張 輝 劉光海

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，山東 泰安 271000)

陳舊性宮頸裂傷修復(fù)術(shù)58例臨床分析*

張 輝 劉光海

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，山東 泰安 271000)

目的 探討陳舊性宮頸裂傷修復(fù)術(shù)的臨床意義。方法 分析泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2005年1月至2012年10月單純行宮頸裂傷修復(fù)術(shù)的58例臨床資料。結(jié)果 行宮頸裂傷修復(fù)術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)明顯改善(P<0.05)，無1例并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)重視陳舊性宮頸裂傷的正確診斷，行宮頸裂傷修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷小，臨床效果顯著。

宮頸裂傷修復(fù)術(shù);陳舊性宮頸裂傷;臨床分析

宮頸裂傷一般是指宮頸處超過1 cm的裂傷，多發(fā)生于分娩后或?qū)m腔操作后，如果裂傷較深，當(dāng)時(shí)又未縫合，或?qū)喜缓?、愈合不良時(shí)，于子宮頸恢復(fù)后，就可以看到子宮頸口裂開，呈一個(gè)較大的橫裂或裂成幾瓣，臨床稱為陳舊性宮頸裂傷。其臨床發(fā)病率國(guó)內(nèi)外尚未見報(bào)道。宮頸裂傷常伴有頸管粘膜外翻、宮頸縮短、宮頸管粘膜炎、宮頸內(nèi)口機(jī)能不全癥，臨床表現(xiàn)為白帶增多、接觸性出血、月經(jīng)后陰道流血、習(xí)慣性流產(chǎn)、節(jié)育器脫落及盆腔疼痛等。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)許多陳舊性宮頸裂傷患者被誤診誤治或不予治療，使患者深受其害，因此對(duì)于陳舊性宮頸裂傷診斷的準(zhǔn)確性及治療的必要性值得我們探討，而目前尚未見此方面的報(bào)道，下面就我院進(jìn)行的治療性研究做一總結(jié)匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2005年1月至2012年10月單純行宮頸裂傷修復(fù)術(shù)的患者58例。術(shù)前所有患者均行TCT檢測(cè)無CIN，HPV檢測(cè)陰性，有陰道流血患者手術(shù)時(shí)均行宮腔鏡檢查排除子宮內(nèi)膜病變?；颊吣挲g31～43歲，平均年齡38.3歲。妊娠分娩史：足月妊娠56例，其中經(jīng)陰道分娩47例，宮口開全后行剖宮產(chǎn)術(shù)9例；妊娠32周后行雷夫奴爾引產(chǎn)術(shù)2例。臨床癥狀：白帶增多58例，接觸性出血42例，月經(jīng)后出血32例，盆腔疼痛44例，習(xí)慣性流產(chǎn)2例。裂傷情況(裂傷口≤5 mm不計(jì)入)：Ⅰ型裂傷49例，其中右側(cè)裂傷21例，左側(cè)裂傷13例，雙側(cè)裂傷11例，其他部位4例；Ⅱ型裂傷8例；Ⅲ型裂傷1例。宮頸治療史：物理治療9例， Leep手術(shù)7例。

1.2 陳舊性宮頸裂傷的臨床分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]Ⅰ型裂傷：為宮頸全層裂傷，導(dǎo)致宮頸管粘膜外翻，外觀似宮頸肥大。觸診宮頸縮短，可明顯觸及裂傷口，仔細(xì)檢查宮頸全層并無明顯增厚。裂傷常位于宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處。臨床上常被誤診為“宮頸糜爛”或“宮頸肥大”而治療。Ⅱ型裂傷：為宮頸管粘膜及宮頸內(nèi)層組織裂傷，而陰道粘膜及宮頸外層組織未裂傷。由于內(nèi)層裂傷，組織回縮，因此在子宮處于正常位置時(shí)，回縮變厚的組織凸向?qū)m口，似宮頸肌瘤。觸診宮頸口松弛可容納手指，宮頸并無縮短。Ⅲ型裂傷：裂傷口呈不規(guī)則狀或有三個(gè)以上裂傷口，有時(shí)宮頸口呈“兔唇狀”。

1.3 手術(shù)方法 行宮頸裂傷修補(bǔ)術(shù)[2]，目的在于恢復(fù)其正常宮頸形態(tài)及功能。所有患者采用硬腰聯(lián)合麻醉。

1.3.1 暴露裂傷的宮頸 放置陰道拉鉤、用兩把鼠齒鉗各自牽拉前后頸唇，向下提拉，使裂傷處最大限度地暴露，并看清裂傷的頂端。

1.3.2 切除部分判斷 宮頸管內(nèi)置入5號(hào)擴(kuò)張棒或15 cm彎止血鉗，判斷宮頸裂傷口的部位，以刀尖在裂傷邊緣劃痕，以標(biāo)示出應(yīng)切除的組織，觀察是否有足夠的粘膜形成新的頸管。

