孫樂(lè)瑾

·論著·

重癥監(jiān)護(hù)室急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響因素研究

孫樂(lè)瑾

目的 探討重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者預(yù)后的影響因素。方法 選取2012年8月—2014年7月海南省人民醫(yī)院ICU收治的ARDS患者69例， 采用自制表格收集患者臨床資料，包括一般資料(性別、年齡)、既往史、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、發(fā)病至接受治療時(shí)間、合并多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征(MODS)情況、肌酐、pH值、氧合指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間及預(yù)后情況，并對(duì)影響患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 69例患者病死率為59.4%，ICU住院時(shí)間為(14.02±4.92)d。根據(jù)患者預(yù)后情況分為死亡組(n=41)和存活組(n=28)。兩組患者性別、肌酐水平及pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、既往史陽(yáng)性率、APACHEⅡ評(píng)分、發(fā)病至接受治療時(shí)間、MODS發(fā)生率、氧合指數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡較大〔OR=1.928，95%CI(1.019，3.104)〕、有既往史〔OR=2.831，95%CI(1.943，5.021)〕、APACHEⅡ評(píng)分較高〔OR=1.103，95%CI(1.022，1.769)〕、合并MODS〔OR=3.002，95%CI(2.104，4.382)〕及機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)〔OR=1.842，95%CI(1.635，5.291)〕是ICU ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 ICU中年齡較大、有既往史、APACHEⅡ評(píng)分較高、合并MODS及機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)的ARDS患者預(yù)后多不良，臨床上應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者加強(qiáng)管理。

呼吸窘迫綜合征，成人；重癥監(jiān)護(hù)病房；預(yù)后；危險(xiǎn)因素

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種常見(jiàn)的急性呼吸系統(tǒng)急癥[1]，其致病因素多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。ARDS會(huì)造成肺功能紊亂及肺組織損傷，引起肺積水而導(dǎo)致呼吸受阻、血氧供應(yīng)降低，致使患者出現(xiàn)低氧血癥或心臟衰竭[2]，因此病死率非常高。雖然現(xiàn)在醫(yī)療科學(xué)技術(shù)在不斷進(jìn)步及創(chuàng)新，但治愈ARDS的方法少見(jiàn)，且ARDS病死率居高不下。臨床研究表明，ARDS的發(fā)病原因很多，如嚴(yán)重的創(chuàng)傷和感染、敗血癥、膿毒癥及肺炎等[3]，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者易發(fā)生ARDS，且ARDS患者預(yù)后差[4]。本研究選取2012年8月—2014年7月海南省人民醫(yī)院ICU收治的69例ARDS患者作為研究對(duì)象，旨在探討影響其預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月—2014年7月海南省人民醫(yī)院ICU收治的ARDS患者69例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>12歲，ICU持續(xù)治療時(shí)間超過(guò)24 h。排除臨床資料不完整患者。其中男42例，女27例；年齡15～62歲，平均年齡(45.3±9.6)歲；原發(fā)疾?。悍蝺?nèi)疾病32例(占46.4%)，膿毒癥14例(占20.3%)，失血性休克18例(占26.1%)，燒傷5例(占7.2%)。

1.2 治療方法 使用PB840呼吸機(jī)(購(gòu)于上海德?tīng)柛襻t(yī)療器械有限公司)輔助呼吸；血必凈注射液50 ml/次靜脈注射進(jìn)行抗炎治療，2次/d；視患者病情加用烏司他丁，5～10 ml/次，1～3次/d；并進(jìn)行全面細(xì)致的護(hù)理。

1.3 檢測(cè)方法 抽取患者靜脈血4～5 ml，加入無(wú)抗凝劑試管，靜置30 min，3 400 r/min離心5 min，取上清液滴入試管。采用GEM3000血?dú)夥治鰞x(購(gòu)自美國(guó)威士達(dá)公司)測(cè)定血清樣本中動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)及吸入氧濃度(FiO2)，并計(jì)算氧合指數(shù)；使用日本奧林巴斯AU640全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定肌酐水平；使用NycoCard ReaderⅡ型多功能全定量金標(biāo)檢測(cè)儀(購(gòu)自挪威耐科明公司)以金標(biāo)全快速定量法測(cè)定[6]降鈣素原水平，降鈣素原檢測(cè)試劑盒購(gòu)自南京基蛋生物科技股份有限公司。

1.4 資料收集 采用自制表格收集患者臨床資料，包括一般資料(性別、年齡)、既往史、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、氧合指數(shù)、發(fā)病至接受治療時(shí)間、合并多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征(MODS)情況、肌酐、pH值、機(jī)械通氣時(shí)間及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后及臨床資料 69例患者死亡41例，病死率為59.4%，ICU住院時(shí)間為(14.02±4.92)d。根據(jù)患者預(yù)后情況分為死亡組(n=41)和存活組(n=28)。兩組患者性別、肌酐水平及pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、既往史陽(yáng)性率、APACHEⅡ評(píng)分、發(fā)病至接受治療時(shí)間、MODS發(fā)生率、氧合指數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將年齡、既往史(無(wú)=0，有=1)、APACHEⅡ評(píng)分(<20分=0，≥20分=1)、合并MODS(無(wú)=0，有=1)、發(fā)病至接受治療時(shí)間、氧合指數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間作為自變量，將預(yù)后(存活=0，死亡=1)作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡較大、有既往史、APACHEⅡ評(píng)分較高、合并MODS及機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)是ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：a為χ2值；APACHEⅡ=急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，MODS=多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 ICU ARDS患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis of patients with ARDS in ICU

