左汴京，祝黎偉，張 明，李敏菁

（河南省鄭州市兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

超聲在診斷小兒腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)中的應(yīng)用

左汴京，祝黎偉，張 明，李敏菁

（河南省鄭州市兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

目的：探討腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)。方法：回顧性分析我院2012年8月至2013年12月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的30例腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)患兒的超聲聲像圖。結(jié)果：超聲疑診腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)30例，手術(shù)證實(shí)均為腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)，其中腸管壞死穿孔1例，合并腸重復(fù)畸形1例，合并十二指腸隔膜1例。結(jié)論：“漩渦征”可作為超聲提示腸扭轉(zhuǎn)的依據(jù)，CDFI示漩渦征中心為動(dòng)脈樣頻譜，周圍見由內(nèi)向外順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的血流信號。腹部彩超是診斷腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)的首選檢查方法。

腸扭轉(zhuǎn)；腸系膜上動(dòng)脈；腸系膜靜脈；超聲檢查，多普勒，彩色

腸旋轉(zhuǎn)不良是胚胎腸管發(fā)育過程中，腸管以腸系膜上動(dòng)脈為軸的正常回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，使腸管位置變異，腸系膜附著不全和異常腹膜索帶，導(dǎo)致十二指腸、空腸受壓和腸扭轉(zhuǎn)等病變，常見于新生兒，發(fā)病率居新生兒上消化道梗阻首位。新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良易并發(fā)中腸扭轉(zhuǎn)，急性中腸扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重者可造成絞窄性腸梗阻、腸壞死并危及生命。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷對預(yù)后非常重要?，F(xiàn)對我院2012年8月至2013年12月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的30例腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)患兒的臨床及超聲檢查資料進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男21例（70%），女9例（30%）；年齡 2 d～9歲，其中 20例 2～14 d，3例14～28 d，3例1～6個(gè)月，3例6個(gè)月～3歲，1例9歲。以嘔吐就診者29例（96.7%）；1例無嘔吐、以反應(yīng)差伴呼嚕就診，胃腸減壓引流出黃色液體。嘔吐患兒中膽汁性嘔吐27例（占嘔吐患兒93.1%），嘔吐物為胃內(nèi)容物2例，均為非噴射性；24例嘔吐開始于新生兒期（0～28 d），0～7 d開始嘔吐者23例（占嘔吐新生兒95.8%），其中8例嘔吐始于出生當(dāng)天；4例伴便血者均發(fā)生于出生后16 d內(nèi)，2例伴腹脹。大部分患兒有明顯營養(yǎng)不良表現(xiàn)。30例均行二維超聲及彩色超聲檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU 22及Philips IE 33超聲診斷儀，高頻線陣探頭（17MHz、11MHz）?；純喝⊙雠P位，先行上腹部橫切面掃查，在胰腺位置探測到腸系膜上動(dòng)脈（SMA）和腸系膜上靜脈（SMV）根部，自此向下慢慢移動(dòng)探頭，直到二者消失為止，動(dòng)態(tài)觀察SMV和SMA的位置關(guān)系，在二維及彩色圖像下觀察SMV圍繞SMA所形成的“漩渦征”，仔細(xì)觀察SMV旋轉(zhuǎn)的方向及圈數(shù)，注意鑒別聲像特點(diǎn)相似的其他胃腸疾病。然后全腹常規(guī)掃查其余腸管，觀察有無腸管擴(kuò)張、腸壁增厚、腸蠕動(dòng)情況。

2 結(jié)果

30例超聲疑診為腸扭轉(zhuǎn)，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)，均為順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)180°～540°。30例超聲均見胃及十二指腸降段中部及以上充盈擴(kuò)張，胃內(nèi)容物在胃與十二指腸之間移動(dòng)。SMV與SMA關(guān)系異常（圖1，2），SMV圍繞SMA螺旋走行呈“漩渦征”，SMV旋轉(zhuǎn)180°～540°。

術(shù)中腸扭轉(zhuǎn)度數(shù)與超聲觀察比較：180°，超聲診斷1例，手術(shù)證實(shí)；270°，手術(shù)證實(shí)2例，超聲診斷5例，另3例誤診，手術(shù)證實(shí)扭轉(zhuǎn)360°2例，450°1例；360°，手術(shù)證實(shí) 17例，超聲診斷 16例，誤診 4例，誤診為270°2例，手術(shù)證實(shí)為540°2例；450°，手術(shù)證實(shí)2例，超聲診斷3例，超聲誤診2例，誤診為270°1例，手術(shù)證實(shí)為540°1例；540°，手術(shù)確診8例，超聲診斷5例，誤診3例，誤診為360°2例，450°1例。超聲診斷腸扭轉(zhuǎn)度數(shù)準(zhǔn)確率為60%（18/30）。

腸管壞死穿孔1例，合并腸重復(fù)畸形1例，合并十二指腸隔膜1例。

3 討論

腸旋轉(zhuǎn)不良為腸管繞SMA旋轉(zhuǎn)不全或異常而引起的一種先天性畸形，死亡率為10%～24%［1］。正常胚胎發(fā)育第6周時(shí)，由于腸管生長快于腹腔，腹腔不能容納全部消化道，中腸被擠入臍腔內(nèi)形成生理性臍疝。在第6～8周，臍腔內(nèi)中腸以SMA為軸，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，十二指腸、空腸位于SMA右側(cè)，盲腸、結(jié)腸位于SMA左側(cè)。胚胎第10周，腹腔迅速增大，中腸退回腹腔，臍腔閉鎖消失。中腸退回腹腔時(shí)近端空腸首先回退，盲腸、結(jié)腸隨后，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°，十二指腸、空腸繞過SMA的后方，轉(zhuǎn)至其左側(cè)，形成十二指腸、空腸曲，由十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）固定于L1椎體左側(cè)，空回腸跟隨旋轉(zhuǎn)后，位于腹腔中部。盲腸、結(jié)腸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)至右上腹部肝下方。直至妊娠終止前，完成腸管發(fā)育的全部過程。胚胎期由于腸管發(fā)育障礙、臍孔過大和中腸回轉(zhuǎn)不良等，導(dǎo)致腸管在腹腔內(nèi)位置異常、腸管和腸系膜附著不全，異常腹膜索帶壓迫十二指腸，往往表現(xiàn)為腸梗阻，這些腸旋轉(zhuǎn)不良的病理變化和并發(fā)癥是嬰兒就診的主要原因［2-4］。

