朱樹花

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰醫(yī)院，山東 新泰 271200)

D-二聚體檢測(cè)對(duì)腦梗死患者的臨床意義*

朱樹花

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰醫(yī)院，山東 新泰 271200)

目的 探討D-二聚體與急性腦梗死病情輕重程度與預(yù)后的關(guān)系。方法 應(yīng)用乳膠凝集法對(duì)98例腦梗死患者發(fā)病第1天及第3周時(shí)的血漿D-二聚體進(jìn)行檢測(cè)，確診腦梗死98例為觀察組；排除腦梗死87例為對(duì)照組；將觀察組又按神經(jīng)功能缺損程度分為輕型組27例,中型組50例,重型組21例。監(jiān)測(cè)并比較分析各組之間的D-二聚體水平。結(jié)果 腦梗死患者血漿中D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，D-二聚體含量與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。結(jié)論 D-二聚體水平與急性腦梗死的預(yù)后存在一定的關(guān)系，可以作為評(píng)價(jià)腦梗死病變程度的重要指標(biāo)。

腦梗死；纖維蛋白原；D -二聚體；診斷；治療；預(yù)后

近年來(lái)急性腦梗死已經(jīng)成為一種嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病，其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，所以早期診斷及有效的治療對(duì)減輕致殘率、減少死亡率具有重要意義。當(dāng)血管內(nèi)血栓形成時(shí),凝血系統(tǒng)的激活將導(dǎo)致纖維蛋白的生成,而纖維蛋白的生成又可以激活纖溶系統(tǒng),引起纖溶酶的生成和纖維蛋白的降解，在交聯(lián)纖維蛋白的降解過(guò)程中，生成了一系列的特異性降解產(chǎn)物，其中包括D-二聚體。D-二聚體在血漿中穩(wěn)定性好、敏感性高、特異性強(qiáng)，體內(nèi)形成的新血栓一般30 min內(nèi)開始自溶，在纖溶酶的作用下交聯(lián)的纖維蛋白溶解，導(dǎo)致血栓溶解， D-二聚體含量升高。纖溶蛋白降解產(chǎn)物中，只有D-二聚體交聯(lián)碎片可反映血栓形成后的溶栓活性，可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖維蛋白原溶解亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一[1]。D-二聚體是臨床常用的檢測(cè)指標(biāo),對(duì)腦梗死的診治均有重要意義。本研究就纖維蛋白原和D-二聚體檢測(cè)對(duì)腦梗死的診斷、治療及預(yù)后的臨床應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2011年1月-2013年12月住院的急性腦梗死患者98例，其中男54例，年齡38～84歲，平均60.3歲；女44例，年齡39～83歲，平均61.2歲。全部病例符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，患者均為首次發(fā)病，且在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn):短暫性腦缺血發(fā)作，腦出血，癲癇發(fā)作，顱內(nèi)腫瘤，血液病，偏頭痛，中毒及代謝性疾病所致的神經(jīng)功能障礙，無(wú)深靜脈血栓形成，近1月內(nèi)無(wú)重大外科手術(shù)及外傷史，無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙，無(wú)惡性腫瘤，無(wú)雌激素替代治療史。將觀察組按照神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分情況又分為輕型組27例,中型組50例,重型組21例。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分按照中國(guó)卒中量表[3]進(jìn)行評(píng)定，最低評(píng)分為0分，滿分45分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能缺損越重；其中0～15分為輕型組；16～30分為中型組；31～45分為重型組。對(duì)照組87例，其中男45例，年齡39～87歲，平均61.1歲;女42例，年齡40～78歲，平均62.3歲，為非血栓、栓塞性疾病。各組病例的性別構(gòu)成、年齡比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，可以比較。

1.2 D-二聚體的測(cè)定方法

1.2.1 儀器及試劑 采用日本Sysmex公司的全自動(dòng)凝血分析儀，型號(hào)： CA 1500。D-dimer PLUS試劑盒購(gòu)自德國(guó)Dadebehring Marburg公司(GMBH公司)。

1.2.2 操作步驟 ①標(biāo)本采集：就診后行相關(guān)溝通，隨即抽取肘上靜脈血2 ml，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為3.8%的枸櫞酸鈉0.2 ml抗凝真空采血管抗凝；3周后再次按上述方法抽取靜脈血。②標(biāo)本保存：待測(cè)血漿可在室溫中保存8 h或4℃保存4 d，若需長(zhǎng)期保存，可置-20℃保存，檢驗(yàn)時(shí)置37℃水溫中快速?gòu)?fù)溶；③D-二聚體檢測(cè)：用D-dimer PLUS試劑盒采用免疫比濁法檢測(cè)，正常值：0～500 μg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 根據(jù)臨床觀察資料特點(diǎn)，計(jì)量資料三組比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或四格表的確切概率法。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 17.0分析。

