王文芳

(內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院 內(nèi)蒙古牙克石 022150)

青春期子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、治療

王文芳*

(內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院 內(nèi)蒙古牙克石 022150)

既往流行病學(xué)研究認(rèn)為，育齡期婦女是子宮內(nèi)膜異位癥的高發(fā)年齡，青春期子宮內(nèi)膜異位癥很罕見，但近年來(lái)隨著對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥研究的不斷深入，國(guó)內(nèi)外有關(guān)青春期子宮內(nèi)膜異位癥的病案報(bào)道也逐漸增多。由于青春期子宮內(nèi)膜異位癥缺乏典型的臨床癥狀，故加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療具有重要意義。本文對(duì)于青春期子宮內(nèi)膜異位癥診斷、治療方面進(jìn)行綜述，從而希望為臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的診治提供參考及幫助。

子宮內(nèi)膜異位癥;青春期;診斷;治療

一直以來(lái)有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥(簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥endometriosis EMs)診斷、治療方面的研究主要集中在育齡期婦女，流行病學(xué)研究表明，有高于10%的育齡期婦女遭受內(nèi)異癥疾病的困擾［1］。近幾年來(lái)隨著對(duì)于內(nèi)異癥研究的不斷深入，有關(guān)青春期內(nèi)異癥的病案報(bào)道逐年增加。有資料顯示，絕大數(shù)育齡期患有內(nèi)異癥的女性在青春期都會(huì)有不同程度的周期性或非周期性盆腔疼痛、痛經(jīng)、肛門墜痛等臨床癥候群，并且上述癥狀出現(xiàn)的越早，隨后出現(xiàn)的內(nèi)異癥的情況越重［2-3］。因此對(duì)于青春期內(nèi)異癥做出早診斷、早干預(yù)、早治療，從而為青春期女性營(yíng)造良好的生活質(zhì)量、降低育齡期女性內(nèi)異癥的發(fā)病率是非常重要的。

1.診斷

自發(fā)現(xiàn)第一例內(nèi)異位癥至今，雖已有幾十年歷史，但至今依然缺乏特異性的、敏感性的、非手術(shù)病理確診的診斷標(biāo)準(zhǔn)。到目前為止內(nèi)異癥的診斷基于女性出現(xiàn)周期性或非周期性盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛、肛門墜痛以及不孕等癥狀，并結(jié)合血CA-125測(cè)定［4］、盆腔超聲、盆腔核磁、腹腔鏡探查［5］等輔助檢查。雖然已有資料研究表明CA-125結(jié)合CCR1 mRAN、MCP1、附睪分泌蛋白4、CA199、可溶性CD23等可以提高對(duì)于內(nèi)異癥診斷的準(zhǔn)確率［6-7］，但目前廣泛應(yīng)用于臨床的依然CA-125，然而CA125的結(jié)果受炎癥、腫瘤等的影響，缺乏敏感性及特異性。婦科檢查對(duì)于盆腔超聲、盆腔核磁檢查不能發(fā)現(xiàn)典型病灶時(shí)非常必要的。腹腔鏡探查術(shù)并結(jié)合術(shù)后的病理是目前診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)，然而腹腔鏡為有創(chuàng)檢查手段，對(duì)于只有臨床的癥狀，而盆腔彩超、盆腔核磁尚未發(fā)現(xiàn)典型病灶的患者來(lái)講很難接受，綜上來(lái)講目前對(duì)于青春期內(nèi)異癥的早期診斷存在一定的困難。

1.1 診斷的高危因素

Chapron等［8］根據(jù)多年對(duì)青春期內(nèi)異癥的觀察研究，總結(jié)了一系列的臨床癥狀(見表1)，此表已被世界內(nèi)異癥研究組織所認(rèn)可，并作為診斷青春期內(nèi)異癥的高危因素。

