勞兟賢，胡建華

(1合浦縣人民醫(yī)院，廣西北海536000；2廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)

半腱肌肌腱分半等張編織重建膝內側副韌帶的療效觀察

勞兟賢1，胡建華2

(1合浦縣人民醫(yī)院，廣西北海536000；2廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)

目的 觀察半腱肌肌腱分半等張編織重建膝內側副韌帶的療效。方法 選取單純內側副韌帶斷裂患者46例，其中行健側下肢半腱肌肌腱等張編織重建16例(觀察組)，傳統(tǒng)內側副韌帶修復術30例(對照組)，分別采用張力下縫合或止點錨釘單純固定的手術方法，兩組術后均進行功能鍛煉。術后3、6、9個月比較兩組膝關節(jié)間隙、膝關節(jié)活動度及Lysholm評分。結果 隨訪9個月后觀察組膝關節(jié)間隙、膝關節(jié)活動度、Lysholm評分分別為(2.5±1.5)mm、(132±2.0)°、(95±2.7)分；對照組分別是(3.1±0.8)mm、(130±1.2)°、(92±1.0)分。與對照組相比，觀察組膝關節(jié)間隙縮小、膝關節(jié)活動度增加、Lysholm評分增高(P均<0.05)。結論 半腱肌肌腱分半等張編織重建膝關節(jié)內側副韌帶手術較傳統(tǒng)手術在縮小膝關節(jié)間隙促進關節(jié)穩(wěn)定、增加活動度和促進膝關節(jié)功能恢復方面有明顯優(yōu)勢。

內側副韌帶損傷；半腱肌；肌腱

內側副韌帶起自股骨收肌結節(jié)下方，止于脛骨內側髁內側，有前后兩部分纖維組織，前部纖維較直，在膝關節(jié)任何位置均處于緊張狀態(tài)；后部纖維向下、后方斜行，在屈膝時松弛。膝關節(jié)處于半屈狀態(tài)并受到旋轉的力量作用時，易發(fā)生脛側副韌帶及內側半月板損傷。本研究對單純內側副韌帶斷裂患者采用半腱肌肌腱分半等張編織重建膝內側副韌帶的手術方法進行治療?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2013年6月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的單純內側副韌帶斷裂患者46例，男27例、女19例，年齡20～45(33±3)歲。診斷標準：有明確的外傷史，外翻應力試驗(+)；韌帶附近腫脹，出血，青紫，明顯壓痛，磁共振顯示內側副韌帶斷裂?；颊呔鶠閱蝹葥p傷，無合并膝關節(jié)部位骨折或其他韌帶損傷。受傷原因為車禍傷18例，運動扭傷24例，墜落傷4例。將患者隨機分為兩組，其中觀察組16例，男8例、女8例，年齡20～41(32±2)歲，病程(12±2)周，病變位于左膝9例、右膝7例；對照組30例，男19例、女11例，年齡22～45(34±5)歲，病程(14±3)周，病變位于左膝16例、右膝14例。兩組性別、年齡、病程、患側具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 半腱肌肌腱獲取[3]及編織[4]取雙膝半腱肌肌腱，均分半編織以重建內側副韌帶前后束。找到半腱肌在鵝足的附著點后，保留止點剪斷半腱肌肌腱，自鵝足向大腿內側近端方向利用取腱器切取至與腱肌結合部，刮除半腱肌肌腱殘留肌肉組織和滑膜，截取每條肌腱長度12 cm，將肌腱對折形成兩股的肌腱束，測量肌腱束直徑。用2號不可吸收微喬線分別編織縫合肌腱的兩端各1 cm，濕紗布包裹備用。兩部分肌腱暫命名為a和b，在b上用刀戳1個小孔，用血管鉗將a一端從孔內拉出并縫合；再于稍遠側用刀片再戳1個孔，方向與前孔垂直，將a斷端從孔內拉出并縫合，將a埋入b內。最后在a近端戳1個孔，將b斷端穿入a內并縫合，將b埋入a內(如圖1)。編織后進行機械預牽張，增加韌帶生物力學。

圖1 肌腱編織方法

1.2.2 手術方法 觀察組術前關節(jié)鏡下排除交叉韌帶損傷，行半月板縫合或修整。切開顯露嚴重損傷的內側副韌帶取出。取半腱肌肌腱按1.2.1方法編織縫合，機械預牽張。內側副韌帶起止點預標記，在膝關節(jié)間隙下3 cm、脛骨內側用克氏針平行于脛骨平臺鉆入，從脛骨外側穿出皮膚，注意保護腓總神經等重要組織。更換直徑7 cm的空芯鉆，鉆取3 cm骨隧道，將一條肌腱一端拉入隧道，屈膝10°旋轉中立位拉緊后隧道內擰入擠壓螺釘固定；同理在膝關節(jié)間隙上3 cm處、股骨內髁內側鉆取股骨內髁骨隧道3 cm，將兩條半腱肌編織肌腱未固定端拉入股骨內髁骨隧道，螺釘固定；脛骨結節(jié)前方放置導向器，空芯鉆鉆取脛骨骨隧道(前后走向)，脛骨端將編織肌腱末端跨過膝關節(jié)間隙，從脛骨后方骨隧道前拉固定。術后檢查外翻應力試驗、C臂下外翻應力X片及Lachman試驗查看關節(jié)穩(wěn)定情況，沖洗傷口，逐層縫合。