1.3.3 作新鮮創(chuàng)面 切除劃線間的頸唇的陳舊創(chuàng)面及疤痕。切口外達(dá)宮頸陰道部粘膜，內(nèi)達(dá)頸管粘膜，特別注意裂傷頂端陳舊創(chuàng)面的切除，造成新鮮的健康的創(chuàng)面，修剪新鮮創(chuàng)面的邊緣，Ⅱ型裂傷應(yīng)將宮頸外層組織及陰道粘膜一并切開。

1.3.4 縫合創(chuàng)面 用0號(hào)可吸收線間斷縫合?？p線由頂端開始，逐漸向外，縫線貫穿宮頸壁全層，當(dāng)縫合完畢后，頸管管腔應(yīng)易放入4號(hào)宮頸擴(kuò)張棒。

1.3.5 如對(duì)側(cè)也有裂傷或多個(gè)裂傷口，可用同法修復(fù)。

1.4 病理檢查 所有標(biāo)本均送病理檢查，結(jié)果均為宮頸慢性炎癥。

1.5 術(shù)后處理 患者術(shù)后需住院行抗生素治療3天，1個(gè)月內(nèi)禁性生活。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，行宮頸裂傷修復(fù)術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后癥狀的比較采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間及出血量 手術(shù)操作時(shí)間為15～30 min，平均時(shí)間為20.65 min；出血量30～100 ml，平均出血量為42.5 ml。

2.2 術(shù)后宮頸愈合情況 愈合良好55例，愈合不良3例(其中術(shù)前物理治療2例，Leep治療1例)。

2.3 術(shù)后癥狀改善情況 術(shù)后隨訪2～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)癥狀明顯改善,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1～4。對(duì)宮頸機(jī)能不全患者隨訪2～4年，其中一患者孕33周時(shí)早產(chǎn)1活嬰，另一患者足月妊娠剖宮產(chǎn)1活嬰。

表1 宮頸裂傷修復(fù)術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后白帶增多癥狀的比較

注：χ2=52.019，P=0.001。

表2 宮頸裂傷修復(fù)術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后性生活出血癥狀的比較

注：χ2=40.024，P=0.001。

表3 宮頸裂傷修復(fù)術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后月經(jīng)后陰道流血癥狀的比較

注：χ2==24.038，P=0.001。

表4 宮頸裂傷修復(fù)術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后盆腔疼痛癥狀的比較

注：χ2=33.029，P=0.001。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 主要有宮頸管狹窄、子宮積血、出血及感染等，本研究中患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 宮頸解剖、生理及功能是女性生殖道防御功能的重中之重。宮頸連接宮腔和陰道，上端經(jīng)組織學(xué)內(nèi)口與子宮峽部相連而通往宮腔，下端通過宮頸外口開口于陰道。宮頸管呈梭形，長(zhǎng)約2.5～3 cm，最寬處約為7 mm，前后徑約為4 mm。子宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，含少量平滑肌組織、彈力纖維及血管[3]。結(jié)締組織由膠原纖維、少量富含伸展性的彈力纖維和網(wǎng)狀纖維構(gòu)成。其中膠原纖維占70%，分為可溶性與不溶性膠原，后者決定宮頸的韌性及張力。宮頸間質(zhì)中纖維結(jié)締組織呈縱行束狀走行。宮頸內(nèi)口由子宮體外層縱行的平滑肌延續(xù)成螺旋狀排列，該部分平滑肌可占50%～60%左右，發(fā)揮括約肌的功能。宮頸管中部平滑肌明顯減少至10%～15%，成為平滑肌的終末端[4]。宮頸管下部及外口除血管周平滑肌外幾乎無平滑肌成分。宮頸管內(nèi)黏膜由單層高柱狀上皮覆蓋,形成數(shù)條棕櫚皺褶、嵴突或凹陷,分泌大量黏液[5], 分泌量月經(jīng)中期600 mg/d，其他時(shí)間20～60 mg/d，形成膠凍狀黏液栓，宮頸黏液栓中的不溶性糖蛋白呈菌絲狀，糖蛋白組成黏液膠粒相互聯(lián)結(jié)成纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，網(wǎng)中的乳鐵蛋白、過氧化酶、溶菌酶等殺菌物質(zhì)能溶解細(xì)菌外壁，利于其被白細(xì)胞吞噬。柱狀上皮細(xì)胞底部以半橋粒粘附于基底膜，分為兩種[6]：(1)無纖毛分泌細(xì)胞，占絕大部分,分泌黏液。(2)動(dòng)纖毛細(xì)胞，無分泌功能，向?qū)m頸管和陰道作節(jié)律性擺動(dòng)。柱狀上皮下細(xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，僅再生及修復(fù)時(shí)增生，能分化為柱狀上皮或鱗狀上皮。宮頸黏液在宮頸管內(nèi)猶如倒置的瓶塞，其與纖毛的蠕動(dòng)方向協(xié)同構(gòu)成宮頸管的天然屏障，起到凈化作用而保證宮腔無菌。宮頸裂傷后宮頸外口松弛，宮頸管梭形形狀發(fā)生改變，宮頸粘液栓的瓶塞作用明顯減弱，使分泌細(xì)胞產(chǎn)生的粘液栓無法堵塞在宮頸口，從而使其生物過濾網(wǎng)的作用下降，宮頸管這道上生殖道感染的機(jī)械屏障被破壞，同時(shí)裂傷后單層高柱狀上皮外翻暴露于陰道中，也易于受到細(xì)菌或病毒的入侵，因此致病菌容易侵入宮頸間質(zhì)、子宮內(nèi)膜甚至到達(dá)盆腔引起白帶增多、接觸性出血、月經(jīng)后出血和盆腔疼痛。如果裂傷達(dá)到宮頸內(nèi)口處的平滑肌組織，使其無法發(fā)揮括約肌的功能而引起習(xí)慣性流產(chǎn)。

