聶蓉暉 呂秀花 劉笑南

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

老年慢性心力衰竭的病因、心衰類型及心功能的臨床分析*

聶蓉暉 呂秀花 劉笑南

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

目的 回顧性分析224例老年慢性心衰患者的病因構(gòu)成、心衰類型及心功能特點(diǎn)。方法 全部患者以年齡60～69歲、70～79歲、≥80歲分為3組，比較分析不同年齡階段患者病因、伴隨疾病、心衰類型(收縮功能減退、舒張功能減退、混合性減退)及心功能(NYHA分級(jí))情況，收集心衰指標(biāo)(多次住院患者以最后一次為準(zhǔn))E/A、LVEF(%)、LAD(mm)、LVDd(mm)。結(jié)果 老年慢性心衰患者在基礎(chǔ)疾病、伴隨疾病、心衰類型、心功能評(píng)級(jí)、超聲心動(dòng)圖及多病因組成等方面，三組間差異有顯著意義。結(jié)論 老年慢性心衰患者主要以冠心病、高血壓、肺心病等為主要基礎(chǔ)疾病，以慢性阻塞性肺疾病、心律失常、糖尿病等為主要伴隨疾病；心衰類型主要以舒張性心衰為主，心功能以Ⅲ級(jí)為主；老年慢性心衰患者存在明顯的多病因性，在治療上應(yīng)進(jìn)行多元化及個(gè)體化防治。

老年人；慢性心力衰竭；多病因；心功能

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟病發(fā)展到末期表現(xiàn)出的臨床綜合征。隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程加速和冠心病、高血壓等常見(jiàn)心血管疾病發(fā)病率的上升，我國(guó)人群中心衰的患病率呈顯著上升的趨勢(shì)。本研究回顧性分析了我院老年病三科2012年2月-2013年8月收治的224例老年慢性心衰患者的病因構(gòu)成、心衰類型及心功能特點(diǎn),旨在為臨床診斷治療與護(hù)理提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本組224例老年慢性心力衰竭患者，均于2012年2月至2013年8月收治于我院老年病三科，資料完整，年齡≥60歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)2005年慢性心衰的診斷與治療指南[1]，心功能符合紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。其病因診斷以出院診斷為依據(jù)，多次住院患者以最后一次診斷為準(zhǔn)。其中男性132例(58.9%)，女性92例(41.1%)；年齡60～93歲，平均年齡(75.4±6.1)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 以年齡分為60～69歲、70～79歲和≥80歲三個(gè)組，比較分析不同年齡段患者的病因、伴隨疾病和心衰類型(收縮功能減退，左室舒張功能減退及混合功能減退)。并根據(jù)患者超聲心動(dòng)圖檢查分別對(duì)舒張期二尖瓣血流頻譜E峰、A峰及其比值E/A，左心房?jī)?nèi)徑(LAD，mm)，左心室內(nèi)徑(LVDd，mm)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF，%)進(jìn)行分析。

1.2.2 心功能判斷 患者全部采用經(jīng)胸彩色多普勒超聲診斷儀，用流速指標(biāo)測(cè)定舒張期二尖瓣血流頻譜E峰、A峰峰值流速及其比值(E/A)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF，%)。E/A≤1為左室舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)LVEF≤50%為收縮功能減退，兩者均有為混合心功能減退。

