王連主，劉慧，蘇帆

(1山東大學(xué)，濟(jì)南250012；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

超聲引導(dǎo)在連續(xù)股神經(jīng)阻滯行膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

王連主1，劉慧2，蘇帆2

(1山東大學(xué)，濟(jì)南250012；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

目的 探討超聲引導(dǎo)在連續(xù)股神經(jīng)阻滯行膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價值。方法 將135例腰硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者隨機(jī)分為A組75例和B組60例，分別采用超聲引導(dǎo)加神經(jīng)刺激器、單純采用神經(jīng)刺激器行連續(xù)股神經(jīng)阻滯。記錄兩組從穿刺針接觸皮膚開始到導(dǎo)管置入結(jié)束拔出穿刺針的操作時間，術(shù)后12、24、48 h的VAS評分及各時段的PCA泵按壓次數(shù)，出現(xiàn)刺破血管、頭暈耳鳴等并發(fā)癥例數(shù)。結(jié)果 兩組行連續(xù)股神經(jīng)阻滯的操作時間和術(shù)后24、48 h的VAS評分均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，A組操作時間短于B組且術(shù)后疼痛評分低于B組。僅B組有5例出現(xiàn)穿刺針刺入血管，兩組均無其他不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯行膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛，在使用神經(jīng)刺激器的基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，可以使整個麻醉更快速、更有效、更安全。

超聲；連續(xù)神經(jīng)阻滯；股神經(jīng)；膝關(guān)節(jié)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

連續(xù)股神經(jīng)阻滯行術(shù)后鎮(zhèn)痛避免了持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的交感神經(jīng)阻滯、尿潴留及術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物引起的硬膜外血腫，也無持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛的惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，能更好地控制術(shù)后運(yùn)動性疼痛，因此廣泛用于下肢膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛[1～3]。但在盲探下或單純借助神經(jīng)刺激器進(jìn)行連續(xù)股神經(jīng)穿刺置管操作時，無法確定導(dǎo)管位置，常導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛失敗。本研究將超聲引導(dǎo)置管用于連續(xù)股神經(jīng)阻滯行膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2010年1月～2011年1月在腰硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者135例，男58例、女77例，年齡(64.5±6.3)歲，體質(zhì)量45～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除有凝血障礙、局部皮膚感染、對試驗(yàn)藥物過敏、合并免疫系統(tǒng)疾病者。將患者隨機(jī)分為A組75例和B組60例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 A組采用超聲引導(dǎo)加神經(jīng)刺激器行連續(xù)股神經(jīng)阻滯，B組單純采用神經(jīng)刺激器?；颊咝g(shù)前給予咪唑安定0.05 mg/kg肌注。入手術(shù)室后開放外周靜脈，使用心電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓和血氧飽和度。A組仰臥，放置便攜式超聲儀(Sonosite Micromax，美國)高頻線性探頭，通過調(diào)整探頭角度和掃描深度獲得清晰的股三角區(qū)橫切面圖像，將股神經(jīng)和股動脈的體表投影做標(biāo)記，在腹股溝韌帶下1 cm畫一橫線并與前兩者體表投影標(biāo)線相交，交點(diǎn)分別標(biāo)記為a、b點(diǎn)。以a點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，與皮膚呈30°向頭側(cè)刺入可留置導(dǎo)管的絕緣穿刺針，采用平面外(out-of-plane)技術(shù)在超聲下調(diào)整針尖位置，當(dāng)刺激電流降至0.3 mA仍有髕骨的跳動時，取出針芯，在超聲的實(shí)時觀察下注入生理鹽水10 mL后置入導(dǎo)管，導(dǎo)管超過針尖至少6 cm。B組以腹股溝韌帶下1 cm、股動脈搏動旁1 cm為穿刺點(diǎn)，采用A組同樣的方法單純借助神經(jīng)刺激器確定針尖的位置后注入鹽水置入導(dǎo)管。然后兩組均以側(cè)臥、患肢在上的體位于L2～3間隙行硬腰聯(lián)合麻醉，局麻藥物為0.75%羅哌卡因1.5 mL，尾向置管，視手術(shù)需要追加同濃度羅哌卡因。待手術(shù)結(jié)束時，將兩組連續(xù)股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管的另一端接上自控鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛，泵內(nèi)藥物為0.2%羅哌卡因200 mL，速度為4 mL/h，負(fù)荷劑量為5 mL，接泵前先注入負(fù)荷量0.2%羅哌卡因5 mL。鎮(zhèn)痛不足時根據(jù)疼痛情況給予帕瑞昔布40 mg靜注或哌替啶50 mg肌注。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①連續(xù)股神經(jīng)阻滯操作中從穿刺針接觸皮膚開始到導(dǎo)管置入結(jié)束拔出穿刺針的時間。②術(shù)后12、24、48 h的VAS評分。③術(shù)后12、24、48 h的PCA泵按壓次數(shù)。④a、b兩點(diǎn)間的距離。⑤麻醉中出現(xiàn)刺破血管、頭暈耳鳴，術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、穿刺點(diǎn)紅腫、感染等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