表1 青春期內(nèi)異癥的高危因素

1.1.1 長(zhǎng)期的慢性盆腔疼痛有很多青春期的女性患者因?yàn)殚L(zhǎng)期的、慢性的盆腔疼痛(伴有或不伴有經(jīng)期的腹痛加重)到醫(yī)院就診，但因其年輕、無(wú)性生活等因素干擾，診斷為原發(fā)性痛經(jīng)、經(jīng)前期緊張綜合征等，從而造成內(nèi)異癥的發(fā)生、發(fā)展。有研究證明慢性的盆腔疼痛與內(nèi)異癥有著廣泛的聯(lián)系，約50%以上的慢性盆腔痛患者患有內(nèi)異癥，另外在青春期有慢性盆腔痛的女性在生育期患有內(nèi)異癥的幾率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)疼痛病史的女性［9］。既往流行病學(xué)認(rèn)為青春期有長(zhǎng)期的慢性盆腔疼痛女性近70%患有內(nèi)異癥，但段華等［10］對(duì)青春期內(nèi)異癥進(jìn)行臨床分析后指出，這個(gè)數(shù)字是相對(duì)保守的，因一部分有盆腔痛的患者其家長(zhǎng)認(rèn)為孩子未婚，應(yīng)該為學(xué)習(xí)壓力大或者受涼等原因引起，未給予重視未就診治療;另外一部分雖因?yàn)榕枨煌炊驮\，但結(jié)合盆腔超聲或盆腔核磁等的檢查結(jié)果，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)典型的病灶，并且這樣的患者大多數(shù)不會(huì)為了明確盆腔痛的原因而進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)，比起腹腔鏡手術(shù)可能帶來(lái)的較高醫(yī)療費(fèi)用、對(duì)手術(shù)的恐懼感、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，她們更愿意以盆腔炎性疾病進(jìn)行治療。有研究證明［11］內(nèi)異癥給青春期患者所帶來(lái)的盆腔疼痛程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)生育期患者，這種疼痛會(huì)影響到患者的學(xué)習(xí)、工作等日常生活，并且使用口服的止痛藥、非甾體抗炎藥物等無(wú)明顯效果，這樣的表現(xiàn)出現(xiàn)的越早，發(fā)展成為深部?jī)?nèi)異癥的時(shí)間越早，病情越重，對(duì)患者今后生育、生活影響越大。所以要重視青春期女性的盆腔痛，將其作為內(nèi)異癥診斷的重要信號(hào)。

1.1.2月經(jīng)初潮的年齡及內(nèi)異癥的家族史近些年隨著人們生活水平的改變，女孩初潮的年齡由12-16歲有所提前，調(diào)查資料表明，初潮≦12歲增加了青春期女性患有內(nèi)異癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且初潮越早，因內(nèi)異癥所帶來(lái)的盆腔疼痛程度及異位病灶侵犯深度越重［12］。目前雖然并沒(méi)有充分的理論依據(jù)來(lái)證明內(nèi)異癥屬于家族性遺傳性疾病，但排除一些混雜因素，證實(shí)遺傳基因?qū)τ谄浒l(fā)生有貢獻(xiàn)［13］，這與目前內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制中研究最熱的基因研究相符合。

1.2 診斷的技巧

詳細(xì)詢問(wèn)病史、家族史對(duì)青春期內(nèi)異癥的診斷尤為重要。Steenberg CK［14］等人總結(jié)了一套詢問(wèn)病史的情況，為診斷疾病提高的準(zhǔn)確率(見表2)。

表2 病史詢問(wèn)總結(jié)

所以，綜上情況來(lái)講，雖然早期診斷青春期內(nèi)異癥目前仍然存在一定困難，但Vodolazkaia［16］等已首先提出并發(fā)展了經(jīng)期取血進(jìn)行血漿蛋白譜的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)，用來(lái)幫助診斷超聲表現(xiàn)陰性的內(nèi)異癥患者。兩組模型，每組4個(gè)標(biāo)志物(I：annexin V(一種檢測(cè)細(xì)胞凋亡的試劑)，VEGF，CA 125和glycodelin，II：annexin V，VEGF，CA 125，和sICAM一1)，具有高度敏感性(8l%一90%)和特異性(63%一81%)，下一步便將其應(yīng)用于不孕和/或慢性盆腔疼痛而超聲無(wú)病灶證據(jù)的患者。

2.治療

識(shí)別那些可能已發(fā)生內(nèi)異癥或不久將發(fā)展成為內(nèi)異癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群，有效的早期介入干涉，以防止或延緩疾病的發(fā)生發(fā)展是至關(guān)重要。

2.1 對(duì)于只有盆腔痛而超聲檢查或盆腔核磁檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)典型的內(nèi)異癥病灶的患者