1.2.3 基礎(chǔ)病因的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)冠心?。杭韧忻鞔_心肌梗死病史，有典型心絞痛癥狀，心電圖或負(fù)荷試驗(yàn)示心肌缺血，曾做冠狀動(dòng)脈造影冠狀或冠脈CT示動(dòng)脈1支或以上狹窄≥50%，和(或)予以支架植入治療；(2)高血壓：符合WHO/國(guó)際高血壓聯(lián)盟(ISH)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；(3)肺心?。河新灾夤苎?、肺氣腫或其他肺、胸疾病，超聲心動(dòng)圖示肺動(dòng)脈高壓、右心室增大者；(4)瓣膜退行性病變：體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，超聲心動(dòng)圖有瓣膜或瓣環(huán)鈣化；(5)風(fēng)濕性心臟病：體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音、超聲心動(dòng)圖有瓣膜聯(lián)合部病變、瓣膜開(kāi)放受限或關(guān)閉不全、以往有急性風(fēng)濕熱或風(fēng)濕活動(dòng)病史；(6)心肌病：除外心臟瓣膜病、冠心病、高血壓心臟病等以外以原發(fā)性心肌損害為主要表現(xiàn)的一組疾病，主要包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等類型，診斷需依靠超聲及活檢。除以上基礎(chǔ)疾病外，糖尿病、慢性腎功能不全、睡眠呼吸障礙、貧血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心律失常、甲狀腺疾病、抑郁等稱為心衰合并疾病[2-3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除感染、嚴(yán)重惡性心律失常等疾病引起的急性心衰或慢性心衰急性加重的患者；排除永久性房顫等影響超聲心動(dòng)圖E/A比值判斷的患者。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)疾病構(gòu)成特點(diǎn) 224例患者的基礎(chǔ)疾病依次為：冠心病181例(80.80%)、高血壓病164例(73.21%)、肺心病49例(21.87%)、老年退行性心臟瓣膜病16例(7.14%)、風(fēng)心病7例、肥厚梗阻性心肌病4例、先天性心臟病3例、甲亢性心臟病1例、貧血性心臟病1例。224例中，70～79歲組及≥80歲組冠心病、高血壓、肺心病患病率明顯高于60～69歲組(P<0.01～0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各年齡組基礎(chǔ)疾病比較[例(%)]

注：與60～69歲組比較，aP<0.05，bP<0.01；與70～79歲組相比，cP<0.01。

2.2 伴隨疾病構(gòu)成特點(diǎn) 224例患者中，伴COPD 117例(52.23%)；心律失常123例(44.91%)，其中又以心房纖顫(30.10%)、頻發(fā)房性早搏(24.65%)、頻發(fā)室性早搏(19.19%)為主；糖尿病83例(37.05%)、慢性腎功不全35例(15.63%)、中重度貧血17例(7.59%)、甲狀腺疾病9例(4.01%)、睡眠呼吸障礙3例(1.34%),精神疾病2例(0.89%)。

2.3 心衰類型特點(diǎn) 224例患者中，單純收縮性心衰為34例(15.18%)，單純舒張性心衰為155例(69.20%),混合性心衰25例(11.16%)，其中單純舒張性心衰患病率明顯高于單純收縮性心衰，且70～79歲及≥80歲組單純舒張性心衰患病率明顯高于60～69歲組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各年齡組心衰類型比較[例(%)]

注：與60～69歲組比較，aP<0.05。

2.4 心功能特點(diǎn) 224例患者中，心功能Ⅱ級(jí)58例(25.89%)、心功能Ⅲ級(jí)126例(56.25%)、心功能IV級(jí)40例(17.86%)。整體老年人心功能分級(jí)以Ⅲ級(jí)為主，且70～79歲及≥80歲組心功能Ⅱ級(jí)比率明顯低于60～69歲組(P<0.01～0.05)；≥80歲組心功能IV級(jí)比率明顯高于60～69歲組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各年齡組心功能比較[例(%)]

注：與60～69歲組比較，aP<0.05，bP<0.01。

2.5 超聲心動(dòng)圖特點(diǎn) 224例患者中，70～79歲組及≥80歲組與60～69歲組相比，E/A顯著減低(P<0.05)，EF、LAD和LVDd無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表4。

表4 各年齡組心衰指標(biāo)比較

注：與60～69歲組比較，aP<0.05。

2.6 多病因組成特點(diǎn) 224例心衰患者中，僅有21例心衰為單病因引起；203例(90.63%)為多病因引起，其中雙病因心衰為91例(44.83%)，三病因心衰為70例(34．48%)，四病因心衰為23例(11.33%)。在多病因心衰構(gòu)成中，雙病因中以冠心病、高血壓最為常見(jiàn)；三病因中以冠心病、高血壓、肺心病最為常見(jiàn)。在伴隨疾病中，COPD、心律失常、糖尿病無(wú)論在雙病因、三病因，還是四病因組合中，均為最常見(jiàn)。60～69歲年齡組中多病因HF為19例(65．52%)，70～79歲年齡組中多病因HF為91例(89.22%)，80歲以上年齡組中均為多病因HF(100%)。

