羅剛等

[摘要] 目的 探討神經(jīng)血管重塑裝置（solitaire AB）支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床效果。 方法 選取我院2013年8月～2014年8月收治入院的采用支架聯(lián)合彈簧圈栓塞技術(shù)治療的顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者30例，圍術(shù)期給予抗凝及抗血小板治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腦血管造影評(píng)價(jià)栓塞效果。 結(jié)果 30例（30枚）顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者行Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞治療，其中26例完全致密填塞，3例填塞90%以上，1例大部分填塞（85%～90%）。并隨訪2～12個(gè)月，應(yīng)用改良Rankin評(píng)分（mRS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分25例，1分4例，2分1例。其中1例因蛛網(wǎng)膜下腔出血誘發(fā)嚴(yán)重腦血管痙攣，彌漫性腦腫脹，搶救無效死亡。其余患者無栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂病例，無手術(shù)相關(guān)的支架移位、出血等并發(fā)癥。寬頸動(dòng)脈瘤患者支架輔助栓塞手術(shù)取得滿意效果，所有患者均進(jìn)行腦血管造影隨訪，無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。 結(jié)論 Solitaire AB支架聯(lián)合彈簧圈栓塞技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤安全、有效。

[關(guān)鍵詞] 寬頸動(dòng)脈瘤；Solitaire AB支架；彈簧圈栓塞

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）13-0032-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of solitaire AB stent assisted with coil embolization therapy in the treatment of wide-necked intracranial aneurysms. Methods A total of 30 patients with wide-necked intracranial aneurysms who were admitted in our hospital and given the treatment of stent combined with coil embolization technique from August 2013 to August 2014 were selected. The patients were given the treatment of anti-coagulation and anti-platelet during perioperative period. Cerebral angiography was re-examined 3 months after the surgery and embolization effect was evaluated. Results 30 patients（30 pieces） with wide-necked intracranial aneurysms were treated with solitaire AB stent assisted with coil embolization therapy in this study， among whom 26 patients were fully and closely embolised， 3 patients were embolised over 90%， and 1 patient was embolised mostly （85%-90%）. Follow-up was carried out for patients 2-12 months. Modified Rankin scores （mRS） was applied for evaluation. 25 patients were scored 0， 4 were scored 1 and 1 was scored 2. One of the patients died after rescue due to severe cerebral angiospasm induced by subarachnoid hemorrhage followed by diffuse brain swelling. No rupture of aneurysms was seen in other patients during the embolization surgery， and no surgery-associated complications such as stent displacement and bleeding. Satisfactory effect was achieved for patients with wide-necked intracranial aneurysms receiving stent assisted with embolization surgery. All patients were followed-up by cerebral angiography， and no relapse of arterial aneurysm was detected. Conclusion Solitaire AB stent assisted with coil embolization technique in the treatment of wide-necked intracranial aneurysms is safe and effective.

[Key words] Wide-necked intracranial aneurysms； Solitaire AB stent； Coil embolization therapy