結(jié)合病史詢問(wèn)(表1、表2)及婦科檢查情況高度懷疑內(nèi)異癥的患者，Laufer［17］提出治療方案為周期性的口服避孕藥3個(gè)月同時(shí)結(jié)合非甾體抗炎藥，在治療過(guò)程中，隨訪觀察患者的盆腔痛情況(無(wú)效、略緩解、消失)，如果經(jīng)觀察治療后，患者的盆腔痛只有略緩解或者無(wú)效，則更換其他治療方法，如藥物誘導(dǎo)的閉經(jīng)等，常用的藥物有達(dá)那唑、內(nèi)美通或孕三烯酮、促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)、孕激素類藥物(甲羥孕酮等)、復(fù)方雌孕激素類、米非司酮等［18］。GnRH-a是目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥最有效的藥物，GnRH-a作用于垂體，和垂體內(nèi)的GnRH受體結(jié)合，持續(xù)占用GnRH受體并移入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞膜GnRH受體缺乏，垂體分泌FSH和LH節(jié)律消失，從而抑制卵泡發(fā)育及排卵，血雌孕激素水平下降，抑制了內(nèi)異癥的發(fā)展，依據(jù)GnRH-a的作用原理，卵巢功能不受影響，故對(duì)于青春期患者來(lái)講非常實(shí)用。然而GnRH-a和其他藥物一樣，存在不良反應(yīng)，如類似更年期的表現(xiàn)潮熱、盜汗、乳房縮小、失眠、骨質(zhì)疏松等，以上不良反應(yīng)可以通過(guò)激素反向添加來(lái)改善，但對(duì)于青春期患者骨鈣沉積的影響并不能得到改善，其直接影響到患者骨骼的生長(zhǎng)及身高的增長(zhǎng)，故對(duì)于小于16歲的患者不建議使用［17］。

2.2 經(jīng)超聲、盆腔核磁已證實(shí)了內(nèi)異癥病灶存在、患者的盆腔痛已口服藥物治療6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間

對(duì)于這樣的患者，給予腹腔鏡探查無(wú)疑是很好的選擇［10］。腹腔鏡是目前國(guó)際上公認(rèn)的治療婦科疾病比較微創(chuàng)的方法，其可以直接觀察到內(nèi)異癥病灶的位置，并最大可能的去除或消融病灶，可以有效緩解患者的盆腔痛［19］。目前臨床研究資料證實(shí)在成年人行腹腔鏡下卵巢手術(shù)會(huì)對(duì)卵巢功能有一定影響，故對(duì)于卵巢內(nèi)異癥的青春期患者行腹腔鏡手術(shù)后，激素水平的檢測(cè)是非常必要的。術(shù)后易復(fù)發(fā)是內(nèi)異癥的特點(diǎn)，Tandoi I等人發(fā)現(xiàn)青春期內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于育齡期［20］，我國(guó)學(xué)者對(duì)63例年齡小于20歲的內(nèi)異癥患者進(jìn)行回顧性分析中指出：手術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥多發(fā)病灶是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而GnRH-a能有效預(yù)防復(fù)發(fā)，另外對(duì)于不愿意接受外科手術(shù)，GnRH-a治療也是一種不錯(cuò)的選擇［21］。研究表明術(shù)后復(fù)發(fā)平均時(shí)間為33個(gè)月，故如無(wú)長(zhǎng)期隨訪條件，建議青少年至少隨訪3年［22］。

3.結(jié)論

目前為止內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制仍然具有"神秘性"，青春期內(nèi)異癥從癥狀到表現(xiàn)，再到治療都有其特殊性，正日益受到關(guān)注。就目前的研究來(lái)看，要做到對(duì)青春期內(nèi)異癥的早期診斷，從而提供最合理的治療方案，預(yù)防及延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展，仍存在一定的困難。因此可根據(jù)目前具有的診斷、治療方法進(jìn)行大量的臨床資料的收集及研究，從而逐漸發(fā)現(xiàn)更好的診斷、治療方法來(lái)解決問(wèn)題。

［1］Linda C，Giudice.Clinical practice.Endometriosis［J］.The New England journal ofmedicine，2010，362(25)：2389-98.