3.2 應(yīng)重視陳舊性宮頸裂傷的正確診斷及治療。在工作中我們發(fā)現(xiàn)Ⅰ型宮頸裂傷常被誤診為“宮頸糜爛”或“宮頸肥大”而行物理治療、Leep電熨術(shù)或Leep刀環(huán)切術(shù)，其中前兩種方法是通過熱效應(yīng)等使宮頸表面柱狀上皮變性、結(jié)痂脫落，之后被鱗狀上皮所取代，并未恢復(fù)宮頸的正常解剖，影響了宮頸上皮細(xì)胞的分泌功能；而Leep刀環(huán)切術(shù)切除了外翻的部分宮頸組織，更加加重了宮頸的損傷，同時(shí)破壞了宮頸分泌粘液的腺體，因此患者術(shù)后癥狀改善不明顯甚至有所加重。Ⅱ型裂傷常被誤診為宮頸肌瘤而行手術(shù)，而Ⅲ型陳舊性裂傷常被臨床醫(yī)生漠視而不予處理，使患者長(zhǎng)期承受疾病的痛苦。在我們的研究中對(duì)每例患者均進(jìn)行了具體的分型診斷及治療，恢復(fù)了宮頸的正常解剖，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，患者術(shù)后癥狀得到了明顯的改善，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此陳舊性宮頸裂傷應(yīng)得到婦產(chǎn)科醫(yī)生的充分重視，宮頸裂傷修復(fù)術(shù)簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，臨床效果顯著，是治療宮頸裂傷的理想方法。

[1] Jonathan S Berek.郎景和譯.婦科學(xué)[M].第14版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2] 蘇應(yīng)寬,劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：475-476.

[3] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：7.

[4] Leppert PC,Cerreta JM,Mandl L. Orientation of elastic fibers in the human cervix[J].American Journal of Obestetrics and Gynecology, 1986,155：219-224.

[5] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：258.

[6] Joseph A.Jordan,Albert Singer.郎景和譯.子宮頸學(xué)[M].第2版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009：21-22.

Clinical analysis of old cervical laceration repair for 58 cases

ZHANG Hui LIU Guang-hai

(Dept．of Gynecology，Affiliated Hospital of Taishan Medical University，Taian 271000，China)

Objective: To investigate the clinical significance of repair of laceration of cervix. Methods: A retrospective study of 58 clinical cases of simple repair of laceration of cervix in the gynecology department of Affiliated Hospital of Taishan Medical College from January 2005 to October 2012. Results: All operations were successful without complication. Clinical manifestations of these patients were improved significantly after operation (P<0.05). Conclusion: Attention should be paid to making exact diagnosis. Repair of laceration of cervix is less invasive and has significant clinical effect.

repair of laceration of cervix; old cervical laceration; clinical analysis

張輝(1979-)，女，山東淄博人，講師，主治醫(yī)師，碩士研究生(博士在讀)，主要研究方向?yàn)閶D科腫瘤，尤其是宮頸病變的診治。

劉光海，E-mail：LGH2003004@163.com。

R713.4

A

1004-7115(2015)03-0279-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.03.014

2014-11-08)