2 結(jié) 果

觀察組和對(duì)照組性別構(gòu)成和年齡比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輕、中、重型3組腦梗死入院1天內(nèi)D-二聚體陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組(χ2=13.12，41.03，61.81，P<0.01)，重型組高于輕型組(χ2=14.11，P<0.01);入院第3周中、重型組的D-二聚體陽(yáng)性率仍高于輕型組(χ2=18.34，P<0.01)，見表1。D-二聚體含量輕、中、重型三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=57.63，P<0.01)，見表2。

表1 各組D-二聚體陽(yáng)性率比較(例)

注：P<0.01(第1天χ2=53.35；3周χ2=33.06)。

表2 不同梗死嚴(yán)重程度的患者D-二聚體水平比較

注：F=57.63，P<0.01。

入院第 3 周對(duì)輕、中、重 3組患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，其中治療有效的 78 例，無(wú)變化的20 例，而治療有效患者中 D-二聚體陽(yáng)性的 11例，無(wú)變化的 10例。治療有效者與無(wú)變化者的 D-二聚體水平差異有顯著性(P<0.01)，無(wú)變化組陽(yáng)性率高于有效組。見表 3。

表3 腦梗死不同預(yù)后組的D-二聚體水平的比較(例)

注：兩組比較有顯著性差異；χ2=10.15，P<0.01。

3 討 論

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解的特異性分子標(biāo)志物，是反映體內(nèi)凝血/纖溶系統(tǒng)功能的理想指標(biāo)[4]，通過(guò)檢測(cè)D-二聚體水平的高低，對(duì)判斷血栓形成及溶栓治療均有重要意義。血漿D-二聚體水平升高既表示體內(nèi)血栓形成和高凝狀態(tài)，也意味著繼發(fā)性纖溶酶活性增強(qiáng)，或提示血管內(nèi)微血栓形成，預(yù)示著血栓前狀態(tài)。體循環(huán)內(nèi)新生血栓一般半小時(shí)內(nèi)開始自溶，進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)，D-二聚體含量升高。而且，不論哪種病因所致的腦梗死，只要存在血栓形成和纖維蛋白溶解過(guò)程，其血漿D-二聚體水平就會(huì)升高，王建中,蔣棟等[5]研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者無(wú)論梗死體積大小及神經(jīng)功能缺損程度如何,發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血漿D-二聚體即已升高，隨病情發(fā)展第5～7天達(dá)高峰,而后逐漸降低。這可能與臨床中多數(shù)急性腦梗死患者發(fā)病第5～7天病情達(dá)高峰，隨后逐步穩(wěn)定,進(jìn)入恢復(fù)期這一時(shí)間窗相一致[6]。因此梗死體積小，血漿D-二聚體升高水平普遍較低，持續(xù)時(shí)間短,神經(jīng)功能缺損程度輕,預(yù)后好；梗死體積大，血漿D-二聚體升高水平高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，神經(jīng)功能缺損程度重，預(yù)后差。其原因可能在于急性腦梗死后腦組織損傷釋放組織凝血因子以及顱內(nèi)壓升高，通過(guò)神經(jīng)源性或激素源性機(jī)理，激活凝血導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)高凝低溶的失衡狀態(tài)。為調(diào)節(jié)這一失衡狀態(tài)，機(jī)體出現(xiàn)代償性的纖溶活性增高，反映繼發(fā)性纖溶活性的D-二聚體隨即升高，若體內(nèi)凝血纖溶失衡加劇，病情加重，D-二聚體進(jìn)行性升高，并在較長(zhǎng)時(shí)間維持于高水平狀態(tài)。隨著體內(nèi)凝血纖溶失衡地改善，病情趨于穩(wěn)定，D-二聚體也逐漸降低[7]。因此臨床上動(dòng)態(tài)檢測(cè)血漿D-二聚體水平可作為判定急性腦梗死患者治療效果及預(yù)后的客觀指標(biāo)。目前常用的檢測(cè)方法是酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、乳膠顆粒凝集實(shí)驗(yàn)、免疫過(guò)濾膠體金染色法、雙抗體RBC凝集法和放免法。本資料表明：急性腦梗死的血漿D-二聚體水平與病情輕重及病程有關(guān)，急性期D-二聚體明顯升高，與對(duì)照組比較差異非常顯著(P<0.01)，提示腦梗死后患者體內(nèi)存在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，對(duì)缺血性腦梗死患者動(dòng)態(tài)檢測(cè)血漿D-二聚體水平，可指導(dǎo)臨床溶栓治療。而且在急性期，神經(jīng)功能缺損程度不同，D-二聚體的陽(yáng)性率也不同，此組資料顯示中、重型D-二聚體陽(yáng)性率明顯高于輕型組(P<0.05)，說(shuō)明急性期腦梗死患者中D-二聚體含量升高的程度與神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)。從預(yù)后方面看，在發(fā)病第3周測(cè)定血漿D-二聚體水平，神經(jīng)功能恢復(fù)好的(有效組)D-二聚體陽(yáng)性率低于神經(jīng)功能恢復(fù)差的(無(wú)變化組)(P<0.01)，說(shuō)明神經(jīng)功能恢復(fù)好的，體內(nèi)栓子基本溶解，纖維蛋白的形成和分解達(dá)到了一種動(dòng)態(tài)平衡，而神經(jīng)功能恢復(fù)差的，體內(nèi)溶栓不完全，仍存在著凝血活性亢進(jìn)，繼發(fā)性纖溶活性增高，可以進(jìn)行臨床干預(yù)。由此看來(lái)，神經(jīng)功能恢復(fù)越差，D-二聚體水平下降程度越小。經(jīng)治療后D-二聚體水平與急性腦梗死預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，可見D-二聚體檢測(cè)對(duì)腦血管病的診斷具有一定的臨床參考價(jià)值，它從凝血纖溶的角度反映纖維蛋白形成和分解的動(dòng)態(tài)狀況，是對(duì)病情觀察的敏感指標(biāo)，有助于抗凝、溶栓療效及病情預(yù)后的判斷。綜上所述，纖維蛋白原和D-二聚體是監(jiān)測(cè)機(jī)體凝血與纖溶系統(tǒng)十分有意義的實(shí)驗(yàn)指標(biāo),并對(duì)腦梗死的診斷、治療療效和預(yù)后觀察具有重要的參考價(jià)值。

