王明霞 譚君 張菡

(綿陽市中心醫(yī)院 四川綿陽 621000)

根本原因分析法在血液透析體外循環(huán)凝血發(fā)生中的應(yīng)用

王明霞 譚君 張菡

(綿陽市中心醫(yī)院 四川綿陽 621000)

目的：尋求血液透析體外循環(huán)發(fā)生凝血的根本原因并實(shí)施預(yù)防措施降低凝血事件的發(fā)生。方法：運(yùn)用根本原因分析法回顧性分析我院血液透析室2014年1月-2014年3月出現(xiàn)的全部凝血事件，找出根本原因并實(shí)施對(duì)策。結(jié)果：應(yīng)用根本原因分析法可使血液透析體外循環(huán)凝血事件的發(fā)生明顯減少。結(jié)論：根本原因分析法可降低血液透析體外循環(huán)凝血的發(fā)生。

根本原因分析;凝血;血液透析

血液透析系體外循環(huán)過程，需通過透析器及管路建立體外循環(huán)，血液透析時(shí)管路和透析器凝血是血液透析常見問題之一，在透析治療中因?yàn)楦鞣N原因可能導(dǎo)致體外循環(huán)凝血，因而尋找根本原因是制定改進(jìn)措施預(yù)防凝血事件再次發(fā)生的重要依據(jù)，我們選用根本原因分析法(RCA)來解決這一問題。根本原因分析是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征，它是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。由此可見根本原因分析法適用于分析血液透析體外循環(huán)凝血事件，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1.一般資料

2014年1月-2014年3月我院維持性血液透析治療總數(shù)為5430人次，發(fā)生凝血的共16例，男7例，女9例，年齡34-72歲，平均年齡56歲，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎3例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病9例;透析時(shí)使用深靜脈雙腔留置導(dǎo)管的12例，占75%;使用動(dòng)靜脈自體內(nèi)瘺的4例，占25%;

2.方法

2.1 凝血的觀察：凝血分4級(jí)，0級(jí)為抗凝效果好，無凝血;Ⅰ級(jí)透析器部分凝血或少于10%成束纖維凝血，需要用生理鹽水間斷沖洗管路;Ⅱ級(jí)透析器多于10%少于50%的纖維凝血，動(dòng)靜脈壺有纖維附著;Ⅲ級(jí)透析器多于50%的纖維凝血，靜脈壓和跨膜壓均有明顯升高;Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)均說明抗凝不足，考慮適當(dāng)加用抗凝劑或更換管路及濾器。2014年1月-3月發(fā)生的12例凝血事件中凝血程度的分級(jí)為：I級(jí)3例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)2例。

2.2 根本原因分析(RCA)

2.2.1 成立RCA小組：科室實(shí)行自愿原則成立了RCA小組，其中低年資護(hù)士4人，高年資護(hù)士3人，學(xué)歷均為大?；虮究?，接受過RCA知識(shí)培訓(xùn)，掌握RCA有效方法。

2.2.2 收集、整理以上12例發(fā)生凝血患者的病歷資料，還原事件的經(jīng)過并采用頭腦風(fēng)

暴法從"人，物，方法"等方面發(fā)掘問題，采用魚骨圖分析I-III級(jí)凝血發(fā)生的原因，如圖1：

圖1 魚骨圖分析法

2.3 確定根本原因：

將末梢原因(最小骨)進(jìn)行排列共27條，運(yùn)用(5、3、1)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，并采用2/8原則找出凝血發(fā)生的根本原因可總結(jié)為：

2.3.1 預(yù)充方法欠充分：低年資護(hù)士由于專業(yè)知識(shí)欠缺或經(jīng)驗(yàn)不足在操作時(shí)可能會(huì)發(fā)生管路預(yù)充不沖充，尤其對(duì)于采取無肝素透析或使用少量肝素透析的患者，若血液循環(huán)管路和透析器未經(jīng)過肝素水密閉循環(huán)和充分的預(yù)充在透析過程中是極易導(dǎo)致血栓形成從而造成凝血發(fā)生的。

