洪顯釵，舒美春，留盈盈，孫海秋，林碎麗，葉維敏

腦卒中是常見(jiàn)的腦血管疾病，患者致殘率及病死率高。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［1］?；颊哂捎陔p唇、下頜、軟腭、食管括約肌、咽喉及食管功能受損而不能有效地將食物從口部送至胃部，從而導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)攝取困難。患者常伴有發(fā)音不清晰、發(fā)音費(fèi)力及水電解質(zhì)失衡等癥狀，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量［2］。集束化護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)理論，將已知有效、科學(xué)的一系列護(hù)理方法集合在一起進(jìn)行護(hù)理，以確?；颊吣塬@得最佳的護(hù)理方法，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量［3］。為此，本研究探討了集束化護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者的康復(fù)效果及對(duì)生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年1—12月收治的84例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)顱腦磁共振成像 (MRI)/CT確診;(2)符合1995年全國(guó)腦血管會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;(3)存在不同程度吞咽功能障礙。排除肝腎功能不全、惡性腫瘤、意識(shí)模糊、精神障礙、生命體征不穩(wěn)定的患者?；颊咧心?5例，女39例;年齡57～83歲，平均 (64.0±5.2)歲;病程5～10 d，平均 (7.6±2.2)d。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各42例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 研究方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，針對(duì)與吞咽功能有關(guān)的器官對(duì)患者實(shí)施功能訓(xùn)練，包括肌力訓(xùn)練、排痰指導(dǎo)、上肢進(jìn)食功能訓(xùn)練、口腔衛(wèi)生護(hù)理。

觀察組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理，具體操作如下:(1)心理支持:腦卒中患者由于肢體功能及語(yǔ)言功能障礙，常出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒。護(hù)理人員應(yīng)與患者保持良好的溝通，對(duì)其加強(qiáng)健康宣教，消除消極情緒，鼓勵(lì)其積極面對(duì)病情，增強(qiáng)自信心。(2)日常生活功能訓(xùn)練:除了對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，同時(shí)對(duì)其實(shí)施日常生活功能訓(xùn)練，包括穿衣、進(jìn)食、刷牙、洗坐、如廁、負(fù)重、站立、離床等。 (3)給予患者社會(huì)支持:全面了解患者情況，并積極與其家屬進(jìn)行溝通，充分調(diào)動(dòng)患者家屬的支持，鼓勵(lì)其多探視，幫助家庭成員了解疾病知識(shí)，并指導(dǎo)患者家屬給予患者情感支持，讓其能充分感受家庭關(guān)愛(ài)，提高其康復(fù)依從性，維持良好情緒，促進(jìn)康復(fù)。

1.3 調(diào)查工具 兩組患者分別于護(hù)理前后采用相關(guān)量表對(duì)其康復(fù)效果、生存質(zhì)量及心理狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化程度、家庭成員、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及職業(yè)情況。(2)心理狀況采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)［4］以及漢密爾頓抑郁量表 (HAMD)［4］對(duì)患者心理焦慮、抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估，HAMA、HAMD評(píng)分＞18分為焦慮或抑郁。(3)日常生活能力采用日常生活能力評(píng)定指數(shù)量表(Barthel)［5］進(jìn)行測(cè)量評(píng)價(jià)，滿分100分，分值越高表示患者自理能力越強(qiáng)［6］。(4)神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表 (NIHSS)［7］進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(5)吞咽功能采用洼田試驗(yàn)［8］進(jìn)行評(píng)價(jià):Ⅰ級(jí) (優(yōu))表示患者能1次順利將水吞下;Ⅱ級(jí) (良)表示患者分2次以上將水咽下，但無(wú)嗆咳;Ⅲ級(jí) (中)表示患者1次將水咽下，但有嗆咳;Ⅳ級(jí) (可)表示患者分2次以上將水咽下，但有嗆咳;V級(jí) (差)表示患者不能將水全部咽下，嗆咳頻繁。 (6)采用慢性疾病生存質(zhì)量評(píng)分量表(QOL)［9］對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，量表分為3個(gè)維度 (心理維度、生理維度、社會(huì)適應(yīng)性維度)共18個(gè)健康領(lǐng)域，合計(jì)42條問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分5個(gè)等級(jí)，按照健康狀況最好至最差分為1、2、3、4、5分，分值為42～210分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后心理狀況評(píng)分比較 組間比較:護(hù)理前兩組HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);護(hù)理后觀察組患者HAMA、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。組內(nèi)比較:兩組患者護(hù)理后HAMA、HAMD評(píng)分均較護(hù)理前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者護(hù)理前后心理狀況評(píng)分比較 (±s，分)Table 2 Comparison of mental status scores between the two groups before and after nursing