［2］Greene R，Stratton P，Cleary SD，et al.Diagnostic experience among 4，334 women reporting surgically diagnosed endometriosis［J］.Fertillity and Steril.ity，2009，91(1)：32-39.

［3］Ballweg ML.Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens：comparative historicaldata show endo starting younger，ismore severe［J］.JPediatrAdolesc Gynecol，2003，16(3)：21-26.

［4］Agic A，Dgalali S，et al.Combination of CCR1 mRNA MCP1 and CA125 measurements in peripheral blood as a diagnostic test for endometriosis［J］.Report sci，2008，15(9)：906-911

［5］Chami_e LP，Blasbalg R，Pereira RM，Warmbrand G，Serafini PC.Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US，MR imaging，and laparoscopy［J］.Radiographics，2011，31(4)：77-100.

［6］Liu YN，Ye X，Cheng HY，el at.Measurementof serum human epididymis secretory protein 4 combinewith CA125 assay in differential diagnosis of endometriosis cyst and ovarian benign and malignant tumors［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2010，45(5)：363-366.

［7］Ramos IM，Podgaec S，Abrao MS，el at.Evaluation of CA-125 and soluble CD-23 in patients with pelvic endometriosis a case-control study［J］.Rev Assoc Med Bras，2012，58(1)：26-32.

［8］Chapron C，Borghese B，Streuli I，et al.Markers of adult endometriosis detectable in adolescence［J］.JPediatr Adolesc Gynecol，2011，24(5)：7-12.

［9］Treloar SA，Bell TA，Nagle CM，etal.Earlymenstrual characteristics associated with subsequent diagnosis of endometriosis［J］.Am J Obstet Gynecol，2010，202(6)：534.e1-6.

［10］葉紅，段華.青春期子宮內(nèi)膜異位癥13例臨床分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(11)：1000-1001.

［11］Chapron C，Lafay-Pillet MC，Monceau E，etal.Questioning patients about their adolescent history can identifymarkers associated with deep infiltrating endometriosis［J］.Fertil Steril，2011，95(3)：877-881.

［12］Nnoaham KE，Webster P，Kumbang J，et al.Is early age atmenarche a risk factor for endometriosis?A systematic review andmeta analysis of case-control studies［J］.Fertil Steril，2012，98(3)：702-712.e6.

［13］Montgomery GW，Nyholt DR，Zhao ZZ，et al.The search for genes contributing to endometriosis risk［J］.Hum Reprod Update，2008，14 (5)：447-457.

［14］Steenberg CK，Tanbo TG，el at.Endometriosis in adolescence：predictivemarkers and Management［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92 (5)：491-495

［15］王賽莉，房彩平，陳琰.腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性慢性盆腔痛的回顧性研究［J］.中國(guó)婦幼保健.2013，28(31)：5140-5142.

［16］Vedolazkaia A，El-Aalamat Y，Popovic D，et a1.Evaluation of apand of28 biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis［J］.Hum Repnxl，2012，27(27)：2698-2711.

［17］LauferMR.Helping"adultgynecologist"diagnoseand treatadolescent endometriosis：reflections on my 20 years of personal experience［J］.J Pediatr Adolesc Gynecol，2011，24(5)：S13-7.

［18］郭燕燕，周世梅，主編.實(shí)用婦產(chǎn)科藥物治療學(xué)［M］.第2版.人民衛(wèi)生出版社，2003：114.

［19］Roman JD.Adolescent endometriosis in the Waikato region of New Zealand-a comparative cohort study with amean follow-up time of 2.6 years［J］.Aust N Z JObstet Gynaecol，2010，50(2)：179-183.

［20］Tandoi I，Somigliana E，Riparini J，et al.High rate of endometriosis recurrence in youngwomen［J］.JPediatr Adolesc Gynecol，2011，249 (6)：376-379.

［21］Laufer MR.Current approaches to optimizing the treatmentofendometriosis in adolescence［J］.Gynecol Obstet Invest，2008，66(1)：19 -27.

［22］Yunpong Yang，Yin Wang，Jie Yang，et a1.Adolescent endometriosis in China：A retrospective analysis of 63 cases［J］.Pediatr Adoleec Gynecol，2012，25(5)：295-299.

R711.71

B

1009-6019(2015)01-0069-02

王文芳，女，主治醫(yī)師，碩士