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡0.6830.2315.3920.0231.928(1.019,3.104)既往史0.8320.2019.0370.0012.831(1.943,5.021)APACHEⅡ評(píng)分0.2030.3256.0280.0181.103(1.022,1.769)合并MODS1.1210.10410.0380.0003.002(2.104,4.382)機(jī)械通氣時(shí)間0.7820.2147.0280.0091.842(1.635,5.291)

3 討論

近10年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，ICU患者ARDS發(fā)生率為5%～15%。有臨床研究顯示，ICU患者ARDS發(fā)病率、預(yù)后及病死率與年齡有關(guān)[7]，其中51～60歲患者發(fā)病率為10.4%，病死率為65.8%；41～59歲患者發(fā)病率為8.2%，病死率為40.5%；31～40歲患者發(fā)病率為5.6%，病死率為10.0%。本研究結(jié)果顯示，ICU ARDS患者病死率為59.4%，死亡組患者年齡大于存活組，且年齡較大是ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示ICU ARDS患者年齡越大，病死率越高，可能原因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)生理功能自然衰退，尤其是肺組織彈性變?nèi)酰斐珊粑翱人阅芰档?，同時(shí)免疫系統(tǒng)對(duì)病菌抵抗能力下降，且高齡患者常并發(fā)呼吸系統(tǒng)及心腦血管疾病，導(dǎo)致病死率更高。因此，建議對(duì)ICU中高齡尤其是出現(xiàn)多種并發(fā)癥的患者給予密切監(jiān)護(hù)，觀察病情變化，并及時(shí)預(yù)防及干預(yù)，以降低其病死率。

李文元等[8]研究指出，誘發(fā)或加重ARDS的因素多種多樣，包括嚴(yán)重呼吸道肺部疾病、多種臟器創(chuàng)傷、術(shù)后切口感染、血液感染及重度腺體炎癥等疾病。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者既往史陽(yáng)性率高于存活組，可能因?yàn)閲?yán)重血液及呼吸系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷性感染和嚴(yán)重?fù)p傷等基礎(chǔ)疾病均會(huì)降低人體免疫功能、減弱疾病抵抗能力，易誘發(fā)ARDS加重，提高病死率。臨床研究顯示，對(duì)ARDS患者采用血必凈[9]和烏司他丁[10]進(jìn)行抗炎治療后仍有59.4%的患者死亡，提示抗炎治療可在一定程度上緩解ARDS病情，但效果有限。

本研究結(jié)果顯示，合并MODS和機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)是ICU ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡茉?yàn)殡S著患者病情發(fā)展，其內(nèi)部器官會(huì)一個(gè)接一個(gè)出現(xiàn)功能障礙，且程度不斷加深，因此病死率逐漸提高。肺組織首當(dāng)其沖受到影響，肺損傷導(dǎo)致咳嗽反射減弱、痰液清理能力下降，易引起呼吸道堵塞或感染。由于ICU昏迷患者無(wú)法通過(guò)正常進(jìn)食獲得營(yíng)養(yǎng)，因此需進(jìn)行機(jī)械通氣[11]。理論上，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，存活率越高，但本研究死亡組患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯長(zhǎng)于存活組，分析原因可能如下[12]：(1)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，通氣時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤；(2)治療手法單一，對(duì)藥物和通氣依賴(lài)性過(guò)高；(3)通氣不及時(shí)，待病情惡化方選擇通氣，貽誤最佳時(shí)機(jī)。因此，建議對(duì)ICU內(nèi)ARDS患者依據(jù)現(xiàn)實(shí)條件盡早進(jìn)行機(jī)械通氣，以有效預(yù)防嚴(yán)重缺氧。

綜上所述，ICU中年齡較大、有既往史、APACHEⅡ評(píng)分較高、合并MODS及機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)的ARDS患者預(yù)后多不良，臨床上應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者加強(qiáng)管理，以降低患者病死率。

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(本文編輯：謝武英)

Influencing Factors of Prognosis of Patients with ARDS in ICU

SUNLe-jin.

ICUofHainanProvincialPeople′sHospital，Haikou570311，China

Objective To investigate the influencing factors of prognosis of patients with ARDS in ICU.Methods From August 2012 to July 2014，a total of patients with ARDS were selected in ICU of Hainan Provincial People′s Hospital，self-made table was used to collect the clinical data，including gender，age，past medical history，APACHEⅡ score， attack to treatment time，incidence of MODS，Cr，pH，oxygenation index，mechanical ventilation time and prognosis，and multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors.Results The fatality rate of the 69 patients was 59.42%，the ICU stays was(14.02±4.92)days.All of the patients were divided into death group(n=41)and survival group(n=28).No statistically significant differences of gender，Cr or pH was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of age，positive rate of past medical history，APACHEⅡ score，attack to treatment time，incidence of MODS，oxygenation index and mechanical ventilation time between the two groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that，advanced age〔OR=1.928，95%CI(1.019，3.104)〕，positive past medical history〔OR=2.831，95%CI(1.943，5.021)〕，increased APACHEⅡ score〔OR=1.103，95%CI(1.022，1.769)〕，complicated with MODS〔OR=3.002，95%CI(2.104，4.382)〕and longer mechanical ventilation time〔OR=1.842，95%CI(1.635，5.291)〕were risk factors of poor prognosis of patients with ARDS in ICU.Conclusion The prognosis of ARDS patients with advanced age，positive past medical history，increased APACHEⅡ score，complication of MODS and longer mechanical ventilation time are mostly poor，which should be pay more attentions to and strengthen the management.

Respiratory distress syndrome，adult；Intensive care units；Prognosis；Risk factors

570311海南省海口市，海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

孫樂(lè)瑾.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(8)：31-33.[www.syxnf.net]

R 563.8

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.010

2015-05-13；

2015-08-10)

Sun LJ.Influencing factors of prognosis of patients with ARDS in ICU[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：31-33.