對照組采用傳統(tǒng)內側副韌帶修復術，術中對內側支持結構進行解剖，判斷內側副韌帶斷裂的形式及關節(jié)囊有無破裂，體部斷裂者給予端端疊瓦樣縫合，上下止點斷裂者給予止點錨釘重建(2枚為宜)，伴關節(jié)囊撕裂者進行關節(jié)囊縫合。

1.2.3 術后康復 兩組術后均借助鉸鏈式外固定支具屈膝30°，3 d后鍛煉股四頭肌肌力，4周后開始屈伸訓練，部分負重，禁止膝關節(jié)外展，因疼痛影響鍛煉者可給予適量止痛藥物繼續(xù)功能訓練，屈伸膝關節(jié)不宜著急，緩慢增加角度和力量，3個月后可正常活動，半年后適當參加體育運動。

1.2.4 療效評定標準 兩組術后3、6、9個月行患肢膝關節(jié)側方應力位X線檢查，測量膝關節(jié)間隙、膝關節(jié)活動度。術后按照Lysholm膝關節(jié)功能評定標準[1]評分，包括8項內容，總分100分：跛行、支撐、交鎖、下蹲各5分；腫脹、爬樓梯各10分；膝關節(jié)不穩(wěn)定25分、疼痛各25分。評分90～100分，疼痛等癥狀消失，日?；顒踊謴驼閮?yōu)；80～89分，體育活動后有輕度不適癥狀為良；70～79分，日?；顒雍笥忻黠@不適癥狀為可；70分以下，膝關節(jié)活動仍有受限，步態(tài)不穩(wěn)，不能進行體育活動為差。

2 結果

觀察組術后3、6、9個月的膝關節(jié)間隙、膝關節(jié)活動度、Lysholm評分較傳統(tǒng)組優(yōu)(P均<0.05)。見表1。

3 討論

膝關節(jié)韌帶重建手術多采用自身健側下肢股薄肌和半腱肌肌腱肌腱進行移植重建。自身肌腱具備良好的韌度，不需要昂貴的材料費，操作簡便；而人工肌腱昂貴，且少數患者存在排斥心理和不良反應。股薄肌與半腱肌肌腱比較，股薄肌較粗，編織后直徑較大，所需要的股骨和脛骨隧道直徑較大，故選擇半腱肌為宜。由于內側副韌帶分前后纖維素束，因此應選取雙份半條半腱肌，半腱肌肌腱長度可達25 cm，編織后直徑6～8 mm，隧道直徑應以此為標準進行鉆孔建造。

表1 兩組術后不同時期膝關節(jié)間隙、膝關節(jié) 活動度、Lysholm評分比較

注：與對照組同期比較，P<0.05；與同組治療前比較；ΔP<0.05。

韌帶重建后的張力和韌性決定術后是否會發(fā)生再斷裂，本研究以此作為出發(fā)點，選取比內側副韌帶韌度更高的半腱肌編織肌腱作為重建材料，以取代傳統(tǒng)的直接斷端縫合和止點錨釘固定不做替代重建的做法。我們的前期預實驗取志愿捐獻遺體的半腱肌和內側副韌帶，比較單根半腱肌肌腱、半腱肌肌腱分半編織的肌腱和內側副韌帶三者的韌度，選取10 cm半腱肌肌腱、10 cm編織后半腱肌肌腱和內側副韌帶，在50～100 N拉力下拉伸20次肌腱預載后進行拉斷實驗，半腱肌載荷—位移[6]示半腱肌韌度稍低于內側副韌帶，但編織后肌腱較內側副韌帶難拉斷，表明半腱肌編織肌腱張力更佳。本研究觀察組采用半腱肌等張編織進行重建后，內側副韌帶未再發(fā)生斷裂，且膝關節(jié)間隙、膝關節(jié)活動度和Lysholm評分都較傳統(tǒng)組為優(yōu)。

傳統(tǒng)的內側副韌帶斷裂修補或單根半腱肌肌腱重建內側副韌帶存在不足，由于內側副韌帶是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的主要組織，其所受的力量和旋轉力較大，半腱肌的功能和肌肉的收縮運動相聯系。相對而言，內側副韌帶所需要承受的力量較高，所以韌度也高，在膝關節(jié)內側副韌帶重建中，有必要要求重建的組織韌度達到原有內側副韌帶韌度并可更高，單純的半腱肌和股薄肌未必能滿足以上條件。因此對內側副韌帶重建需要改變傳統(tǒng)張力下縫合修復的方法，選擇比內側副韌帶韌性更好的肌腱代替修復。Hamner等[7]證實，當肌腱移植后，隨著人體膝關節(jié)運動產生生理載荷，肌腱移植物承受周期性拉應力將會產生蠕變。若在編織縫合中，各股肌腱保持張力一致，植入體內后，肌腱移植物各股均勻受力，可降低肌腱的蠕變。且肌腱通過機械等張牽張后，肌腱移植物的平均斷裂負荷則可大于普通不進行編織的肌腱的承載力量。Hamner還證實，機械等張預牽張后肌腱移植物的強度及剛度分別為手動牽張后的1.62倍和1.89倍，進行等張編織后力量相對增強。本研究中，我們對半腱肌肌腱等張編織，對肌腱行預牽張，增加了肌腱的韌性剛度[8]，進一步提高了手術療效。

綜上所述，雙側半腱肌肌腱分半等張編織重建內側副韌帶具有良好的手術療效，重建的內側副韌帶對恢復膝關節(jié)功能、穩(wěn)定性和關節(jié)間隙均有良好的改善作用，且固定牢靠、韌度增加、節(jié)約材料費，術后療效滿意。

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胡建華

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.038

R686.5

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1002-266X(2015)01-0088-03

2014-08-05)