2.3.2 低年資護(hù)士穿刺經(jīng)驗(yàn)不足：穿刺經(jīng)驗(yàn)欠缺，穿刺前護(hù)士對(duì)患者的血管沒有評(píng)估好就開始盲穿很容易使穿刺點(diǎn)血管破裂致使穿刺失敗;或者由于穿刺時(shí)針尖緊貼血管壁造成血流量不理想引起抽吸現(xiàn)象的發(fā)生，空氣被吸入血液回路中從而增加了氣液接觸，加大了凝血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)抽吸還會(huì)加重血細(xì)胞、血小板的擠壓和破壞，最終會(huì)加重凝血。故而增強(qiáng)責(zé)任心和加強(qiáng)應(yīng)急處理能力也是預(yù)防凝血的必需。

2.3.3 出院帶管患者導(dǎo)管維護(hù)不到位：患者和家屬對(duì)如何維護(hù)導(dǎo)管知識(shí)缺乏，常常由于過度活動(dòng)安置導(dǎo)管側(cè)的肢體而使導(dǎo)管折疊或被血栓堵塞，使用導(dǎo)管時(shí)就會(huì)出現(xiàn)管路不暢引起透析血液流量不足，從而易導(dǎo)致凝血發(fā)生。

2.3.4 監(jiān)測(cè)方法不正確對(duì)于無肝素或使用少量肝素透析的患者若沒做到定時(shí)用生理鹽水沖洗管路和透析器觀察凝血情況，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血傾向，從而延誤采取措施干預(yù)的時(shí)機(jī)導(dǎo)致重度凝血發(fā)生。

2.3.5 導(dǎo)管材質(zhì)較軟易折疊：在2014年3月留置股靜脈雙腔導(dǎo)管的患者中發(fā)現(xiàn)大部分管路在剛置管后穿刺處就發(fā)生折疊，造成血液引流不暢易導(dǎo)致凝血的發(fā)生。對(duì)此類管路做了登記，并上報(bào)醫(yī)院物資辦，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該類管路是與之前使用的管路屬于同廠家不同批次的產(chǎn)品，由于此批次的股靜脈雙腔導(dǎo)管采用了較軟的材質(zhì)制成因而比其它批次的管路容易折疊。

2.4 實(shí)施對(duì)策

根據(jù)分析出的根本原因RCA小組成員再次運(yùn)用頭腦激蕩法對(duì)根本原因進(jìn)行對(duì)策擬定，一共擬定27條對(duì)策，并對(duì)其每條對(duì)策的可行性，時(shí)效性和效益性運(yùn)用(5，3，1)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，并運(yùn)用2/8原則選出其中最有效的對(duì)策，列出有效對(duì)策：

2.4.1 改進(jìn)預(yù)充方法：對(duì)無肝素或使用少量肝素透析的患者最好使用高劑量肝素生理鹽水密閉循環(huán)后再靜置保留20分鐘，這樣有利于肝素最大程度均勻的吸附于透析管路和透析器的管壁上，最后用不含肝素的生理鹽水500m l沖洗管路，把多余的未吸附于透析管路和透析器管壁上的肝素沖洗掉，這樣既不會(huì)影響患者全身凝血機(jī)制，且在血液透析過程中具有快速和持續(xù)的抗血栓形成作用，故能保證體外循環(huán)暢通。

2.4.2 提高低年資護(hù)士穿刺技術(shù)：對(duì)于低年資護(hù)士首先要學(xué)會(huì)正確評(píng)估血管，選擇內(nèi)瘺搏動(dòng)良好，彈性較好且粗直的大血管進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)要注意避開硬結(jié)、瘢痕、破損皮膚等，同時(shí)最好采用階梯式方式穿刺血管，使血管得到合理化利用，有利于內(nèi)瘺的長(zhǎng)期使用。并且要加強(qiáng)穿刺技術(shù)的鍛煉，平時(shí)操作中使用的橡膠壓脈帶比較類似于做了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者的血管，因而通過穿刺橡膠壓脈帶的練習(xí)來提高穿刺技巧和落空感的尋找是很有利的，在經(jīng)過新近血透室護(hù)士的反復(fù)穿刺訓(xùn)練和實(shí)踐后此方法明顯提高了低年資護(hù)理人員的穿刺技術(shù)，為建立通暢的體外血液循環(huán)建立了基礎(chǔ)，從源頭上預(yù)防凝血的發(fā)生。