表2 兩組患者護(hù)理前后心理狀況評(píng)分比較 (±s，分)Table 2 Comparison of mental status scores between the two groups before and after nursing

注:與護(hù)理前比較，*P＜0.05;HAMA=漢密爾頓焦慮量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表

組別 例數(shù) HAMA評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后HAMD評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 42 20.8±1.9 13.6±7.8* 21.8±2.7 16.3±3.8*觀察組 42 19.6±5.8 9.3±4.8* 22.6±3.8 10.9±2.8*t 值1.002 3.985 1.011 4.852 P值0.078 0.001 0.069 ＜0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后日常生活能力及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 組間比較:護(hù)理前兩組Barthel、NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);護(hù)理后觀察組患者Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。組內(nèi)比較:兩組護(hù)理后Barthel評(píng)均較護(hù)理前升高，NIHSS評(píng)分均較護(hù)理前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者護(hù)理前后日常生活能力及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of activities of daily living and neurological deficit scores between the two groups before and after nursing

表3 兩組患者護(hù)理前后日常生活能力及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of activities of daily living and neurological deficit scores between the two groups before and after nursing

注:與護(hù)理前比較，*P＜0.05;Barthel=日常生活能力評(píng)定指數(shù)量表，NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表

組別 例數(shù) Barthel評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后NIHSS評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 42 51.8±4.5 76.3±3.7* 18.6±4.2 15.5±4.8*觀察組 42 52.5±3.7 91.5±2.9* 18.2±3.8 10.5±3.1*t 值0.265 4.865 0.152 4.772 P值0.398 0.005 0.452 0.008

2.3 兩組患者護(hù)理前后吞咽功能比較 組間比較:護(hù)理前兩組患者吞咽功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);護(hù)理后觀察組吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。組內(nèi)比較:對(duì)照組、觀察組護(hù)理后吞咽功能均優(yōu)于護(hù)理前 (u=4.986、5.236，P＜0.05，見(jiàn)表4)。

2.4 兩組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 組間比較:護(hù)理前兩組心理維度得分、生理維度得分、社會(huì)適應(yīng)性維度得分以及生存質(zhì)量總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);護(hù)理后觀察組心理維度得分、生理維度得分、社會(huì)適應(yīng)性維度得分以及生存質(zhì)量總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。組內(nèi)比較:觀察組護(hù)理后心理維度得分、生理維度得分、社會(huì)適應(yīng)性維度得分以及生存質(zhì)量總分均較護(hù)理前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表5)。

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，輕者易影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入及發(fā)音，嚴(yán)重者可導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降，造成營(yíng)養(yǎng)不良，并易引發(fā)吸入性肺炎，甚至可導(dǎo)致死亡。腦卒中吞咽功能障礙患者由于運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能、語(yǔ)言功能等多功能出現(xiàn)障礙，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，從而影響其康復(fù)。王延蕾［10］研究指出，住院腦卒中吞咽功能障礙患者中超過(guò)38%的患者出現(xiàn)心理障礙。吳江平等［11］認(rèn)為不良情緒可刺激去甲腎上腺素及5－羥色胺生成，促使機(jī)體生成自由基，導(dǎo)致缺氧，加劇患者病情。

