨床不可觸及，手術(shù)切檢具有盲目性，易切檢失敗，多數(shù)需通過(guò)X線引導(dǎo)鉤絲定位。目前通常采用三維或二維鉤絲定位［2-3］，三維鉤絲定位需配備昂貴的定位設(shè)備，二維鉤絲定位無(wú)需添加設(shè)備，且操作簡(jiǎn)單，效果好。本組39例，均一次定位成功，術(shù)后標(biāo)本攝片，可疑病灶完整切除。

3.1 體位選擇 定位前必須投照標(biāo)準(zhǔn)的CC位和ML位，明確病變位置及深度，按照病變距離皮膚最近的原則選擇進(jìn)針點(diǎn)，確定穿刺體位（坐位或側(cè)臥位）。由于坐位便于操作，同時(shí)患者較為舒適，通常盡可能采用坐位穿刺。技術(shù)的關(guān)鍵在于投照體位準(zhǔn)確，乳頭必須位于切線位，乳房皮膚伸展，乳頭上方及下方或內(nèi)外側(cè)相對(duì)應(yīng)的皮膚不能錯(cuò)位，否則可造成定位不準(zhǔn)確。

3.2 選擇進(jìn)針定位點(diǎn) 選擇密度較高的鈣化灶，病灶顯示明確，定位目標(biāo)清楚。然而有些鈣化灶密度不高，鈣化量不多、模糊，只有在放大攝影和高分辨力顯示器的工作站上才容易被發(fā)現(xiàn)，因此定位點(diǎn)較難，這就需要醫(yī)師和技師共同仔細(xì)閱片，在目標(biāo)區(qū)域選擇一個(gè)密度相對(duì)較高的鈣化點(diǎn)進(jìn)針，以免定位錯(cuò)誤。

3.3 穿刺進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?垂直進(jìn)針是定位準(zhǔn)確的關(guān)鍵，進(jìn)針后，觀察進(jìn)針外套刻度，在達(dá)到設(shè)定的進(jìn)針深度后，投照穿刺進(jìn)針垂直位片，觀察深度并調(diào)整到位；在拔出定位針外套時(shí)，由于鉤絲較軟及壓迫組織伸展，鉤絲常隨外套針外移，可以先推出鉤絲頭后再拔出外套針，避免鉤絲跟隨外移。

3.4 術(shù)后標(biāo)本X線檢查 術(shù)后標(biāo)本X線檢查是不可缺少的環(huán)節(jié)，可確認(rèn)鈣化灶切除的完整性，同時(shí)可在鈣化區(qū)用金屬針標(biāo)記，立即行病理檢查；根據(jù)冰凍結(jié)果選擇相應(yīng)的處理方法，如果為惡性病變，要有足夠的切緣或擴(kuò)大手術(shù)。

本組檢出惡性病變5例，占12.8%，與文獻(xiàn)［4-5］報(bào)道相符；同時(shí)，有15.4%（6/39）的癌前病變（不典型增生及乳頭狀瘤）因定位后切除活檢而獲益；對(duì)于活檢后為良性病變的患者，解除了患者因恐懼惡性腫瘤而帶來(lái)的心理壓力。

總之，乳腺X線引導(dǎo)下二維鉤絲定位無(wú)需添加設(shè)備，操作簡(jiǎn)單，定位準(zhǔn)確，有助于提高乳腺癌的早期診斷率和準(zhǔn)確切除率。

圖1～4 同一患者，女，42歲，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 圖1 確定需要定位的鈣化灶（箭頭） 圖1a，1b 分別為頭尾位（CC位）和側(cè)位（ML位） 圖2 確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度 圖2a 病灶區(qū)置于刻度加壓板窗口內(nèi) 圖 2b進(jìn)針后確定針尖位于ROI 圖2c 與圖2b垂直位觀察并調(diào)整進(jìn)針深度 圖3 確定導(dǎo)絲鉤端在ROI，標(biāo)出病變部位及與乳頭距離 圖3a，3b 分別為CC位和ML位 圖4 標(biāo)本攝片，確認(rèn)鈣化灶切除完整

［1］中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)．中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）［J］．中國(guó)癌癥雜志，2013，23（8）：637-485．

［2］楊光，張靜，郝曉光，等．乳腺微小鈣化灶切除術(shù)前X線三維鉤絲定位的應(yīng)用體會(huì)［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（5）：752-754．

［3］趙慧娟，尹成方，趙愛(ài)麗．X線引導(dǎo)下乳腺二維與三維導(dǎo)絲定位活檢技術(shù)的比較［J］．中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2011，8（4）：307-309.

［4］Fondrinier E，Lorimier G，Guerin-Boblet V，et al.Breast micro-calcifications：multivariate analysis of radiologic and clinical factors for carcinoma［J］.World J Surg，2002，26：290-296.

［5］馬洪元，張曉君.乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)分級(jí)對(duì)指導(dǎo)觸診陰性的乳腺病灶穿刺活檢的意義［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2008，2（4）：465-468．

2014-08-05）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.028

申霞，E-mail：784844712@qq.com。