A組行連續(xù)股神經(jīng)阻滯的操作時間為(2.7±0.6)min,B組為(4.3±1.5)min,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)后疼痛評分及PCA泵按壓次數(shù)少于B組(P<0.05)。見表1、2。a、b兩點(diǎn)間的距離為(1.5±0.6)cm。B組5例出現(xiàn)穿刺針刺破血管，2例術(shù)后穿刺點(diǎn)紅腫。兩組均無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 兩組術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分(分，

注：與B組比較，*P<0.05。

表2 兩組術(shù)后各時段PCA按壓次數(shù)±s)

注：與B組比較，*P<0.05。

3 討論

連續(xù)股神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)方法需要借助體表解剖標(biāo)志、動脈搏動、異感或采用神經(jīng)刺激器探查定位，均在盲探下操作，存在局麻藥入血、神經(jīng)損傷的風(fēng)險。超聲引導(dǎo)技術(shù)能夠通過超聲圖像直接觀察神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，觀察穿刺針及置入導(dǎo)管的位置，觀察局麻藥的注射及擴(kuò)散過程，從而提高穿刺及置管的準(zhǔn)確性，減少穿刺次數(shù)，縮短操作時間，同時避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，超聲組的操作時間短于單純使用神經(jīng)刺激器組。超聲圖像不僅可以清楚地觀察到股靜脈、股動脈和股神經(jīng)，而且可以對其進(jìn)行體表定位。傳統(tǒng)法股神經(jīng)的定位是在股動脈外側(cè)1 cm[4]，但本研究發(fā)現(xiàn)二者間距有較大變化。穿刺點(diǎn)的選擇會極大地影響穿刺方向，從而影響導(dǎo)管置入位置和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。另外，通過超聲可以實(shí)時觀察針尖及導(dǎo)管的位置并及時調(diào)整，如旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或改變進(jìn)針方向。

羅哌卡因具有感覺和運(yùn)動分離阻滯和心臟毒性低的特點(diǎn)，是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物。國外研究認(rèn)為，使用0.2%的羅哌卡因?qū)嵤┻B續(xù)股神經(jīng)阻滯的患者能夠積極配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，但也可能伴有股四頭肌肌力不足；0.1%的羅哌卡因雖然可顯著減輕運(yùn)動阻滯，但同時也降低了鎮(zhèn)痛效果，因此推薦濃度為0.15%～0.2%[5～7]。本研究采用羅哌卡因的濃度為0.2%。操作過程中應(yīng)注意：①股神經(jīng)深度因患者胖瘦不同有較大變化，深度為3～7 cm，超聲探頭頻率可選擇4～8 MHz，采用平面外技術(shù)進(jìn)針。②當(dāng)屏幕上顯示兩支動脈時，將探頭向近端滑動，直到兩支動脈匯合成一支時才可進(jìn)行股神經(jīng)置管。③注意股神經(jīng)與該部位的淋巴結(jié)相鑒別，其方法為由遠(yuǎn)向近端移動探頭，若高回聲區(qū)消失，則股神經(jīng)可能性小，反之則股神經(jīng)可能性大。④盡可能深地置入導(dǎo)管，因?yàn)樵较蛏涎鼌驳姆种г郊?，越有可能同時將股外側(cè)皮神經(jīng)甚至閉孔神經(jīng)阻滯，麻醉效果更佳。⑤如果在定位股神經(jīng)時僅出現(xiàn)縫匠肌顫搐而沒有髕骨跳動時，需將針尖按外移、內(nèi)移、上移的順序調(diào)整方向或重新定位。⑥以股直肌抽動和髕骨跳動作為定位股神經(jīng)的運(yùn)動反應(yīng)時，二者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果無明顯差異[8]。

總之，連續(xù)股神經(jīng)阻滯行膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛時，使用超聲引導(dǎo)技術(shù)會使整個麻醉更有效、更快速、更安全。

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蘇帆

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.034

R687.4

B

1002-266X(2015)01-0080-02

2014-11-01)