2.4.3 加強(qiáng)出院帶管患者的健康教育針對(duì)導(dǎo)管維護(hù)不到位的患者最有力的方式是加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，只有讓患者和家屬真正掌握了如何維護(hù)和護(hù)理通路才能解決根本問題。對(duì)此我們采用了"一對(duì)一"的健康教育方式：即把病人分成固定的小組，每個(gè)護(hù)理人員負(fù)責(zé)一個(gè)小組，由該護(hù)理人員全程管理這個(gè)小組患者的健康教育，這樣就可以分節(jié)向患者及家屬講解健康教育內(nèi)容，并且針對(duì)不同層次的患者及家屬采取不同的溝通方式，講解完之后從患者及家屬處獲得反饋信息并觀察患者實(shí)施的效果，及時(shí)指出存在的不當(dāng)并給予糾正。"一對(duì)一"健康教育方式更好的將健康宣教落到了實(shí)處。

2.4.4 采用卡片式監(jiān)測(cè)方法：對(duì)于無肝素或使用少量肝素透析的患者建立管路沖洗卡：具體內(nèi)容為透析過程中每30分鐘夾住動(dòng)脈端管路，用100-200m l生理鹽水沖洗，每沖洗一次執(zhí)行人就在卡片上記錄沖洗時(shí)間和沖洗管路所用的生理鹽水量并簽全名，再將沖洗管路的生理鹽水量加到超濾總量里以達(dá)到出入平衡;采用此種卡片方式既能按時(shí)預(yù)充管路同時(shí)方便同事間交接班。每次生理鹽水充洗后注意觀察管路及透析器是否有凝血發(fā)生：若有凝血發(fā)生，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并與患者溝通，視凝血程度加用肝素，嚴(yán)重者更換透析器、管路或者終止透析，一旦發(fā)現(xiàn)凝血傾向及時(shí)處理，以免造成更嚴(yán)重的凝血。

2.4.5 采用材質(zhì)較硬的導(dǎo)管：針對(duì)此批次導(dǎo)管材質(zhì)較軟造成的易折疊現(xiàn)象，醫(yī)院物資辦聯(lián)系導(dǎo)管生產(chǎn)廠家進(jìn)行了信息反饋，廠家將此批次導(dǎo)管更換為了之前使用過的材質(zhì)較硬的管，新導(dǎo)管易折疊的現(xiàn)象很少再發(fā)生，降低了因?qū)Ч懿粫骋鹉娘L(fēng)險(xiǎn)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

RCA實(shí)施后實(shí)踐結(jié)果顯示2014年4月-6月血液透析治療例數(shù)為5885人次，凝血發(fā)生例數(shù)為5例，其中發(fā)生Ⅰ級(jí)凝血的為2例，發(fā)生Ⅱ級(jí)凝血的為2例，發(fā)生Ⅲ級(jí)凝血的為1例，對(duì)比RCA實(shí)施前2014年1月-3月的情況見表1：

表1 RCA實(shí)施前后凝血發(fā)生數(shù)比較

4.討論

根本原因分析的好處體現(xiàn)在：①改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn);②協(xié)助組織找出作業(yè)流程中的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng);③藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。因而將根本原因分析法應(yīng)用于分析血液透析體外循環(huán)凝血是一種快捷而有效的方法，找出凝血發(fā)生的根本原因，抓住本源而不是表象，依據(jù)事件發(fā)生的根本原因制定改進(jìn)措施并實(shí)施，結(jié)果顯示降低了凝血事件的發(fā)生。這不僅提高了護(hù)理質(zhì)量，增加了護(hù)理安全系數(shù)，而且在護(hù)理服務(wù)方面還提高了病人的滿意度，減少了護(hù)患糾紛。由此可見根本原因分析法在血液透析體外循環(huán)凝血中的應(yīng)用值得推廣。

［1］周霞，王小美，徐輝.35例患者血液透析發(fā)生凝血的原因分析與預(yù)防對(duì)策［J］.透析與人工器官，2012，3(23)：39-40.

［2］楊燕.無肝素血液透析前兩種預(yù)沖方法對(duì)凝血的影響［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，No.09(下)，2012：3089-3090.

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