圖1 男，4 d，以“嘔吐4 d”就診 圖1a 腸系膜上動(dòng)脈（SMV）及腸系膜圍繞腸系膜上靜脈（SMA）旋轉(zhuǎn)所形成的“漩渦征” 圖1b SMV圍繞SMA旋轉(zhuǎn)所形成的環(huán)繞血流 圖2 女，6 d，以“嘔吐3 d”就診 圖2a SMV及腸系膜圍繞SMA旋轉(zhuǎn)所形成的“漩渦征” 圖2b SMV圍繞SMA旋轉(zhuǎn)所形成的環(huán)繞血流

有報(bào)道［1，5-6］表明，腸旋轉(zhuǎn)不良有60%～80%會(huì)在新生兒期出現(xiàn)癥狀。本組在新生兒期出現(xiàn)癥狀者24例，占全部患兒的80%，與報(bào)道一致。多數(shù)患兒開始喂奶時(shí)正常，3～5 d開始嘔吐，本組30例中23例0～7 d開始嘔吐，出生當(dāng)天者8例。最初吐奶，繼之嘔吐黃綠色或碧綠色膽汁，若患兒同時(shí)伴有腸閉鎖，嘔吐可能出現(xiàn)的更早，本組1例（3.33%）十二指腸隔膜患兒嘔吐始于出生當(dāng)天。1例（3.33%）腸重復(fù)畸形。1例（3.33%）腭裂、房間隔缺損。4例（13.33%）伴有便血者均發(fā)生于出生16 d內(nèi)。2例（6.67%）伴腹脹。

腸旋轉(zhuǎn)不良的超聲表現(xiàn)為胃及十二指腸降段中部及以上擴(kuò)張，胃內(nèi)顯示正常的氣體回聲和胃內(nèi)潴留液體回聲，并可顯示胃內(nèi)容物在胃與十二指腸之間往返，而降部下部以下腸腔變窄。本組30例均有胃內(nèi)液體回聲。腸管、腸系膜及SMV圍繞SMA順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，腸扭轉(zhuǎn)90°～720°或更多［7］，以扭轉(zhuǎn)360°最多見，本組17例（術(shù)中）扭轉(zhuǎn)360°，占腸扭轉(zhuǎn)患兒的56.67%。本組超聲判斷旋轉(zhuǎn)度數(shù)準(zhǔn)確率60%，與我院之前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)［8］接近。由于系膜血管絞窄，造成腸管的缺血、壞死，本組患兒并發(fā)腸管壞死穿孔1例，發(fā)生于出生16 d就診、扭轉(zhuǎn)360°，術(shù)前有便血，嘔吐癥狀出現(xiàn)于13 d前。另3例有便血的患兒，就診時(shí)嘔吐發(fā)生于7 d前，3例均未發(fā)生腸管壞死穿孔，及時(shí)就診可挽救腸管。彩色多普勒超聲可在系膜上血管的根部測及螺旋樣包塊，中央為SMA，周圍是腸系膜及SMV形成的分層樣結(jié)構(gòu)［9-11］，即“漩渦征”（圖 1a，2a），此征象是中腸扭轉(zhuǎn)的特征性改變［12］。彩色超聲多普勒檢查可見漩渦征中心為動(dòng)脈樣頻譜，周圍呈由內(nèi)向外順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的血流信號，周邊可見多層旋轉(zhuǎn)樣血流信號，代表SMA、SMV的分支和屬支隨腸系膜而旋轉(zhuǎn)（圖1b，2b）。 文獻(xiàn)報(bào)道［13-14］，腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)腸系膜血管的位置改變超聲診斷敏感率為100%；“漩渦征”診斷腸扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確率可達(dá)100%。也有報(bào)道［15］，彩超診斷準(zhǔn)確率為96.4%。

文獻(xiàn)報(bào)道［16-17］，上消化道造影對本病診斷的敏感率達(dá)95%，確診率86%，此外，超聲、CT、MRI有助于診斷［18-20］。但有學(xué)者［18］認(rèn)為，上消化道造影容易導(dǎo)致嬰幼兒吸入性肺炎、加重十二指腸梗阻甚至發(fā)生腸穿孔，應(yīng)慎用。CT花費(fèi)大，且有輻射，不宜作為新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良的首選檢查方法。隨著高頻超聲的發(fā)展，彩色超聲多普勒已逐漸成為診斷該病的首要檢查手段［6，21-22］。

總之，高頻彩色多普勒超聲安全可靠、快速、無輻射，對中腸扭轉(zhuǎn)的診斷具有較高的特異性和敏感性，對治療方案的選擇及預(yù)后判斷有重要價(jià)值。因此，臨床懷疑中腸扭轉(zhuǎn)的患兒應(yīng)首選高頻超聲彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查。

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2014-08-02）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.031

祝黎偉，E-mail：380461999@qq.com。