[1] 向強(qiáng)，文亮，李昆．不同面積腦梗死患者血漿D-二聚體動(dòng)態(tài)變化與預(yù)后關(guān)系研究[J]．中國(guó)綜合臨床，2009，19:997-998.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29:379-380.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995) [J].中華神經(jīng)科雜志, 1996, 26(6) : 381.

[4] Pullicino P，Nelson RF，Kendall BE，et al．Small deep infarcts diagnosed on computedtomography[J].Neuroology，2000，30:1090-1096.

[5] 王建中，蔣棟，李琳，等.腦梗死患者血漿D-二聚體水平與預(yù)后的關(guān)系[J]．老年病學(xué)雜志，2009，18(10):969-972.

[6] 王元業(yè)，王峰，李林文，等.腦梗死患者血漿T-PA活性、D-二聚體含量變化與臨床意義[J]．神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2010，3(1):70-71.

[7] Ageno W，F(xiàn)inazzi S，Steidl L，et al．Plasmameasurement of D-dimer levels for the early diagnosis of ischemic stroke subtypes[J]．Arch Intern Med，2012，162:2589-2593.

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泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)編輯部

Clinical significance of detection of D-dimer in patients with cerebral infarction

ZHU Shu-hua

(Xintai Hospital Affiliated to Taishan Medical College, Xintai 271200, China)

Objective：To study the relationship between D-dimer and illness severity and prognosis of acute cerebral infarction. Methods: The plasma D-dimer levels of 98 patients with cerebral infarction incidence were detected on the first day and latex agglutination method was used in the third week. 98 cases of confirmed cerebral infarction were used as the observation group while 87 cases of the rejected cerebral infarction as the control group. According to the degree of nervous function defect, observation group were divided into light group of 27 cases, medium group of 50 cases and severe group of 21 cases. D-dimer levels between groups were monitored and comparatively analysed. Results: Cerebral infarction patients had a significantly higher plasma D-dimer level than that of the control group (P<0.05). D-dimer content was positively correlated with disease severity. Conclusion: D-dimer level has certain relations with the prognosis of acute cerebral infarction, which can be used as an important indicator to evaluate the lesion degree of cerebral infarction .

cerebral infarction; fibrinogen; D-dimer; diagnosis; treatment; prognosis

朱樹花(1971-)，女，山東新泰人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床神經(jīng)內(nèi)科工作。

R743.3

A

1004-7115(2015)03-0268-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.03.010

2014-11-12)