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要是由于動(dòng)脈壁局部病變出現(xiàn)薄弱或結(jié)構(gòu)出現(xiàn)破壞，從而形成永久性、局限性的擴(kuò)張。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種病死率很高的疾病，治療十分棘手，特別是一些寬頸、梭形、夾層性復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療更加困難[1，2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療中，彈簧圈栓塞是目前公認(rèn)的一種安全有效、微創(chuàng)的治療方法，而對(duì)于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤，彈簧圈栓塞治療十分困難。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，彈簧圈技術(shù)難以達(dá)到致密栓塞[3]，且彈簧圈易疝入載瘤動(dòng)脈形成阻塞，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。而梭形動(dòng)脈瘤更易發(fā)生上述并發(fā)癥。近年，采用支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)已成為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤介入治療的重要方法，我院自2013年8月～2014年8月采用Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞治療30例寬頸動(dòng)脈瘤，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年8月～2014年8月收治入院的采用Solitaire AB支架聯(lián)合彈簧圈栓塞技術(shù)治療的顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者30例，其中男18例，女12 例，年齡50～75 歲，平均（62.5±10.1）歲，所有患者診斷均參照“全國(guó)第4 次腦血管病會(huì)議”制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀：劇烈頭痛12例，神志清醒20例，意識(shí)障礙10例。10 例患者均有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。破裂動(dòng)脈瘤患者Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)（無癥狀或輕微頭痛）12例，Ⅱ級(jí)（中-重度頭痛，腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹）8 例，Ⅲ級(jí)（嗜睡，意識(shí)混濁）7 例，Ⅳ級(jí)（昏迷，中或重度偏癱）3 例。30例患者中寬頸動(dòng)脈瘤12例（瘤頸>4 mm或瘤體/頸≤1.5），位于后交通動(dòng)脈5例，頸內(nèi)動(dòng)脈眼段1例，海綿竇段2例，大腦中動(dòng)脈M段4例，前交通動(dòng)脈2例，基底動(dòng)脈2例，椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤2例。動(dòng)脈瘤最小4 mm×3 mm×3 mm，最大12 mm×10 mm×8 mm。1<瘤體/頸≤1.5 19例，瘤體/頸≤1 11例。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉后，采用Solitaire AB支架，將6 F 導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈近巖骨段，行三維旋轉(zhuǎn)DSA造影，根據(jù)工作站顯示，選擇最佳工作角度。在路途下，將支架系統(tǒng)的輸送導(dǎo)管Rebar18/27 微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置于載瘤動(dòng)脈動(dòng)脈瘤頸。將輸送彈簧圈的微導(dǎo)管塑形后在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下插入動(dòng)脈瘤瘤囊，選擇合適的彈簧圈行動(dòng)脈瘤填塞。當(dāng)部分彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈時(shí)，選取適當(dāng)直徑、長(zhǎng)度的Solitaire AB支架，送入支架輸送導(dǎo)管，適當(dāng)調(diào)整支架位置，然后固定輸送導(dǎo)絲，緩慢回撤輸送導(dǎo)管部分釋放支架，覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸。進(jìn)一步填塞動(dòng)脈瘤囊，待動(dòng)脈瘤栓塞致密后，再完全釋放支架，即支架半釋放技術(shù)，后電解脫支架。術(shù)后即刻進(jìn)行血管造影，以確定動(dòng)脈瘤的栓塞程度和載瘤動(dòng)脈通暢情況，動(dòng)脈瘤栓塞程度按改良的Raymond 分級(jí)評(píng)判。術(shù)中常規(guī)肝素化。需用支架者在麻醉前1.5～2 h給予負(fù)荷劑量頓服或納肛氯吡格雷225 mg、阿司匹林300 mg，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。術(shù)后每日口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg 6 周，后單用阿司匹林100 mg終身服用。術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪，并行DSA 觀察支架通暢情況、動(dòng)脈瘤栓塞后的形態(tài)及有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本研究對(duì)30例（30枚）顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者行Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞治療（圖a～f）。26例完全致密填塞，3例填塞90%以上，1例大部分填塞（85%～90%）。并隨訪2～12個(gè)月，應(yīng)用改良Rankin評(píng)分（mRS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分25例，1分4例，2分1例。其中1例因蛛網(wǎng)膜下腔出血誘發(fā)嚴(yán)重腦血管痙攣，彌漫性腦腫脹，搶救無效死亡。其余患者無栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂病例，無手術(shù)相關(guān)的支架移位、出血等并發(fā)癥。寬頸動(dòng)脈瘤患者支架輔助栓塞手術(shù)取得滿意效果，所有患者均進(jìn)行腦血管造影隨訪，無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種常見的病死率極高的顱內(nèi)血管性疾病，有顱內(nèi)定時(shí)炸彈之稱，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)致命性的顱內(nèi)大出血，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理。動(dòng)脈瘤手術(shù)方法一般有兩種：開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入。開顱手術(shù)有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、死亡率和致殘率高等缺點(diǎn)。血管內(nèi)介入治療方法從1991年開始到目前有18年歷史，早期單純用GDC栓塞，其適應(yīng)證較窄，隨著介入材料的發(fā)展其適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，2000年開始應(yīng)用支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)進(jìn)行寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞術(shù)，支架技術(shù)的目的是防止GDC從動(dòng)脈瘤內(nèi)脫出致使載瘤動(dòng)脈閉塞，同時(shí)可改變血液動(dòng)力學(xué)，加速瘤內(nèi)血栓形成，促使動(dòng)脈瘤完全閉塞。支架的問世及應(yīng)用，在治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤方面取得滿意的效果。位于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段的寬頸動(dòng)脈瘤，手術(shù)夾閉極為困難，單純使用彈簧圈栓塞容易突入載瘤動(dòng)脈，甚至無法實(shí)行栓塞治療。血管支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤，為寬頸動(dòng)脈瘤的治療提供了更多選擇。Solitaire AB支架能夠完全釋放也可完全回收，不會(huì)出現(xiàn)支架移位[4]?？砂阎Ъ墚?dāng)作球囊輔助彈簧圈栓塞，起“暫時(shí)性支架作用”，避免術(shù)后服用抗血小板藥物。另外，在支架內(nèi)有血栓形成時(shí)可進(jìn)行回收取栓，還可抓取逃逸的彈簧圈。國(guó)外已有多篇應(yīng)用報(bào)道證明了Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的有效性和安全性[5，6]。本研究中病例采用開顱手術(shù)治療難度很大，致死和致殘的風(fēng)險(xiǎn)較高，常規(guī)的彈簧圈栓塞也難以實(shí)施，醫(yī)生決定采用顱內(nèi)專用Solitaire AB支架聯(lián)合彈簧圈對(duì)患者進(jìn)行栓塞治療。手術(shù)中，醫(yī)生通過從腿部股動(dòng)脈植入一根極細(xì)的導(dǎo)管，再將顱內(nèi)專用支架經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)準(zhǔn)確地輸送到載瘤動(dòng)脈，使動(dòng)脈瘤與正常血管隔離，再將彈簧圈通過支架上的微小網(wǎng)眼進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔進(jìn)行填塞，避免了顱內(nèi)出血，達(dá)到了治愈的目的，提示Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤安全有效。支架的放置可能會(huì)使此處的穿動(dòng)脈阻塞[7-10]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[11]報(bào)道3例栓塞患者中，2例首次治療未完全密實(shí)栓塞者隨訪時(shí)復(fù)發(fā)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，支架覆蓋載瘤動(dòng)脈側(cè)支血管面積<50%時(shí)，仍能保持側(cè)支血管通暢[12，13]。血管內(nèi)支架配合彈簧圈的應(yīng)用，為動(dòng)脈瘤的治療提供了一個(gè)可行的治療方法。隨著支架及其傳遞技術(shù)的不斷發(fā)展，為這項(xiàng)治療技術(shù)展現(xiàn)出了美好的前景。

綜上所述，Solitaire AB支架作為一種新的介入材料，輔助彈簧圈栓塞能夠幫助神經(jīng)介入醫(yī)師對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤進(jìn)行良好地治療，當(dāng)然因其問世時(shí)間較短，應(yīng)用例數(shù)較少，其長(zhǎng)期效果還需要進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2015-01-14）