陳險(xiǎn)峰，劉耀婷，殷杏，胡海清，姜余琴，周庭銀

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海200003)

3 340例ICU患者的病原菌分布及耐藥性分析

陳險(xiǎn)峰，劉耀婷，殷杏，胡海清，姜余琴，周庭銀

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海200003)

目的 回顧性分析3 340例ICU患者的病原菌菌群分布及其耐藥性，為臨床治療提供依據(jù)。方法 選擇3 340例ICU患者，采集痰液、血液、尿液、腦脊液、引流液、穿刺液標(biāo)本對(duì)感染菌的分布及耐藥情況進(jìn)行分析。結(jié)果 共送檢標(biāo)本14 391份，分離病原菌5 893株，陽性率為40.94%。剔除同一患者的同種菌株后病原菌共2 689株，其中革蘭陰性桿菌2 017株，革蘭陽性球菌558株，真菌114株。革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌分別占27.96%、16.64%、15.40%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)檢測(cè)藥物的耐藥率均在50%以上。革蘭陽性球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌分別占28.85%、24.73%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)67株,耐萬古霉素腸球菌(VRE) 5株。結(jié)論 ICU病原菌以非發(fā)酵桿菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的耐藥問題明顯，多種細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物均表現(xiàn)出多重耐藥和高度耐藥。

重癥監(jiān)護(hù)病房；病原菌；耐藥性

研究表明，我國(guó)醫(yī)院耐藥問題是一個(gè)嚴(yán)重的問題[1，2]。為進(jìn)一步了解我院ICU患者感染病原菌的種類及其耐藥性，現(xiàn)對(duì)我院ICU病原菌菌群和藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床治療和醫(yī)院感染控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年1月～2012年12月ICU住院患者3 340例，男2 369例、女971例，年齡14～86歲。其中多發(fā)傷1 065例，糖尿病357例，呼吸衰竭564例，頸椎、腰椎術(shù)后255例，急性胰腺炎171例，移植術(shù)后122例，癌癥術(shù)后117例，其他(如支氣管肺炎、發(fā)熱待查、腎炎等)689例。

1.2 方法 采集患者的痰液、血液、尿液、腦脊液、引流液、穿刺液等。痰液標(biāo)本在留樣前必須刷牙或漱口3次以上，從深部咳出痰液；血液標(biāo)本以雙側(cè)單采(1瓶需氧、1瓶厭氧)為主，少部分按醫(yī)生需要采用雙側(cè)雙采(2瓶需氧、2瓶厭氧)；尿液標(biāo)本必須尿道口消毒后，采集中段尿2 h內(nèi)送檢；腦脊液以無菌手續(xù)在患者第3和第4腰椎間隙或稍低處穿刺取得；引流液多為十二指腸液，醫(yī)師在插管后自然流出；穿刺液多為胸腹水、心包積液、關(guān)節(jié)液等，以1根套管腔針插入采集部位，然后以含無菌抗凝劑注射器抽取。標(biāo)本采用瓊脂平板培養(yǎng)，血液標(biāo)本采用上海復(fù)星佰珞生物技術(shù)有限公司BIOFOSUN全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行陽性結(jié)果篩選，陽性結(jié)果用法國(guó)生物梅里埃VITEK-2 compact微生物分析儀進(jìn)行菌種鑒定，大多數(shù)病原菌的藥物敏感試驗(yàn)采用K-B法檢測(cè)，所用抗生素紙片均為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品，少數(shù)病原菌的藥物敏感試驗(yàn)采用VITEK 2 compact系統(tǒng)的AST-GN13和AST-GP67專用藥敏卡測(cè)定。標(biāo)準(zhǔn)菌株為：金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC35218，金黃色葡萄球菌ATCC9213，糞腸球菌ATCC29212做室內(nèi)質(zhì)控，藥敏標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)相關(guān)文件判斷。臨床分離的病原菌耐藥性分析采用患者首次分離菌株。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況 共送檢標(biāo)本14 391份，其中痰標(biāo)本4 451份，占30.9%；血標(biāo)本3 903份，占27.1%；尿標(biāo)本2 779份，占19.3%；其他(腦脊液、引流液、穿刺液)3 258份，占22.6%。共分離病原菌5 893株，陽性率為40.95%。剔除同一患者同種菌株后共分離病原菌2 689株。分離的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，共2 017株，占總分離病原菌的75.00%；革蘭陽性球菌558株，占總分離病原菌的20.75%；真菌114株，占總分離病原菌的4.25%。見表1。