3 討 論

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，同時(shí)也是嚴(yán)重威脅人類健康的主要疾病之一。大量的文獻(xiàn)及流行病學(xué)研究顯示，年齡是心力衰竭最主要的危險(xiǎn)因素，隨年齡的增長(zhǎng)心力衰竭的發(fā)病率和患病率均增加[4-6]。80歲以上老年人中CHF的發(fā)病率較60歲以下人群增高10倍，已成為老年人致死致殘的主要疾病[7-8]。

本研究結(jié)果顯示：①老年心力衰竭患者主要在70～90歲年齡段較多，各年齡段心功能分級(jí)均以心功能Ⅲ級(jí)為主。②老年心衰患者中90.36%為多病因，≥80歲心衰患者均為多病因，其中以冠心病、高血壓、肺心病為主要病因；其中雙病因心衰為91例(44．83%)，三病因心衰為70例(34．48%)，四病因心衰為23例(11．33%)。在雙病因組合中，以冠心病、高血壓為最為常見(jiàn)，三病因中以冠心病、高血壓、肺心病最為常見(jiàn)，其中最多達(dá)六病因。③COPD、糖尿病及心律失常亦為最常見(jiàn)的伴隨疾病，參與和促進(jìn)CHF的發(fā)生和發(fā)展；其中COPD患者占52.23%，COPD除可引起肺心病從而導(dǎo)致右心衰竭外，還可使肺活量降低而增加心衰的風(fēng)險(xiǎn)，研究證實(shí)COPD可使心衰患者預(yù)后惡化。老年人心衰時(shí)由于心肌結(jié)構(gòu)重塑和電重構(gòu)，同時(shí)因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、電解質(zhì)紊亂及藥物等因素的影響，各類心律失常的發(fā)病率明顯高于非老年人，本研究顯示老年心衰合并心律失常的比例高達(dá)44.91%，其中主要以房顫、室早、房早較為多見(jiàn)。心衰時(shí)伴發(fā)的心律失常不僅可引起和加重心衰，而且可引起心臟性猝死，這也是導(dǎo)致老年心衰患者死亡的重要原因之一。224例心衰患者中糖尿病占37.05%。糖尿病雖不能成為心衰主要病因中的單病因，但仍是老年多病因心衰的組成之一，其機(jī)制可能為：糖尿病會(huì)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變，胰島素抵抗及高胰島素血癥可加重心臟和血管壁肥厚，從而加速心衰進(jìn)展，特別是造成單純舒張功能減退；其次，心衰合并糖尿病易誘發(fā)感染導(dǎo)致心衰。由此可見(jiàn)合并糖尿病的心衰患者預(yù)后較差，這也應(yīng)引起臨床注意。④老年心力衰竭患者以舒張性心衰(DHF)為主，占總?cè)藬?shù)的69.20% ，且70～79歲組及≥80歲組患者與60～69歲組相比E/A比值均明顯下降(P<0.05)。目前研究顯示，老齡導(dǎo)致的心血管生理變化是DHF的一個(gè)重要獨(dú)立因素。高血壓病、冠心病、糖尿病、肥厚型心肌病、心肌淀粉樣變性等疾病可通過(guò)不同機(jī)制導(dǎo)致心臟舒張功能不全，其中高血壓是最重要、最常見(jiàn)原因。⑤老年心衰患者NYHA心功能分級(jí)以Ⅲ級(jí)為最多，且70～79歲及≥80歲組心功能Ⅱ級(jí)比率明顯低于60～ 69歲組(P<0.01～0.05)；≥80歲組心功能IV級(jí)比率明顯高于60～ 69歲組(P<0.05)，提示我們隨著年齡的增長(zhǎng)心功能有逐漸下降的趨勢(shì)。