傳統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理只能解除疾病對(duì)患者造成的影響，并不能改善心理、精神等方面對(duì)其造成的心理負(fù)擔(dān)，從而影響康復(fù)效果。集束化護(hù)理最早被應(yīng)用在重癥監(jiān)護(hù)病房預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中，其護(hù)理特點(diǎn)是將循證護(hù)理文化引入臨床護(hù)理工作中，從而為危、急重癥患者提供最佳治療方案［12］。近年來(lái)集束化護(hù)理理念已經(jīng)逐步被應(yīng)用在臨床護(hù)理中，其能將政策及指南轉(zhuǎn)化為具體的實(shí)施方案，將分散的護(hù)理方法變得系統(tǒng)化，使得傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義護(hù)理模式向科學(xué)性、規(guī)范性的護(hù)理方向發(fā)展，從而使得護(hù)理效率得到提高，改善護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度。

本研究對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者應(yīng)用集束化護(hù)理，與常規(guī)康復(fù)護(hù)理相比，集束化護(hù)理可有效改善患者心理狀況。觀察組患者實(shí)施集束化護(hù)理后HAMA、HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組，與董自娟等［13］對(duì)腦卒中患者實(shí)施集束化護(hù)理的效果一致，表明集束化護(hù)理能有效改善腦卒中患者焦慮、抑郁情緒。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者護(hù)理后Barthel評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明集束化護(hù)理能有效改善患者日常生活功能及神經(jīng)功能缺損。這可能與集束化護(hù)理會(huì)對(duì)患者實(shí)施日常生活功能訓(xùn)練及休閑娛樂(lè)康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施日常生活功能訓(xùn)練可提高患者肢體靈活性及改善吞咽功能，而休閑娛樂(lè)康復(fù)可改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)預(yù)后。陳巧玲等［4］認(rèn)為集束化護(hù)理能有效改善腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生存質(zhì)量。王琳等［14］認(rèn)為集束化護(hù)理能有效改善患者心理狀況，從而提高其生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組護(hù)理后心理維度得分、生理維度得分、社會(huì)適應(yīng)性維度得分以及生存質(zhì)量總分均顯著提高，提示集束化護(hù)理能有效提高腦卒中吞咽功能障礙患者生存質(zhì)量。

表4 兩組患者護(hù)理前后吞咽功能比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of swallowing function between the two groups before and after nursing

表5 兩組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 (±s，分)Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing

表5 兩組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 (±s，分)Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing

注:與護(hù)理前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 心理維度得分護(hù)理前 護(hù)理后生理維度得分護(hù)理前 護(hù)理后社會(huì)適應(yīng)性維度得分護(hù)理前 護(hù)理后生存質(zhì)量總分護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 42 75.8±7.2 80.2±8.2 78.2±8.4 79.8±9.2 80.2±8.1 81.3±7.9 77.9±7.6 80.6±7.6觀察組 42 78.2±5.9 98.1±6.9* 79.2±6.7 96.3±8.5* 78.6±7.8 95.7±8.3* 78.6±8.2 96.3±6.7*t 值1.012 4.562 1.025 4.185 1.205 3.986 1.245 4.052 P值 0.245 0.002 0.223 0.004 0.219 0.007 0.218 0.005

綜上所述，集束化護(hù)理能有效改善腦卒中吞咽功能障礙患者心理狀況，促進(jìn)其康復(fù)，提高生存質(zhì)量。由于本研究樣本量較少，研究結(jié)果還不夠精確，因此在今后還需加大樣本量進(jìn)行研究。此外，本研究對(duì)患者缺乏長(zhǎng)時(shí)間隨訪，對(duì)于集束化對(duì)腦卒中患者產(chǎn)生的遠(yuǎn)期影響還有待日后延長(zhǎng)研究時(shí)間，以提高研究科學(xué)性及準(zhǔn)確性。

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