2.2 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌對(duì)哌拉西林的耐藥率為82.8%～94.5%，但對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌分別為12.2%和46%；對(duì)常用的二代頭孢菌素耐藥率為80%～90%，而大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率分別為39.2%和56.7%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率較低，為2.2%和2.9%。陰溝桿菌和粘質(zhì)沙雷菌對(duì)頭孢唑啉和頭孢克洛的耐藥率較高，為96.0%和98.0%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為29.3%和38.7%；而陰溝桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率相對(duì)較低，分別為9.0%和12.7%，粘質(zhì)沙雷菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為44.6%和45.3%。

表1 2008～2012年我院ICU病原菌分布趨勢(shì)(株)

2.2.2 非發(fā)酵菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率較為嚴(yán)重，均大于50%；銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、亞胺培南的耐藥率分別為21.7%、35.6%、46.7%、45.3%；嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍德菌對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率分別為19.3%和17.4%，對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率分別為47.1%和45.2%。

2.3 革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺均為敏感，MRSA占金黃色葡萄球菌48.9%；屎腸球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率分別為4.0%、2.3%、1.5%。

3 討論

ICU患者以多發(fā)傷、重度顱腦損傷、感染性疾病發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重居多。由于病情重且抵抗力差、使用的抗生素種類多，醫(yī)院感染發(fā)生率高于非ICU病房。本研究對(duì)2008～2012年我院3 340例ICU患者分離出的2 689株病原菌進(jìn)行感染情況及耐藥情況分析，結(jié)果顯示革蘭陰性桿菌占分離細(xì)菌的75%，其中數(shù)量最多的是鮑曼不動(dòng)桿菌，其次為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌；革蘭陽性球菌中，數(shù)量最多的是凝固酶陰性葡萄球菌和屎腸球菌。與近年國(guó)內(nèi)報(bào)道[1，3]一致。從患者的標(biāo)本種類來看，痰標(biāo)本仍然是主要病原菌的來源，表明呼吸道感染是ICU患者感染的主要途徑。

耐藥病原菌問題已成為世界性的問題，合理使用抗生素、避免抗生素濫用是臨床的一個(gè)重要課題。本研究針對(duì)ICU病原菌進(jìn)行耐藥性檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素耐藥性嚴(yán)重，均在50%以上。肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌對(duì)哌拉西林的耐藥率在82.8%～94.5%，對(duì)常用的二代頭孢菌素耐藥率在80%～90%，MRSA在金黃色葡萄球菌中的檢出率也達(dá)到48.9%。這些數(shù)據(jù)充分顯示了耐藥情況的嚴(yán)重性，同時(shí)也為臨床合理用藥提供了依據(jù)。

鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床感染最常見的病原菌，能夠產(chǎn)生多重耐藥菌株[6]，其耐藥機(jī)制多樣，包括外排泵主動(dòng)外排、產(chǎn)生抗菌活性酶如β-內(nèi)酰胺酶、從質(zhì)粒結(jié)合方式獲得耐藥性等[4，7,8]。本研究中，鮑曼不動(dòng)桿菌是檢出率最高、耐藥性非常嚴(yán)重的病原菌，表現(xiàn)出嚴(yán)重的多重耐藥和高度耐藥，對(duì)常規(guī)抗生素的耐藥性在70%～85%，對(duì)哌拉西林達(dá)到89%，相對(duì)而言，對(duì)米諾環(huán)素的耐藥性較低，為53%，與以往報(bào)道結(jié)果一致[7]。因此對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的治療應(yīng)慎用哌拉西林。對(duì)肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌的耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，兩種菌對(duì)哌拉西林和二代頭孢的耐藥性非常高，對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率較低，與以往報(bào)道結(jié)果一致。說明目前碳青霉烯類、頭孢三代等抗生素對(duì)治療醫(yī)院獲得性肺炎克雷伯桿菌感染仍有效[9]。近年來，由于青霉素、四環(huán)素類、氨基糖苷類藥物的大量應(yīng)用，MRSA的檢出率和耐藥性越來越高[10，11]，本研究中，MRSA對(duì)慶大霉素、紅霉素、頭孢唑啉等藥物的耐藥率都在50%以上。MRSA的檢出比例偏高，是臨床上較難控制的病原菌之一。本研究顯示，該病原菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺均敏感，可采用針對(duì)性用藥。

綜上所述，我院ICU病原菌以非發(fā)酵桿菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的耐藥問題明顯，多種細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物均表現(xiàn)出多重耐藥和高度耐藥。目前，耐藥性病原菌問題日益突出，我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床病原微生物及其耐藥性的監(jiān)測(cè)，依據(jù)藥敏結(jié)果合理化選用抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，同時(shí)加強(qiáng)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)，減少院內(nèi)感染，為臨床合理用藥、避免抗生素濫用提供指導(dǎo)。

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