由于老年心衰的這些特點(diǎn)，與中青年相比病情往往更重，臨床表現(xiàn)更不典型，特別是舒張性心衰，容易被忽略。因此，老年心衰患者應(yīng)給予多元化及個(gè)性化的治療手段。目前雖然有各種心臟病治療指南，但并不完全適合老年人，我們應(yīng)根據(jù)心衰的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，從早期預(yù)防、阻斷疾病發(fā)展鏈兩個(gè)階段進(jìn)行有效的早期干預(yù)，一是針對(duì)心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群(心衰A期)，包括那些具有高血壓、冠心病、糖尿病等，但尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也沒(méi)有心衰癥狀或體征者，給予控制血壓、血脂、血糖，戒煙限酒；對(duì)于有血管粥樣硬化疾病、糖尿病和(或)高血壓患者，可應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。二是對(duì)于已有結(jié)構(gòu)性心臟病(心衰B期)，例如左心室肥厚、瓣膜性心臟病或心肌梗死，但未曾有過(guò)癥狀或體征的患者，予以積極治療。在已出現(xiàn)心功能不全癥狀的患者(心衰C期)中，治療除著力改善心功能外，還要積極糾正或控制可能直接致病的因素及合并疾病，同時(shí)對(duì)其他具有潛在危害的因素進(jìn)行綜合防治。只有如此，才能最大程度地改善癥狀，緩解心功能并延緩難治性心衰(心衰D期)的發(fā)生發(fā)展，改善患者預(yù)后。在老年心衰患者中，尤其要重視舒張性心衰的治療，舒張性心衰不但發(fā)病率較高，而且初期無(wú)明顯癥狀體征容易被忽視，且治療效果欠佳，對(duì)病因的治療顯得尤為重要，控制血壓、血糖等不利因素，可以減緩舒張功能不全的進(jìn)展。藥物治療上需要個(gè)體化，注意同時(shí)存在收縮功能不全的情況，熟練掌握藥物間的相互作用，避免加重心衰。

總之，老年人心衰的多病因性給臨床診治帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意查找所有可能直接或間接以及潛在影響心功能的因素，并根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化治療護(hù)理方案。在針對(duì)心功能異常本身積極治療的同時(shí)，還應(yīng)糾正所有可逆性的致病因素，采取包括改善生活方式在內(nèi)的綜合性防治措施以及積極的護(hù)理指導(dǎo)，最大程度地改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量。

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Clinical analysis of the etiology, category and cardiac function of chronic heart failure in the eldly

NIE Rong-hui LV Xiu-hua LIU Xiao-nan

(Central Hospital of Taian City，Taian 271000，China)

Objective：To retrospectively analyze the etiology，category and cardiac function of 224 elderly patients with chronic heart failure. Methods：All patients were divided into three groups: 60-69，70-79，and above 80 years old. The different age-stages of etiology, concomitant diseases and category of heart failure (systolic heart failure，diastolic heart failure，mixed heart failure) and cardiac function (NYHA classification) were analyzed. And the heart failure marks (hospitalized patients will be subject to the last time many times)such as E/A, LVEF(%), LAD(mm) and LVDd(mm) were collectd. Results：Elderly patients with chronic heart failure in the basic diseases, concomitant diseases, category of heart failure, cardiac function rating, echocardiography and constituent features of the multifactor, had a significant difference between the three groups. Conclusion：In elderly patients with chronic heart failure the predominant basic diseases are coronary heart disease(CHD), pulmonary heart disease(PHD) and hypertension etc. And their concomitant diseases mainly are chronic obstructive pulmonary disease (COPD), cardiac arrhythmia and diabetes. Heart failure category is mainly composed of diastolic heart failure, and cardiac function is mostly NYHA Ⅲ. Most of the elderly patients with chronic heart failure are caused by multiple etiological factors, who should be given multiple and characterized prevention and treatment according to the multiple factors .

elderly patients; chronic heart failure; multiple etiological facters,cardiac function

聶蓉暉(1973-)，女，山東泰安人，主管護(hù)師，本科， 主要從事臨床護(hù)理工作。

R541.6

A

1004-7115(2015)03-0282-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.03.015

2014-12-12)